Disosiasi cahaya-dekat (light-near dissociation; LND) adalah tanda pupil di mana refleks cahaya pupil terganggu namun refleks dekat (konvergensi-akomodasi-miosis) tetap dipertahankan.
Signifikansi klinis LND sangat besar. Karena refleks cahaya dan refleks dekat berbagi jalur eferen (saraf okulomotor → ganglion siliaris → saraf siliaris pendek → sfingter pupil), mekanisme yang menyebabkan disosiasi keduanya terbatas, sehingga memberikan petunjuk penting untuk lokalisasi lesi.
Penyebab tipikal adalah sindrom Parinaud, pupil Argyll Robertson, dan pupil tonik (sindrom Adie). LND dapat terjadi unilateral maupun bilateral.
Insidensi sindrom Holmes-Adie (pupil tonik + hilangnya refleks tendon) adalah 4,7/100.000, prevalensi 2/1.000/tahun, lebih sering pada wanita (2,6:1), 80% unilateral. 2)
Dapat terjadi unilateral atau bilateral. Pada kasus unilateral, sering disebabkan oleh defek aferen atau lesi ganglion siliaris/saraf pascaganglion (misalnya pupil tonik Adie). Pada kasus bilateral, penyebabnya adalah lesi aferen bilateral atau lesi dorsal otak tengah (sindrom Parinaud, pupil Argyll Robertson).
LND sendiri seringkali asimtomatik, dan gejala penyakit yang mendasarinya lebih menonjol.
Sebagai contoh, dilaporkan kasus pria 62 tahun (hipertensi, diabetes) dengan sindrom Parinaud akibat mikroangiopati hipertensif di area talamus dan putamen, yang menunjukkan paralisis gaze ke atas, nistagmus retraksi konvergensi, dan LND. 1) Juga, seorang wanita 34 tahun didiagnosis sindrom Holmes-Adie dengan pupil kanan 5 mm (kiri 4 mm), refleks cahaya lamban dan gerakan vermiform pada pupil kanan, refleks akomodasi normal bilateral. 2)
Merujuk pada sifat di mana pupil berkontraksi secara lambat terhadap stimulus dekat, dan tetap mengecil untuk beberapa saat setelah melihat jauh, baru kembali ke ukuran semula secara perlahan. “Tonik” dipahami sebagai “bereaksi lambat”. Tonisitas ini paling mudah diamati saat pupil melebar setelah konvergensi.
Penyebab LND diklasifikasikan menjadi tiga kategori berdasarkan lokasi lesi.
Gangguan Jalur Aferen
Definisi: Lesi pada sel ganglion retina, saraf optik, kiasma optikum, traktus optikus, atau korpus genikulatum laterale.
Mekanisme: Masukan refleks cahaya terblokir, tetapi respons dekat tetap dipertahankan karena masuk ke nukleus EW dari sisi ventral.
Karakteristik: Terjadi unilateral atau bilateral. Jika asimetris, dapat disertai RAPD.
Lesi Dorsal Mesensefalon
Definisi: Lesi di area pretektal atau dekat komisura posterior.
Penyakit representatif: Sindrom Parinaud (tumor kelenjar pineal terkenal tetapi sebenarnya jarang, lebih sering mikroangiopati, demielinasi, inflamasi) 1), Pupil Argyll Robertson (akhir-akhir ini sering terkait diabetes, penyakit serebrovaskular, demielinasi).
Karakteristik: Menyebabkan LND bilateral.
Gangguan Jalur Eferen + Regenerasi Abnormal
Definisi: Kerusakan ganglion siliaris atau saraf pascaganglionik diikuti regenerasi abnormal.
Penyakit representatif: Pupil tonik Adie (sering idiopatik. Juga dapat disebabkan oleh herpes zoster, ensefalitis, neurosifilis, diabetes, penyakit kolagen, dll).
Sindrom terkait: Sindrom Adie (pupil tonik + refleks tendon abnormal), Sindrom Ross (+ hipotensi ortostatik dan gangguan berkeringat).
Dalam studi oleh Shields et al. terhadap 40 kasus Sindrom Parinaud (1991–2016), 7,5% datang dengan keluhan utama ataksia. 3)
Secara tradisional dianggap terkait dengan neurosifilis (tabes dorsalis), namun akhir-akhir ini lebih sering terkait dengan diabetes, penyakit serebrovaskular, dan demielinasi. Jika tidak disertai miosis, disebut “pupil Argyll Robertson semu” dan diperlakukan sebagai konsep yang sama dengan pupil tektal.
Dalam diagnosis LND, pertama-tama tentukan lateralitas (unilateral atau bilateral). Karena penyebab sentral cenderung bilateral.
Pada kasus Vimisha et al., miosis signifikan pada pupil kanan dikonfirmasi dengan tetes pilokarpin 0,125%, dan didiagnosis sebagai sindrom Holmes-Adie. 2)
Berikut adalah poin diferensiasi untuk setiap kondisi.
| Temuan | Adie tonic pupil | Pupil Argyll Robertson | Pupil tektal (Parinaud) |
|---|---|---|---|
| Lateralitas | Unilateral (80%) | Bilateral | Bilateral |
| Diameter pupil saat istirahat | Midriasis sedang | Miosis ekstrem | Midriasis sedang |
| Tonisitas | Ada | Tidak ada | Tidak ada |
| Hipersensitivitas pilokarpin | Ada | Tidak ada | Tidak ada |
Tidak menjadi dasar diagnosis pasti. Hipersensitivitas denervasi lebih sering terjadi di perifer (setelah ganglion siliaris), tetapi juga dapat muncul di sentral, sehingga tes ini hanya diposisikan sebagai diagnosis tambahan. Penilaian komprehensif dilakukan dengan menggabungkan temuan klinis tipikal (gerakan seperti cacing, paralisis segmental, tonisitas refleks akomodasi).
Tidak ada pengobatan langsung untuk LND itu sendiri. Pengobatan dasar adalah mengobati penyakit penyebab.
Jalur refleks cahaya adalah sebagai berikut: Fotoreseptor retina (kerucut dan batang) → Sel ganglion retina (sel W) → Saraf optik → Kiasma optik → Bercabang dari traktus optikus sebelum korpus genikulatum lateral → Area pretectal mesensefalon → Sinaps → Nukleus Edinger-Westphal (EW) ipsilateral (sebagian ke kontralateral melalui komisura posterior) → Saraf okulomotorius → Sinus kavernosus dan fisura orbitalis superior → Ganglion siliaris → Saraf siliaris pendek → Otot sfingter pupil.
Pada manusia, rasio serat yang menyilang dan tidak menyilang kira-kira 1:1, dan kekuatan refleks cahaya langsung dan tidak langsung hampir sama.
Jalur eferen refleks akomodasi sama dengan refleks cahaya, tetapi serat supranuklear ke nukleus Edinger-Westphal untuk refleks akomodasi berjalan lebih ventral daripada area pretectal mesensefalon dan komisura posterior yang dilalui serat aferen refleks cahaya. Oleh karena itu, lesi pada area pretectal menyebabkan disosiasi antara refleks cahaya dan refleks akomodasi.
95% serat parasimpatis dari nukleus Edinger-Westphal menuju ke otot siliaris yang mengatur akomodasi, dan 5% menuju ke sfingter pupil. Selain itu, rasio neuron di ganglion siliaris yang terlibat dalam refleks cahaya dan refleks akomodasi adalah 3:97, sehingga meskipun refleks cahaya terganggu, miosis akibat refleks akomodasi cenderung tetap terjaga.
Rasio ini sangat penting dalam mekanisme terjadinya LND.
Dirangkum dalam tabel berikut.
| Mekanisme | Lokasi lesi | Penyakit representatif |
|---|---|---|
| Lesi aferen | Retina hingga korpus genikulatum lateral | Neuritis optik, penyakit retina |
| Lesi dorsal mesensefalon | Area pretectal, komisura posterior | Sindrom Parinaud, pupil Argyll Robertson |
| Gangguan jalur eferen + regenerasi abnormal | Ganglion siliaris / saraf pascaganglion | Pupil Adie tonik |
Detail gangguan jalur eferen dan regenerasi abnormal: Setelah cedera pada ganglion siliaris atau saraf pascaganglion, ketika serat yang sebelumnya mempersarafi iris (sfingter pupil) beregenerasi secara abnormal ke korpus siliaris, refleks cahaya tetap buruk tetapi refleks akomodasi pulih. Hal ini disebabkan oleh rasio serat dari nukleus Edinger-Westphal yang mempersarafi otot siliaris (95%) versus sfingter pupil (5%).
Mekanisme pupil Argyll Robertson: Lesi bertanggung jawab terletak di area pretektal dorsal mesensefalon. Jalur refleks cahaya terganggu, tetapi refleks akomodasi ventral tetap dipertahankan. Selain itu, inhibisi supranuklear ke nukleus Edinger-Westphal juga terganggu, sehingga eksitasi nukleus Edinger-Westphal menyebabkan kecenderungan miosis.
Dalam beberapa tahun terakhir, keberadaan sel ganglion retina fotosensitif intrinsik yang mengandung melanopsin sebagai fotopigmen telah ditemukan. Sel-sel ini memicu refleks cahaya tanpa melalui fotoreseptor, dan menyebabkan miosis lambat dan berkelanjutan saat terpapar cahaya biru kuat gelombang pendek (sekitar 470 nm). Dipercaya terutama terlibat dalam pengaturan ritme sirkadian, tetapi juga berpartisipasi dalam mekanisme kontrol refleks cahaya, dan penjelasan rincinya masih ditunggu.
Magdum & Aher (2024) melaporkan kasus seorang pria berusia 62 tahun dengan hipertensi dan diabetes, di mana perdarahan mikro hipertensif di area talamus dan putamen menyebabkan sindrom Parinaud. 1) Secara tradisional, tumor kelenjar pineal terkenal sebagai penyebab sindrom Parinaud, tetapi kasus ini menunjukkan bahwa penyebab sebenarnya jarang terjadi, dan mikroangiopati seperti hipertensi dan diabetes dapat menjadi penyebab. Perdarahan mikro dapat dideteksi dengan MRI bahkan dengan fundus normal, dan jika terdapat trias paralisis tatapan ke atas dengan gaya berjalan abnormal, nistagmus retraksi konvergensi, dan LND, pemeriksaan neurologis tidak boleh diabaikan.
Vimisha et al. (2024) melaporkan kasus seorang wanita berusia 34 tahun dengan sindrom Holmes-Adie yang disertai anemia defisiensi besi, penurunan vitamin D3, artritis lutut kanan, dan kondromalasia patela. 2) Mereka membahas hubungan antara artritis reumatoid, sindrom ovarium polikistik, dan disfungsi otonom, serta hubungan antara endometriosis dan pupil tonik, dan menunjukkan bahwa sindrom Adie dapat disertai berbagai komplikasi sistemik. Dalam perjalanan normal, sindrom Adie tidak progresif dan prognosisnya baik, tetapi jika ditemukan temuan abnormal tambahan, pemeriksaan sistemik diperlukan.
