Giãn đồng tử do thuốc là tình trạng giãn đồng tử một bên hoặc hai bên do thuốc ngoại sinh. Phản xạ ánh sáng và phản xạ điều tiết kém hoặc mất.
Cơ chế phổ biến nhất là giãn đồng tử kháng cholinergic, xảy ra do phong bế thụ thể muscarinic phó giao cảm ở cơ thắt mống mắt. Giãn đồng tử cũng có thể xảy ra do kích thích giao cảm (giãn đồng tử adrenergic), nhưng trong trường hợp này phản xạ ánh sáng và phản xạ điều tiết tương đối được bảo tồn, đây là điểm khác biệt quan trọng với giãn đồng tử kháng cholinergic.
Đường kính đồng tử bình thường trong nhà trung bình khoảng 4 mm, nhưng dao động từ 2-6 mm với sự khác biệt cá nhân lớn. Khoảng 20% người bình thường có đồng tử không đều sinh lý (chênh lệch 0,5-1,0 mm hoặc ít hơn), do đó không nên kết luận bệnh lý chỉ dựa trên chênh lệch nhẹ.
Khoảng 20% người bình thường có đồng tử không đều sinh lý (chênh lệch ≤1,0 mm giữa hai mắt), và nếu không có bất thường nào khác thì ý nghĩa bệnh lý thấp. Tuy nhiên, nếu kèm theo sụp mi, rối loạn vận động nhãn cầu hoặc đau đầu, cần nghi ngờ liệt dây thần kinh vận nhãn và cần xử trí cấp cứu. Xem phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm” để biết chi tiết.
Dấu hiệu trong giãn đồng tử kháng cholinergic:
Dấu hiệu trong giãn đồng tử adrenergic:
Dấu hiệu ngộ độc kháng cholinergic toàn thân:
Phân loại các chất gây giãn đồng tử theo cơ chế.
Giãn đồng tử do kháng cholinergic
Thuốc giãn đồng tử và liệt điều tiết nhãn khoa: Atropin, cyclopentolat, tropicamid (± phenylephrin)
Miếng dán scopolamin: Tiếp xúc mắt với ngón tay sau khi xử lý miếng dán chống say tàu xe
Thuốc kháng cholinergic toàn thân: Thuốc kháng histamin, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống loạn thần (phenothiazin), thuốc chống co thắt
Nguồn gốc thực vật: Cà độc dược (Jimson weed), alkaloid belladonna
Giãn đồng tử do adrenergic
Thuốc nhãn khoa: Phenylephrin hydroclorid (5%, Neo-Synephrin)
Lạm dụng thuốc: Cocain (ức chế tái hấp thu norepinephrin), amphetamin (kích thích giải phóng norepinephrin)
Lạm dụng thuốc xịt mũi chữa viêm mũi: Giãn đồng tử kéo dài do thành phần adrenergic
Độc tố Botulinum
Ngộ độc botulinum toàn thân: Gây giãn đồng tử hai bên ở khoảng 50% trường hợp
Cơ chế: Ức chế trước synap giải phóng acetylcholine từ đầu tận thần kinh thể mi ngắn
Lưu ý chẩn đoán phân biệt: Co đồng tử với thuốc nhỏ mắt pilocarpine 1% (vì phía thụ thể bình thường)
Nắm được thời gian đạt giãn đồng tử tối đa và thời gian tác dụng của từng thuốc giãn đồng tử giúp giải thích cho bệnh nhân khi nào đồng tử sẽ trở lại bình thường.
| Tên thuốc (tên thương mại) | Giãn đồng tử tối đa | Cho đến khi hết tác dụng |
|---|---|---|
| Atropin (0,5-2%) | Khoảng 1 giờ | Khoảng 10 ngày |
| Cyclopentolat 1% (Cyplegin) | Khoảng 1 giờ | 48-72 giờ |
| Tropicamid (Midrin M/P 0,5%) | Sau 20-30 phút | 5-8 giờ |
| Phenylephrin 5% (Neosynephrine) | Sau 40-60 phút | Khoảng 5 giờ |
Với atropine, có thể xảy ra tăng huyết áp, hồi hộp, khô miệng, đỏ mặt, ảo giác và kích động. Đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, các triệu chứng ngộ độc atropine như đỏ mặt, khô miệng, nhịp tim nhanh dễ xuất hiện do hấp thu toàn thân, cần thận trọng. Với cyclopentolate, đã có báo cáo về các triệu chứng tâm thần kinh thoáng qua như chóng mặt, mất điều hòa, mất phương hướng, buồn ngủ và ảo giác.
Kiểm tra chi tiết tiền sử sử dụng thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử, thuốc xịt mũi, miếng dán scopolamine và thuốc kháng cholinergic. Nếu nghi ngờ ngộ độc thuốc, cần lưu ý đến sự tồn tại của hàng rào máu-thủy dịch và tính đặc thù của sự xâm nhập nội nhãn do liên kết với sắc tố melanin.
Pilocarpine là thuốc kích thích trực tiếp thụ thể cholinergic ở cơ thắt đồng tử gây co đồng tử. Thực hiện theo từng bước theo thứ tự sau.
Bước 1: Nhỏ pilocarpine 0,1% (hoặc 0,0625%) → quan sát sau 45 phút
Nếu có co đồng tử, nghi ngờ đồng tử trương lực (đồng tử Adie). Do quá mẫn cảm do mất thần kinh chi phối, co đồng tử xảy ra ngay cả ở nồng độ thấp mà đồng tử bình thường không đáp ứng.
Bước 2: Nếu không co đồng tử ở nồng độ thấp, nhỏ pilocarpine 1%
Ngoại lệ: Giãn đồng tử do ngộ độc độc tố botulinum có co đồng tử với pilocarpine 1% ở bước 2. Do ức chế trước synap làm cho phía thụ thể bình thường, cần cẩn thận không nhầm lẫn với đồng tử do thuốc.
Dưới đây là các điểm phân biệt các bệnh chính gây giãn đồng tử.
| Bệnh | Dấu hiệu đồng tử | Chìa khóa phân biệt |
|---|---|---|
| Giãn đồng tử do thuốc | Giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng | Không co với pilocarpine 1% |
| Liệt dây thần kinh vận nhãn | Giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng | Có sụp mi và hạn chế vận động mắt |
| Đồng tử trương lực (Adie) | Giãn đồng tử, phản xạ điều tiết còn | Co với pilocarpine nồng độ thấp |
| Đồng tử Argyll Robertson | Co đồng tử nặng hai bên | Phản xạ điều tiết còn, giang mai thần kinh v.v. |
| Hội chứng Horner | Co đồng tử | Sụp mi, rối loạn tiết mồ hôi mặt |
| Đồng tử không đều sinh lý | Chênh lệch ≤1 mm | Phản xạ bình thường, không có dấu hiệu khác |
Ngoài ra, cũng cần xem xét các trường hợp như giãn đồng tử do chấn thương, giãn đồng tử bẩm sinh, giãn đồng tử liệt sau glôcôm góc đóng, và hội chứng Urets-Zavalia (giãn đồng tử do can thiệp y tế sau ghép giác mạc xuyên thấu).
Đó là liệt dây thần kinh vận nhãn kèm giãn đồng tử, và phình động mạch tại chỗ phân nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch thông sau là nguyên nhân cấp cứu. Nếu kèm sụp mi hoặc hạn chế vận nhãn, có thể đe dọa tính mạng và cần kiểm tra khẩn cấp bằng CTA độ phân giải cao hoặc MRI/MRA.
Nếu được chẩn đoán giãn đồng tử do kháng cholinergic hoặc adrenergic, đồng tử và thị lực (khả năng điều tiết) sẽ tự phục hồi khi tác dụng của chất gây ra biến mất. Giải thích điều này cho bệnh nhân để trấn an họ là điểm khởi đầu của điều trị. Để biết thời gian ước tính hết tác dụng, hãy tham khảo bảng trong phần [Đặc điểm của các thuốc giãn đồng tử chính].
Thời gian mất tác dụng giãn đồng tử khác nhau rất nhiều tùy theo thuốc. Đối với tropicamide, khoảng 5-8 giờ; phenylephrine khoảng 5 giờ; nhưng atropine có thể gây giãn đồng tử kéo dài đến 10 ngày, vì vậy cần tránh lái xe cho đến khi tác dụng biến mất hoàn toàn.
Cơ mống mắt bao gồm hai loại cơ trơn.
Thuốc ức chế phó giao cảm (kháng cholinergic) làm giãn cơ thắt đồng tử, gây giãn đồng tử. Thuốc kích thích giao cảm làm co cơ giãn đồng tử, nhưng tác dụng yếu hơn so với thuốc ức chế phó giao cảm.
Tế bào cảm thụ ánh sáng võng mạc → Tế bào hạch võng mạc → Thần kinh thị giác → Giao thoa thị giác → Tách khỏi đường thị giác trước thể gối bên → Vùng trước mái → Nhân Edinger-Westphal (EW) → Thần kinh vận nhãn → Xoang hang → Hốc mắt → Hạch mi → Thần kinh mi ngắn → Trong nhãn cầu (cơ thắt đồng tử).
95% sợi thần kinh phó giao cảm từ nhân EW đi đến cơ thể mi (điều tiết), chỉ 5% đi đến cơ thắt đồng tử (phản xạ ánh sáng). Tỷ lệ này liên quan đến cơ chế phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết ở đồng tử Adie.
Hong D, Tripathy K. Tropicamide. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. PMID: 31082113 / Bookshelf ID: NBK541069
Payne WN, Blair K, Barrett MJ. Anisocoria. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Bookshelf ID: NBK470384
Yoo YJ, Hwang JM, Yang HK. Dilute pilocarpine test for diagnosis of Adie’s tonic pupil. Sci Rep. 2021;11(1):10089. doi:10.1038/s41598-021-89148-w. PMID: 33980910 / PMCID: PMC8115311
Joo JH. Anisocoria after scopolamine transdermal patch contamination: A case report. Medicine (Baltimore). 2021;100(46):e27887. doi:10.1097/MD.0000000000027887. PMID: 34797334 / PMCID: PMC8601308
Yang MC, Lin KY. Drug-induced Acute Angle-closure Glaucoma: A Review. J Curr Glaucoma Pract. 2019;13(3):104-109. doi:10.5005/jp-journals-10078-1261. PMID: 32435123 / PMCID: PMC7221246
Friedman DS, Chang DS, Jiang Y, et al. Acute Angle-Closure Attacks Are Uncommon in Primary Angle-Closure Suspects after Pharmacologic Mydriasis: The Zhongshan Angle-Closure Prevention Trial. Ophthalmol Glaucoma. 2022;5(6):581-586. doi:10.1016/j.ogla.2022.05.002. PMID: 35568336
Deeks ED. Tropicamide/Phenylephrine/Lidocaine Intracameral Injection: A Review in Cataract Surgery. Clin Drug Investig. 2019;39(11):1133-1139. doi:10.1007/s40261-019-00845-x. PMID: 31471864
