Phân ly ánh sáng-gần (light-near dissociation; LND) là dấu hiệu đồng tử trong đó phản xạ ánh sáng đồng tử bị suy giảm trong khi phản xạ gần (hội tụ-điều tiết-co đồng tử) được bảo tồn.
Ý nghĩa lâm sàng của LND rất lớn. Vì phản xạ ánh sáng và phản xạ gần chia sẻ đường ly tâm (thần kinh vận nhãn → hạch mi → thần kinh mi ngắn → cơ thắt đồng tử), các cơ chế gây phân ly chúng bị hạn chế, do đó cung cấp manh mối quan trọng để định vị tổn thương.
Các bệnh nguyên nhân điển hình là hội chứng Parinaud, đồng tử Argyll Robertson, và đồng tử trương lực (hội chứng Adie). LND có thể xảy ra một bên hoặc hai bên.
Tỷ lệ mắc hội chứng Holmes-Adie (đồng tử trương lực + mất phản xạ gân) là 4,7/100.000, tỷ lệ hiện mắc 2/1.000/năm, phổ biến hơn ở nữ (2,6:1), 80% một bên. 2)
Có thể xảy ra một bên hoặc hai bên. Trường hợp một bên thường do tổn thương hướng tâm hoặc tổn thương hạch mi/thần kinh sau hạch (ví dụ đồng tử trương lực Adie). Trường hợp hai bên thường do tổn thương hướng tâm hai bên hoặc tổn thương lưng não giữa (hội chứng Parinaud, đồng tử Argyll Robertson).
Bản thân LND thường không có triệu chứng, các triệu chứng của bệnh nền chiếm ưu thế.
Ví dụ, đã báo cáo trường hợp nam 62 tuổi (tăng huyết áp, đái tháo đường) mắc hội chứng Parinaud do bệnh vi mạch tăng huyết áp ở vùng đồi thị và nhân bèo, biểu hiện liệt nhìn lên, rung giật nhãn cầu co kéo hội tụ và LND. 1) Ngoài ra, một phụ nữ 34 tuổi được chẩn đoán hội chứng Holmes-Adie với đồng tử phải 5 mm (trái 4 mm), phản xạ ánh sáng chậm và cử động hình giun ở đồng tử phải, phản xạ điều tiết bình thường hai bên. 2)
Chỉ đặc tính đồng tử co chậm khi kích thích nhìn gần, và sau khi nhìn xa vẫn co nhỏ một thời gian rồi mới từ từ trở lại kích thước ban đầu. “Trương lực” được hiểu là “phản ứng chậm”. Tính căng trương lực này dễ quan sát nhất khi đồng tử giãn sau quy tụ.
Nguyên nhân của LND được phân thành ba loại dựa trên vị trí tổn thương.
Tổn thương đường hướng tâm
Định nghĩa: Tổn thương tế bào hạch võng mạc, thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, dải thị giác hoặc thể gối bên.
Cơ chế: Đầu vào của phản xạ ánh sáng bị chặn, nhưng phản ứng nhìn gần được bảo tồn vì đi vào nhân Edinger-Westphal từ phía bụng.
Đặc điểm: Xảy ra một bên hoặc hai bên. Nếu không đối xứng, có thể kèm RAPD.
Tổn thương lưng não giữa
Định nghĩa: Tổn thương vùng trước mái hoặc gần mép sau.
Bệnh đại diện: Hội chứng Parinaud (u tuyến tùng nổi tiếng nhưng thực tế hiếm, thường gặp hơn là bệnh vi mạch, mất myelin, viêm) 1), Đồng tử Argyll Robertson (gần đây thường liên quan đến đái tháo đường, bệnh mạch máu não, mất myelin).
Đặc điểm: Gây LND hai bên.
Tổn thương đường ly tâm + Tái tạo bất thường
Định nghĩa: Tổn thương hạch mi hoặc thần kinh sau hạch, sau đó tái tạo bất thường.
Bệnh đại diện: Đồng tử trương lực Adie (thường vô căn. Cũng có thể do herpes zoster, viêm não, giang mai thần kinh, đái tháo đường, bệnh collagen, v.v.).
Hội chứng liên quan: Hội chứng Adie (đồng tử trương lực + phản xạ gân bất thường), Hội chứng Ross (+ hạ huyết áp tư thế đứng và rối loạn tiết mồ hôi).
Trong nghiên cứu của Shields và cộng sự trên 40 ca hội chứng Parinaud (1991–2016), 7,5% đến khám với triệu chứng chính là mất điều hòa. 3)
Trước đây được cho là liên quan đến giang mai thần kinh (tabes dorsalis), nhưng gần đây thường gặp hơn với đái tháo đường, bệnh mạch máu não và mất myelin. Nếu không kèm co đồng tử, được gọi là “đồng tử Argyll Robertson giả” và được coi là khái niệm tương tự đồng tử mái.
Trong chẩn đoán LND, trước tiên xác định tính bên (một bên hay hai bên). Vì nguyên nhân trung ương thường là hai bên.
Trong trường hợp của Vimisha et al., co đồng tử đáng kể ở mắt phải được xác nhận bằng thuốc nhỏ pilocarpine 0,125%, và được chẩn đoán là hội chứng Holmes-Adie. 2)
Dưới đây là các điểm phân biệt cho từng tình trạng.
| Dấu hiệu | Đồng tử trương lực Adie | Đồng tử Argyll Robertson | Đồng tử mái não thị (Parinaud) |
|---|---|---|---|
| Tính bên | Một bên (80%) | Hai bên | Hai bên |
| Đường kính đồng tử lúc nghỉ | Giãn vừa | Co cực độ | Giãn vừa |
| Tính trương lực | Có | Không | Không |
| Quá mẫn với pilocarpin | Có | Không | Không |
Không phải là cơ sở để chẩn đoán xác định. Quá mẫn do mất thần kinh thường xảy ra ở ngoại vi (sau hạch mi), nhưng cũng có thể xuất hiện ở trung ương, do đó xét nghiệm này chỉ được coi là chẩn đoán hỗ trợ. Đánh giá toàn diện bằng cách kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng điển hình (vận động như giun, liệt phân đoạn, tính trương lực của phản xạ điều tiết).
Không có phương pháp điều trị trực tiếp cho bản thân LND. Điều trị cơ bản là điều trị bệnh nguyên nhân.
Đường dẫn truyền phản xạ ánh sáng như sau: Tế bào cảm thụ ánh sáng võng mạc (tế bào hình nón và hình que) → Tế bào hạch võng mạc (tế bào W) → Thần kinh thị giác → Giao thoa thị giác → Tách ra khỏi dải thị giác trước thể gối bên → Vùng trước mái não giữa → Synap → Nhân Edinger-Westphal (EW) cùng bên (một phần sang đối bên qua mép sau) → Thần kinh vận nhãn → Xoang hang và khe ổ mắt trên → Hạch mi → Thần kinh mi ngắn → Cơ thắt đồng tử.
Ở người, tỷ lệ sợi bắt chéo và không bắt chéo xấp xỉ 1:1, và cường độ của phản xạ ánh sáng trực tiếp và gián tiếp gần như bằng nhau.
Đường ly tâm của phản xạ điều tiết chung với phản xạ ánh sáng, nhưng các sợi trên nhân đến nhân Edinger-Westphal của phản xạ điều tiết chạy ở phía bụng hơn so với vùng trước mái trung não và mép sau, nơi các sợi hướng tâm của phản xạ ánh sáng đi qua. Do đó, tổn thương vùng trước mái gây ra sự phân ly giữa phản xạ ánh sáng và phản xạ điều tiết.
95% sợi phó giao cảm từ nhân Edinger-Westphal đến cơ thể mi điều khiển điều tiết, 5% đến cơ thắt đồng tử. Ngoài ra, tỷ lệ tế bào thần kinh trong hạch mi liên quan đến phản xạ ánh sáng và phản xạ điều tiết là 3:97, do đó ngay cả khi phản xạ ánh sáng bị tổn thương, co đồng tử do phản xạ điều tiết vẫn dễ được bảo tồn.
Tỷ lệ này rất quan trọng trong cơ chế phát sinh LND.
Được tóm tắt trong bảng sau.
| Cơ chế | Vị trí tổn thương | Bệnh đại diện |
|---|---|---|
| Tổn thương hướng tâm | Võng mạc đến thể gối bên | Viêm thần kinh thị giác, bệnh võng mạc |
| Tổn thương lưng trung não | Vùng trước mái, mép sau | Hội chứng Parinaud, đồng tử Argyll Robertson |
| Rối loạn đường dẫn ly tâm + tái sinh bất thường | Hạch mi / thần kinh sau hạch | Đồng tử Adie trương lực |
Chi tiết về rối loạn đường dẫn ly tâm và tái sinh bất thường: Sau tổn thương hạch mi hoặc thần kinh sau hạch, khi các sợi trước đây chi phối mống mắt (cơ thắt đồng tử) tái sinh bất thường đến thể mi, phản xạ ánh sáng vẫn kém nhưng phản xạ điều tiết hồi phục. Điều này do tỷ lệ các sợi từ nhân Edinger-Westphal chi phối cơ thể mi (95%) so với cơ thắt đồng tử (5%).
Cơ chế đồng tử Argyll Robertson: Tổn thương chịu trách nhiệm nằm ở vùng trước mái lưng của não giữa. Đường dẫn phản xạ ánh sáng bị tổn thương, nhưng phản xạ điều tiết ở bụng được bảo tồn. Ngoài ra, ức chế trên nhân đối với nhân Edinger-Westphal cũng bị tổn thương, do đó kích thích nhân Edinger-Westphal gây xu hướng co đồng tử.
Trong những năm gần đây, sự tồn tại của các tế bào hạch võng mạc nhạy cảm ánh sáng nội tại chứa melanopsin làm chất thị giác đã được phát hiện. Chúng kích hoạt phản xạ ánh sáng mà không qua trung gian tế bào cảm thụ ánh sáng, và gây co đồng tử chậm, kéo dài khi tiếp xúc với ánh sáng xanh mạnh bước sóng ngắn (gần 470 nm). Được cho là chủ yếu liên quan đến điều chỉnh nhịp sinh học, nhưng cũng tham gia vào cơ chế kiểm soát phản xạ ánh sáng, và sự làm sáng tỏ chi tiết vẫn đang chờ đợi.
Magdum & Aher (2024) báo cáo trường hợp một nam giới 62 tuổi bị tăng huyết áp và đái tháo đường, trong đó xuất huyết vi thể do tăng huyết áp ở vùng đồi thị và nhân bèo gây ra hội chứng Parinaud. 1) Theo truyền thống, u tuyến tùng nổi tiếng là nguyên nhân gây hội chứng Parinaud, nhưng trường hợp này cho thấy nguyên nhân thực sự hiếm gặp, và bệnh vi mạch như tăng huyết áp và đái tháo đường có thể là nguyên nhân. Xuất huyết vi thể có thể được phát hiện bằng MRI ngay cả khi đáy mắt bình thường, và nếu có tam chứng liệt nhìn lên kèm dáng đi bất thường, rung giật nhãn cầu co kéo hội tụ và LND, không nên bỏ qua khám thần kinh.
Vimisha et al. (2024) báo cáo trường hợp một phụ nữ 34 tuổi mắc hội chứng Holmes-Adie kèm thiếu máu thiếu sắt, giảm vitamin D3, viêm khớp gối phải và nhuyễn sụn xương bánh chè. 2) Họ thảo luận về mối liên quan giữa viêm khớp dạng thấp, hội chứng buồng trứng đa nang và rối loạn tự chủ, cũng như mối liên quan giữa lạc nội mạc tử cung và đồng tử trương lực, và cho thấy hội chứng Adie có thể kèm theo nhiều biến chứng toàn thân. Trong diễn biến bình thường, hội chứng Adie không tiến triển và tiên lượng tốt, nhưng nếu phát hiện thêm các bất thường, cần khám toàn thân.
