Glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) là một bệnh thần kinh thị giác mạn tính, tiến triển và không thể hồi phục1). Nó gây mất bờ đĩa thị và lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) dẫn đến khiếm khuyết thị trường1)3). Góc tiền phòng mở và có vẻ ngoài bình thường3). Thường là hai bên nhưng thường có sự không đối xứng3). Các yếu tố nguy cơ chính là tăng nhãn áp và lão hóa1). Suy giảm chức năng thị giác có thể được ngăn ngừa trong nhiều trường hợp bằng chẩn đoán và điều trị sớm1)3).
Trong Hướng dẫn điều trị glôcôm phiên bản thứ 5, glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa rộng) được định nghĩa là “một khái niệm bệnh bao gồm glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa hẹp) với nhãn áp thông thường cao hơn khoảng bình thường và glôcôm áp lực bình thường (NTG)“9). Trong thực hành lâm sàng, có sự phân biệt thực tế giữa nhóm áp lực cao (POAG nghĩa hẹp) và nhóm áp lực bình thường (NTG)9).
Theo nghiên cứu Tajimi, nếu áp lực nội nhãn bình thường ở người Nhật được định nghĩa là giá trị trung bình ± 2 độ lệch chuẩn, thì giới hạn trên bình thường là 19,9–20,0 mmHg, do đó việc phân biệt hai loại ở ngưỡng 20 mmHg trong thực hành lâm sàng hàng ngày là hợp lý9)11). Hướng dẫn của Hiệp hội Glaucoma Châu Âu (EGS) gọi hai loại này là POAG/HTG (glaucoma áp lực cao) và POAG/NTG1)2). Cả hai đều là một phổ bệnh liên tục và các nguyên tắc điều trị về cơ bản là giống nhau.
Tính đến năm 2020, số bệnh nhân POAG trên toàn thế giới ước tính khoảng 53 triệu người3). Tỷ lệ hiện mắc ở độ tuổi 40–80 là 3,0%, và ở châu Âu, 2,99% dân số trên 40 tuổi (12,3 triệu người) mắc glaucoma, với hơn một nửa (56,4%) được ước tính chưa được chẩn đoán2)3). Có sự khác biệt lớn về tỷ lệ hiện mắc giữa các chủng tộc và dân tộc; ở người Mỹ gốc Phi, tỷ lệ hiện mắc cao gấp khoảng ba lần so với người da trắng, là nguyên nhân chính gây mù lòa không thể phục hồi3). Tỷ lệ hiện mắc cao hơn được báo cáo ở các quần thể vùng Caribe gốc Phi3). Tỷ lệ hiện mắc ở người gốc Tây Ban Nha tương đương với người gốc Phi, và một số báo cáo cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở người Mỹ gốc Á cao hơn người da trắng3).
Nghiên cứu Tajimi báo cáo tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp ở người từ 40 tuổi trở lên là 5,0%, và hầu hết là loại góc mở11). Nghiên cứu Kumejima cho thấy sự khác biệt theo vùng, với tần suất tăng nhãn áp góc đóng cao hơn so với Nghiên cứu Tajimi12). Khoảng 90% POAG (theo nghĩa rộng) tương ứng với NTG, và khoảng 70% tổng số bệnh tăng nhãn áp là loại nhãn áp bình thường. Khảo sát Mắt Baltimore cho thấy tỷ lệ người mắc POAG ở nhãn áp 30 mmHg là khoảng 7% ở người da trắng và 25% ở người Mỹ gốc Phi, cho thấy hạn chế của việc sử dụng một giá trị ngưỡng nhãn áp cụ thể để sàng lọc3).
QSự khác biệt giữa bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát và bệnh tăng nhãn áp nhãn áp bình thường là gì?
A
Cả hai đều thuộc cùng một nhóm bệnh liên tục, đó là bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát (theo nghĩa rộng). Trong Hướng dẫn Lâm sàng về Bệnh tăng nhãn áp phiên bản thứ 5, nhãn áp 20 mmHg được sử dụng làm ngưỡng; nhóm vượt quá ngưỡng này được phân loại là POAG theo nghĩa hẹp, và nhóm luôn nằm trong phạm vi bình thường được phân loại là NTG. Hiệp hội Bệnh tăng nhãn áp Châu Âu sử dụng các ký hiệu POAG/HTG và POAG/NTG. Nhãn áp có biến động trong ngày và theo mùa, do đó cần đo lặp lại hoặc đo biến động trong ngày để phân biệt. Trong NTG, xuất huyết đĩa thị giác thường gặp hơn, và ám điểm cạnh trung tâm được cho là phổ biến hơn. Chính sách điều trị là giống nhau, và liệu pháp duy nhất dựa trên bằng chứng là hạ nhãn áp. Trong Nghiên cứu Tajimi, trong số 3,9% POAG (theo nghĩa rộng), 3,6% là NTG, và Nhật Bản là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn ápnhãn áp bình thường cao nhất thế giới.
Ảnh đáy mắt đĩa thị giác không đối xứng cho thấy bệnh thần kinh thị giác do tăng nhãn áp
Seo JH, Kim TW, Weinreb RN. Relationship of intraocular pressure and frequency of spontaneous retinal venous pulsation in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
(a) Ảnh đáy mắt mắt phải và (b) mắt trái, trong đó đĩa thị giác mắt trái cho thấy độ lõm tăng (tỷ lệ C/D khoảng 0,6) và mỏng vành thần kinh võng mạc. Điều này tương ứng với bệnh thần kinh thị giác do tăng nhãn áp có tính không đối xứng, được thảo luận trong phần «2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng».
Hầu hết bệnh nhân tăng nhãn áp góc mở nguyên phát không có triệu chứng ở giai đoạn đầu. Các khiếm khuyết thị trường khó nhận biết, và khó phát hiện các trường hợp sớm dựa trên triệu chứng chủ quan. Nhiều trường hợp được phát hiện khi bệnh nhân đến khám bác sĩ nhãn khoa vì các lý do khác như khám sức khỏe, kiểm tra sức khỏe tổng quát, hoặc kê đơn kính/mắt kính áp tròng, và được phát hiện nhãn áp cao hoặc lõm đĩa thị giác.
Khi bệnh tiến triển, xuất hiện các triệu chứng chủ quan như «nhìn mờ một phần» hoặc «có vùng không thể nhận biết vật thể». Trong các trường hợp tiến triển hơn, xảy ra các vấn đề trong sinh hoạt hàng ngày như nhìn trắng xóa, quáng gà, chói lóa, té ngã hoặc va vào đồ vật. Trong nhu cầu của bệnh nhân tăng nhãn áp đến khám tại phòng khám thị lực kém, khó khăn trong đọc sách, đi bộ, viết và sợ ánh sáng thường được đề cập.
Tăng tỷ lệ C/D: Đặc trưng bởi sự mở rộng hõm theo chiều dọc3)
Chênh lệch giữa hai mắt: Chênh lệch tỷ lệ C/D >0,2 được coi là có ý nghĩa3)
Mỏng và khuyết vành thần kinh võng mạc: Thường xảy ra ở cực trên và dưới. Vi phạm quy tắc ISNT là dấu hiệu chẩn đoán3)
Khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc (NFLD): Khuyết hình nêm của lớp sợi thần kinh xuất hiện trước khi có tổn khuyết thị trường
Xuất huyết đĩa thị (DH): Quan trọng như một dấu ấn sinh học của sự tiến triển3)7). DH dạng cup (gần) được báo cáo có nguy cơ tiến triển cao hơn dạng quanh gai (xa)7)
Teo quanh gai beta và dấu chấm lamina: Xuất hiện cùng với các thay đổi glôcôm
Dấu hiệu thị trường
Ám điểm hình cung: Tổn khuyết thị trường glôcôm đặc trưng nhất3)
Bậc mũi: Xuất hiện như một tổn khuyết khu trú có ranh giới là kinh tuyến ngang
Giảm độ nhạy toàn bộ: Có thể kèm theo giảm độ nhạy lan tỏa
Xét nghiệm nửa thị trường glôcôm bất thường: Phát hiện sự bất đối xứng giữa nửa thị trường trên và dưới
Tổn khuyết thị trường trong 10 độ trung tâm: Với sự phổ biến của OCT, tổn khuyết hoàng điểm ở giai đoạn sớm đã được nhận biết, và tầm quan trọng của đo thị trường trong 10 độ được nhấn mạnh lại
Đặc điểm lâm sàng nổi bật nhất là hình ảnh đĩa thị giác, cần đánh giá chính xác bằng quan sát lập thể. Khiếm khuyết được phát hiện trên thị trường kế tương ứng với vùng tổn thương thần kinh thị giác. Các dạng thị trường điển hình bao gồm ám điểm hình vòng cung, bậc thang mũi, ám điểm cạnh trung tâm và giảm độ nhạy toàn bộ 3).
Về cơ chế bệnh sinh của xuất huyết đĩa thị, hai giả thuyết mạch máu và cơ học đã được đề xuất 7). Giả thuyết mạch máu cho rằng có sự suy giảm tự điều hòa do rối loạn tín hiệu oxit nitric và vỡ động mạch thị giác dưới ứng suất cắt cao 7). Phân tích mật độ quang của xuất huyết báo cáo các kết quả ủng hộ nguồn gốc động mạch 7). Sự chèn ép cục bộ các sợi thần kinh võng mạc do xuất huyết đĩa thị có thể gây tổn thương cấu trúc và chức năng 7).
Nhãn áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự phát triển của POAG1)3). Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy nhãn áp tăng có liên quan đến tỷ lệ mắc POAG cao hơn3). Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng hạ nhãn áp làm giảm nguy cơ khởi phát và tiến triển của POAG; trong Thử nghiệm Glaucoma Biểu hiện Sớm (EMGT), hạ nhãn áp 25% làm giảm nguy cơ tương đối tiến triển xuống 50%2)3). Mặt khác, có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân về độ nhạy cảm của thần kinh thị giác với nhãn áp, và tổn thương thần kinh thị giác có thể xảy ra ngay cả khi nhãn áp trong giới hạn bình thường, như được chứng minh bởi sự tồn tại của glaucoma áp lực bình thường (NTG)3).
Đái tháo đường type 2 được báo cáo làm tăng nguy cơ POAG lên 40–100%3)4). Những thay đổi vi mạch ở thần kinh thị giác có thể góp phần làm tăng độ nhạy cảm3). Bệnh nhân tăng huyết áp toàn thân có nguy cơ mắc glaucoma góc mở tăng 17% và tăng lên 48% nếu kèm đái tháo đường3). Ở bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ huyết áp, áp lực tưới máu tâm trương thấp có liên quan đến tăng nguy cơ glaucoma3). Đau nửa đầu, ngưng thở khi ngủ, co thắt mạch ngoại vi (hội chứng Raynaud) và bệnh tim mạch cũng được báo cáo là các yếu tố liên quan, nhưng kết quả chưa nhất quán2)3).
Tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ mạnh, và nhiều locus gen bao gồm đa hình gen đã được xác định. Trong số các đột biến Mendel, đột biến MYOC (myocilin) là phổ biến nhất, chiếm 2-4% các trường hợp POAG, tiếp theo là OPTN (optineurin) 2). EGS phiên bản thứ 6 không khuyến cáo định kiểu gen cho tất cả các trường hợp POAG, nhưng khuyến cáo xem xét xét nghiệm di truyền cho các gia đình có khởi phát trẻ 2).
QTại sao giác mạc mỏng lại là yếu tố nguy cơ của glôcôm?
A
OHTS đã chỉ ra rằng độ dày giác mạc trung tâm (CCT) mỏng là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển của POAG3)4). Giác mạc mỏng có xu hướng đo nhãn áp thấp hơn thực tế, góp phần đánh giá thấp nguy cơ nhãn áp. Cũng có giả thuyết cho rằng CCT mỏng phản ánh độ cứng giảm của các cấu trúc nâng đỡ xung quanh dây thần kinh thị giác như lamina cribrosa và củng mạc, cho thấy tính dễ tổn thương với nhãn áp. Ở nhóm có CCT dưới 555 μm và nhãn áp trên 25 mmHg, nguy cơ chuyển đổi thành glôcôm trong 5 năm lên tới 36%.
Để chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát, cần đánh giá nhãn áp, xác nhận tổn thương đĩa thị, xác nhận góc mở và đánh giá khiếm khuyết thị trường3)9). Trong POAG theo nghĩa hẹp, chẩn đoán xác định dựa trên bốn yếu tố: ① nhãn áp cao, ② thay đổi glôcôm ở đĩa thị, ③ khiếm khuyết thị trường phù hợp với tổn thương đĩa thị, ④ loại trừ các yếu tố khác gây tăng nhãn áp.
Máy đo nhãn áp Goldmann (GAT) là tiêu chuẩn vàng, được chọn cho các trường hợp cần đo nhãn áp chính xác 3). Dựa trên định luật Imbert-Fick để đo diện tích làm phẳng 15,09 mm² (đường kính 3,06 mm), và giá trị chính xác nhất đạt được khi độ dày giác mạc trung tâm là 520 μm. Cần đo độ dày giác mạc trung tâm (CCT) đồng thời, lưu ý rằng giác mạc mỏng làm đánh giá thấp và giác mạc dày làm đánh giá cao nhãn áp3).
Hỗ trợ thêm, sử dụng máy đo nhãn áp không tiếp xúc, máy đo nhãn áp dội ngược (iCare) và Tono-Pen. iCare tương quan tốt với máy đo nhãn áp Goldmann, dễ sử dụng trong trường hợp khe mi hẹp và ở trẻ sơ sinh. iCare HOME2 là thiết bị cho phép bệnh nhân tự đo tại nhà, hữu ích để nắm bắt biến động nhãn áp ngoài giờ khám. Đo biến thiên nhãn áp trong ngày (phasing) có thể được thực hiện để hiểu các thay đổi nhãn áp hàng ngày và theo mùa.
Xác nhận góc mở là cần thiết để loại trừ glôcôm thứ phát3). Kiểm tra sự hiện diện của sắc tố, chất bong tróc, tân mạch hoặc dính mống mắt trước ngoại vi3). Cần thực hiện khám này ở lần khám đầu tiên.
Đánh giá lâm sàng ba chiều của đĩa thị giác là tiêu chuẩn vàng 3). Chụp cắt lớp quang học (OCT) để đo định lượng độ dày RNFL và lớp tế bào hạch được sử dụng rộng rãi như một công cụ hỗ trợ khách quan 3)9). Với sự phổ biến của OCT, rõ ràng nhiều trường hợp POAG có tổn thương hoàng điểm ngay cả ở giai đoạn sớm, do đó nhấn mạnh lại sự cần thiết phải đo thị trường trong vòng 10 độ sớm hơn. Để theo dõi tiến triển, chụp ảnh đáy mắt và OCT đánh giá thay đổi theo thời gian rất hữu ích, nhưng ở mắt glôcôm tiến triển, OCT có giới hạn (hiệu ứng sàn) trong việc phát hiện mỏng, do đó đánh giá tiến triển chủ yếu dựa vào khám thị trường 9). Chụp mạch OCT (OCTA) có thể ít bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng sàn và có lợi cho đánh giá giai đoạn tiến triển, nhưng phương pháp sử dụng chuẩn hóa trong thực hành lâm sàng vẫn chưa được thiết lập 9).
Đo thị trường tự động tĩnh bằng máy Humphrey là tiêu chuẩn vàng 3). Thời gian khám được rút ngắn nhờ thuật toán SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm). Kiểm tra bán thị trường glôcôm (GHT) phát hiện sự bất đối xứng giữa bán thị trường trên và dưới. Để phát hiện sớm khiếm khuyết thị trường, Công nghệ nhân đôi tần số (FDT) và đo thị trường SITA-SWAP (xanh trên vàng) cũng được sử dụng. Để đánh giá tiến triển, phân tích sự kiện và phân tích xu hướng được sử dụng kết hợp, trong đó phân tích xu hướng hữu ích để định lượng tốc độ tiến triển 9).
Các bệnh cần phân biệt bao gồm: tăng nhãn áp, NTG, glôcôm góc đóng nguyên phát, glôcôm sắc tố, glôcôm bong tróc, glôcômsteroid, glôcôm phát triển, glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào, hội chứng mống mắt phẳng, glôcôm góc mở nguyên phát đã cháy hết, glôcômsteroid tự thuyên giảm và giai đoạn thuyên giảm của hội chứng Posner-Schlossman3). Các bệnh thần kinh mắt (như bệnh thần kinh thị giác do u nội sọ, thiểu sản đĩa thị giác phân đoạn trên SSOH) cũng nằm trong chẩn đoán phân biệt và có thể cần chẩn đoán hình ảnh để loại trừ. Glôcôm góc mở thứ phát sau tán dịch kínhlaser YAG cũng cần được xem xét, với các báo cáo trường hợp tăng nhãn áp mạn tính do tích tụ hạt protein trong lưới bè, do đó theo dõi nhãn áp sau phẫu thuật rất quan trọng 8).
QNếu nghi ngờ glôcôm thì phải làm gì?
A
Nghi ngờ glôcôm (glaucoma suspect) được định nghĩa là tình trạng tăng nhãn áp dai dẳng, hoặc có bất kỳ dấu hiệu nào trên đĩa thị, RNFL hoặc thị trường nghi ngờ glôcôm4). Trong OHTS, hơn 90% bệnh nhân OHT không được điều trị đã không tiến triển thành POAG trong 5 năm 4). Quyết định bắt đầu điều trị dựa trên số lượng và mức độ nghiêm trọng của các yếu tố nguy cơ, hoặc các dấu hiệu tiến triển của thay đổi thần kinh thị giác/thị trường 4). Theo dõi các thay đổi cấu trúc và chức năng bằng các xét nghiệm định kỳ (6-12 tháng một lần), và bắt đầu điều trị nếu phát hiện tiến triển. Tình trạng có bất thường glôcôm ở thần kinh thị giác nhưng không có bất thường trên xét nghiệm thị trường tĩnh thông thường được gọi là glôcôm tiền thị trường (preperimetric glaucoma), và có thể xem xét điều trị nếu có yếu tố nguy cơ 9).
Mục tiêu điều trị glôcôm góc mở nguyên phát là: ① kiểm soát nhãn áp mục tiêu, ② duy trì thần kinh thị giác và võng mạc, ③ duy trì thị trường 9). Hạ nhãn áp là phương pháp điều trị duy nhất dựa trên bằng chứng 1)3)9).
Nhãn áp mục tiêu được thiết lập riêng cho từng bệnh nhân, xem xét giai đoạn glôcôm, nhãn áp khi không điều trị, tuổi thọ, tuổi, tiến triển tổn thương thị trường, tiền sử gia đình, tình trạng mắt kia và các yếu tố nguy cơ 9). Ví dụ về nhãn áp mục tiêu theo giai đoạn: giai đoạn sớm ≤19 mmHg, giai đoạn trung bình ≤16 mmHg, giai đoạn muộn ≤14 mmHg 9). Ngoài ra, dựa trên bằng chứng từ các RCT khác nhau (EMGT, OHTS, CIGTS, AGIS, v.v.), khuyến cáo đặt mục tiêu hạ nhãn áp 20-30% so với nhãn áp khi không điều trị 9).
Ở giai đoạn muộn, vì tiến triển ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống, nhãn áp mục tiêu được đặt thấp hơn, và nếu tuổi thọ dự kiến dài, sẽ hướng tới làm chậm tiến triển tích cực hơn 9). Nhãn áp mục tiêu không phải là giá trị tuyệt đối, mà được điều chỉnh tùy theo tiến triển trong quá trình theo dõi 9). Từ giai đoạn trung bình trở đi, để đạt được sự chậm tiến triển đầy đủ, mục tiêu thường là low teen đến sub teen, và hạ nhãn áp đến mức này thường cần điều trị phẫu thuật.
Thuốc chủ vận thụ thể FP prostanoid: Được sử dụng rộng rãi nhất như lựa chọn đầu tay. Bao gồm latanoprost, travoprost, tafluprost và bimatoprost. Tăng cường dòng thoát qua màng bồ đào-củng mạc, mang lại hiệu quả hạ nhãn áp khoảng 25-35%, dùng một lần mỗi ngày 9).
Thuốc chủ vận thụ thể EP2 (omidenepag isopropyl): Có cơ chế tác dụng mới và được phê duyệt năm 2018 như một ứng cử viên đầu tay. Được coi là không thua kém latanoprost. Chống chỉ định ở mắt có thủy tinh thể nhân tạo, và không khuyến cáo sử dụng đồng thời với thuốc chủ vận thụ thể FP 9).
Thuốc chẹn beta: Ức chế sản xuất thủy dịch. Ví dụ: timolol, carteolol, betaxolol. Cần chú ý tác dụng phụ toàn thân (chậm nhịp tim, co thắt phế quản)9)
Thuốc ức chế men carbonic anhydrase: Ức chế sản xuất thủy dịch. Có thuốc nhỏ mắt dorzolamide, brinzolamide và thuốc uống acetazolamide9)
Thuốc chủ vận alpha-2 (brimonidine): Có tác dụng kép: ức chế sản xuất thủy dịch và tăng cường thoát lưu qua màng bồ đào-củng mạc9)
Thuốc ức chế Rho kinase (ripasudil): Nhóm thuốc mới trực tiếp thúc đẩy thoát lưu qua bè, được phê duyệt đầu tiên trên thế giới tại Nhật Bản. Xung huyết kết mạc là tác dụng phụ chính9)
Điều trị Laser và Phẫu thuật
Tạo hình bè chọn lọc bằng laser (SLT): Sử dụng laser YAG nửa bước sóng Q-switched 532 nm, kích thước điểm 400 μm, năng lượng 0,4-1,2 mJ, thời gian 3 nano giây, chiếu xạ nửa đến toàn bộ chu vi bè9). Thử nghiệm LiGHT cho thấy hiệu quả lâu dài tương đương hoặc tốt hơn thuốc nhỏ mắt, và được khuyến cáo là điều trị đầu tay bởi EGS phiên bản 6, AAO PPP và NICE Anh1)2)10)
Phẫu thuật cắt bè (có MMC): Phẫu thuật lọcglôcôm đã được thiết lập nhất. Đây là phẫu thuật phổ biến nhất cho hầu hết các loại glôcômbao gồm POAG. Tỷ lệ nhiễm trùng muộn sau 5 năm ở người Nhật được báo cáo là 2,2%9)
Phẫu thuật shunt ống: Sử dụng mảnh ghép glôcôm Baerveldt (BG101-350, BG102-350, BG103-250), van glôcôm Ahmed (FP7, FP8), vi shunt Express®, v.v.6)9)
Phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS): Nhiều thiết bị đa dạng được sử dụng như iStent / iStent inject, Hydrus, Kahook Dual Blade, GATT, Trabectome, Xen, PreserFlo, OMNI, nhắm vào tái tạo đường thoát lưu qua bè6)13)14)
Quang đông thể mi: Bao gồm laser diode xuyên củng mạc liên tục (2000 mW, 2 giây) và xung vi sóng xuyên củng mạc (2000 mW, 80 giây × 2). Là lựa chọn cho các trường hợp kháng trị9)
Nguyên tắc điều trị: Bắt đầu điều trị bằng một loại thuốc đơn độc, và nếu có thể, chỉ phối hợp tối đa hai loại thuốc 9). Khi lựa chọn thuốc, cần cân nhắc áp lực nội nhãn mục tiêu, tác dụng phụ, tần suất nhỏ thuốc và cảm giác khi sử dụng. Khi bắt đầu, nên thực hiện thử nghiệm một mắt (đánh giá hiệu quả bằng cách nhỏ thuốc vào một mắt) 9). Khi cần phối hợp nhiều thuốc, thuốc nhỏ mắt phối hợp rất hữu ích để duy trì tuân thủ điều trị, và nhiều loại thuốc nhỏ mắt phối hợp chứa hai thành phần đã được phê duyệt tại Nhật Bản 9). Nếu một loại thuốc đơn độc không đủ hiệu quả, cần thay đổi thuốc hoặc phối hợp nhiều thuốc (bao gồm thuốc nhỏ mắt phối hợp); nếu vẫn không đạt áp lực nội nhãn mục tiêu hoặc có tiến triển thị trường, cần xem xét điều trị laser hoặc phẫu thuật 9).
Ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có nguy cơ tác dụng phụ toàn thân, tránh dùng thuốc chẹn beta, và chọn thuốc liên quan đến prostanoit trước, tiếp theo là thuốc ức chế carbonic anhydrase, thuốc chủ vận alpha-2 và thuốc ức chế Rho kinase. Tuân thủ điều trị kém là yếu tố quan trọng dẫn đến tiến triển bệnh, và có báo cáo rằng khoảng 40% bệnh nhân được kê đơn thuốc nhỏ mắt glaucoma lần đầu tại Nhật Bản bỏ điều trị sau khoảng một năm 9). Khuyến cáo cung cấp hướng dẫn bằng văn bản, quản lý lịch tái khám và nhắc nhở để đảm bảo quản lý lâu dài liên tục 9).
So với phẫu thuật đục thủy tinh thể đơn thuần, IOP và số lượng thuốc nhỏ mắt giảm trong 2 năm sau phẫu thuật14)
Dữ liệu theo dõi dài hạn của EMGT cho thấy tốc độ tiến triển tự nhiên khi không điều trị khác biệt đáng kể theo từng loại. HTG: 1,31 dB/năm, NTG: 0,36 dB/năm, PXFG: 3,13 dB/năm, với PXFG tiến triển nhanh nhất3).
Trong kết quả 6 năm của Thử nghiệm LiGHT, 69,8% nhóm SLT điều trị đầu tay duy trì được IOP mục tiêu mà không cần điều trị bổ sung, và tỷ lệ tiến triển thấp hơn đáng kể (19,6% so với 26,8% ở nhóm thuốc nhỏ mắt, P=0,006)10). Số ca cắt bè củng giác mạc là 13 mắt ở nhóm SLT so với 32 mắt ở nhóm thuốc nhỏ mắt (P<0,001), và số ca phẫu thuật đục thủy tinh thể là 57 mắt ở nhóm SLT so với 95 mắt ở nhóm thuốc nhỏ mắt (P=0,03), không có tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến laser10). Dựa trên những kết quả này, Hiệp hội Glaucoma Châu Âu, Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ và NICE Vương quốc Anh khuyến cáo SLT như một lựa chọn điều trị đầu tay cho OAG/OHT1)2)3)10).
Trong Thử nghiệm Glaucoma Scotland, cắt bè củng giác mạc đạt được mức giảm IOP 58%, và tiến triển thị trường ít hơn so với điều trị bằng thuốc (42%)3). Trong Thử nghiệm Điều trị Ban đầu Moorfields, cắt bè củng giác mạc cho thấy hiệu quả giảm IOP lớn nhất (60%)3).
Quản lý kiểm soát IOP không đầy đủ sau MIGS là một thách thức lâm sàng6). Trong một cuộc thảo luận nhóm chuyên gia, các lựa chọn như cắt bè củng giác mạc, shunt ống và shunt trên hắc mạc đã được thảo luận cho một trường hợp POAG tiến triển mà MIGS thất bại ở mắt đối diện6). Thất bại của phẫu thuật ống Schlemm gợi ý sự hạn chế trong đường dẫn lưu sau ống, trong khi hiệu quả hạn chế của cắt bè củng giác mạc gợi ý phản ứng lành vết thương mạnh mẽ6). Một chiến lược phẫu thuật cá nhân hóa dựa trên đặc điểm của từng trường hợp là rất quan trọng6).
QLàm thế nào để lựa chọn loại phẫu thuật?
A
Lựa chọn phẫu thuật được quyết định dựa trên các cân nhắc toàn diện bao gồm giai đoạn bệnh, mức nhãn áp, tiền sử phẫu thuật trước đó, tuổi và tuổi thọ của bệnh nhân, và xu hướng lành vết thương 6). Ở mức độ nhẹ đến trung bình, xem xét MIGS (tăng cường dòng chảy bè) 6)13)14). Ở trường hợp tiến triển hoặc nhãn áp mục tiêu thấp, phẫu thuật cắt bè hoặc đặt ống dẫn lưu được chỉ định 6)9). Trong nghiên cứu PTVT, tỷ lệ thành công của Baerveldt 350 cao hơn ở các trường hợp có nhãn áp trước phẫu thuật cao 6). Khuyến cáo học hỏi từ kết quả phẫu thuật của mắt đối diện và điều chỉnh can thiệp tiếp theo 6). SLT như liệu pháp đầu tay cho thấy kết quả dài hạn tương đương hoặc tốt hơn thuốc nhỏ mắt; trong thử nghiệm LiGHT, khoảng 70% duy trì nhãn áp mục tiêu mà không cần điều trị thêm ở năm thứ 6 10).
Con đường chung cuối cùng của glôcôm góc mở nguyên phát là sự mất tế bào hạch võng mạc (RGC) tại gai thị 5). Chết tế bào RGC là quá trình bệnh lý chính, và kiểu cũng như tốc độ mất của chúng được xác định về mặt cấu trúc và chức năng 5). Cơ chế tổn thương được chia thành các yếu tố phụ thuộc nhãn áp và các yếu tố không phụ thuộc nhãn áp.
Tăng nhãn áp trong POAG được cho là do rối loạn dòng chảy thủy dịch chức năng ở góc và bè. Về mặt bệnh lý, thấy lắng đọng chất nền ngoại bào trên các dầm bè và nội mô, thu hẹp khoảng gian bè, và tắc nghẽn ống Schlemm. Tổn thương sợi trục RGC nguyên phát xảy ra tại gai thị (ONH), dẫn đến tắc nghẽn vận chuyển sợi trục thuận chiều và ngược chiều 5). Sự tái cấu trúc vật lý của lamina cribrosa (LC) tại ONH giải thích sự mất chọn lọc các sợi trục RGC ở cực trên và dưới 5).
POAG không phải là bệnh được chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh, mà là một hội chứng lâm sàng. Tiền sử gia đình thường thấy, và di truyền là yếu tố quan trọng trong khởi phát. Nhiều locus gen bao gồm MYOC và OPTN đã được xác định, nhưng các trường hợp có thể giải thích bằng đột biến gen đơn lẻ rất hiếm, và nền tảng di truyền đa yếu tố được giả định 2).
Rối loạn điều hòa mạch máu là một yếu tố quan trọng không phụ thuộc vào nhãn áp7). Trong glôcôm góc mở nguyên phát, rối loạn tín hiệu oxit nitric làm giảm khả năng tự điều chỉnh, khiến các động mạch thần kinh thị giác dễ bị tổn thương dưới ứng suất cắt cao 7). Chảy máu đĩa thị là một dấu ấn sinh học của rối loạn điều hòa mạch máu, và sự chèn ép cục bộ các sợi trục tế bào hạch võng mạc do chảy máu có thể gây ra tổn thương cấu trúc và chức năng 7).
Các khuyết hình nêm trước tấm sàng (PLWDs) được tìm thấy với tần suất cao hơn ở mắt POAG so với mắt khỏe mạnh và có liên quan đáng kể đến tiền sử chảy máu đĩa thị 7). PLWDs được cho là phản ánh tính dễ tổn thương của thần kinh thị giác do các yếu tố không phụ thuộc vào nhãn áp (như rối loạn chức năng mạch máu) 7).
Các yếu tố không phải nhãn áp khác bao gồm: nhiễm độc kích thích (glutamate dư thừa), bệnh thần kinh qua trung gian tự miễn, mất các yếu tố dinh dưỡng thần kinh và bất thường tự điều chỉnh mạch máu võng mạc-hắc mạc. Giảm áp lực dịch não tủy có thể làm tăng chênh lệch áp suất qua tấm sàng tại đĩa thị, một yếu tố có thể gây bệnh thần kinh thị giác ngay cả khi nhãn áp bình thường. Tỷ lệ cao các rối loạn tuần hoàn ngoại vi như hiện tượng Raynaud, đau nửa đầu và bệnh tim mạch ở NTG cũng gợi ý sự tham gia của các yếu tố rối loạn tuần hoàn.
Kết quả 6 năm của LiGHT Trial đã thiết lập vị trí của SLT như một liệu pháp bước một 10). Nhóm SLT bước một có tỷ lệ tiến triển bệnh thấp hơn đáng kể so với nhóm thuốc nhỏ mắt bước một, khoảng 70% mắt duy trì được nhãn áp mục tiêu mà không cần điều trị bổ sung, và số lần phẫu thuật cắt bè củng giác mạc và phẫu thuật đục thủy tinh thể cần thiết cũng thấp hơn đáng kể 10). Hướng dẫn EGS phiên bản 6, AAO PPP và NICE Vương quốc Anh khuyến cáo SLT như một lựa chọn bước một ngang hàng với thuốc nhỏ mắt 1)2)3).
Sự phát triển của chiến lược phẫu thuật cho POAG kháng trị
Quản lý POAG tiến triển sau thất bại của MIGS đang được thảo luận tích cực 6). Shunt trên hắc mạc (như MINIject) có thể vượt qua các rào cản dòng chảy sau ống Schlemm và loại bỏ các biến chứng liên quan đến bọng 6). Bộ phận cấy ghép Paul glaucoma (PGI) được kỳ vọng mang lại nhãn áp hậu phẫu có thể dự đoán trước và bảo vệ nội mô giác mạc với đường kính ống nhỏ hơn so với shunt ống thông thường 6). Sự kết hợp nhiều thủ thuật MIGS và các cơ chế khác nhau nhắm vào dòng chảy bè củng mạc, dòng chảy củng mạc mạch mạc và dòng chảy trên hắc mạc cũng đang được nghiên cứu 6). Nghiên cứu HORIZON cho thấy phẫu thuật đục thủy tinh thể kết hợp với Hydrus Microstent làm giảm đáng kể nhãn áp và số lượng thuốc nhỏ mắt ở thời điểm 5 năm 13).
Mối liên quan giữa vị trí xuất huyết đĩa thị (loại gần so với xa) và nguy cơ tiến triển đã được báo cáo 7). DH loại cup (gần) có nguy cơ tiến triển cao hơn loại quanh đĩa thị (xa), cho thấy sự tham gia của bệnh thần kinh thị giác chèn ép lên sợi trục RGC ở mức lamina cribrosa 7). Các nghiên cứu đo mật độ ủng hộ phát hiện rằng xuất huyết đĩa thị có nguồn gốc từ động mạch 7).
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
Asrani SG, McGlumphy EJ, Al-Aswad LA, Chaya CJ, Lin S, Musch DC, Pitha I, Robin AL, Wirostko B, Johnson TV. The relationship between intraocular pressure and glaucoma: An evolving concept. Prog Retin Eye Res. 2024;103:101303. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101303.
Huang MJ, Samuelson TW, De Francesco T, et al. Managing primary open-angle glaucoma in the setting of suboptimal surgical outcomes in the fellow eye. J Cataract Refract Surg. 2023;49(7):764. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000001221.
Verticchio Vercellin A, Pasquale LR, Harris A. Disc hemorrhages in open-angle glaucoma—between a rock and a hard place? JAMA Ophthalmol. 2024;142(10):950-951.
de Vries E, Faraj C, Gerbrandy F, Hulsman C. Secondary open-angle glaucoma following YAG-laser vitreolysis. BMJ Case Rep. 2022;15(4):e248937. doi:10.1136/bcr-2022-248937.
Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial: Six-Year Results of Primary Selective Laser Trabeculoplasty versus Eye Drops for the Treatment of Glaucoma and Ocular Hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
Iwase A, Suzuki Y, Araie M, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004;111(9):1641-1648.
Sawaguchi S, Sakai H, Iwase A, et al. Prevalence of primary angle closure and primary angle-closure glaucoma in a southwestern rural population of Japan: the Kumejima Study. Ophthalmology. 2012;119(6):1134-1142.
Ahmed IIK, De Francesco T, Rhee D, et al. Long-term Outcomes from the HORIZON Randomized Trial for a Schlemm’s Canal Microstent in Combination Cataract and Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2022;129(7):742-751.
Samuelson TW, Sarkisian SR Jr, Lubeck DM, et al. Prospective, Randomized, Controlled Pivotal Trial of an Ab Interno Implanted Trabecular Micro-Bypass in Primary Open-Angle Glaucoma and Cataract: Two-Year Results. Ophthalmology. 2019;126(6):811-821.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
