光-近反射分离

一目了然的要点

1. 什么是光-近反射分离？

光-近反射分离（light-near dissociation; LND）是一种瞳孔体征，表现为瞳孔对光反射受损，而近反射（辐辏、调节、缩瞳）保留。

LND的临床意义非常重要。由于对光反射和近反射共享传出通路（动眼神经→睫状神经节→短睫状神经→瞳孔括约肌），两者分离的机制有限，因此为病变定位诊断提供了重要线索。

代表性病因包括Parinaud综合征、Argyll Robertson瞳孔和紧张性瞳孔（Adie综合征）。LND可发生于单侧或双侧。

Holmes-Adie综合征（紧张性瞳孔+腱反射消失）的发病率为4.7/100,000，患病率为2/1,000/年，女性多见（2.6:1），80%为单眼性。²⁾

Q 光-近反射分离是否可能只发生在单眼？

可单侧或双侧发生。单侧病例多为传入通路障碍或睫状神经节/节后神经病变（如Adie紧张性瞳孔）。双侧病例由双侧传入病变或中脑背侧病变（Parinaud综合征、Argyll Robertson瞳孔）引起。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

LND本身通常无症状，基础疾病的症状更为突出。

Adie紧张性瞳孔：单眼瞳孔散大（通过镜子或他人提醒发现），调节麻痹导致视物模糊、眼疲劳、近距离工作困难、畏光感。
Parinaud综合征：向上注视困难、近视力下降、复视（65%病例）、振动幻视、神经症状（头晕、言语障碍等）。¹⁾
传入通路障碍：基础疾病（视神经炎、视网膜疾病等）导致的视力下降和视野异常。LND本身通常缺乏自觉症状。

临床所见（医生检查确认的所见）

单侧LND

传入障碍型：直接和间接光反射不良，但近反射保留。常伴有相对性传入性瞳孔障碍（RAPD；Marcus Gunn瞳孔）。
传出障碍型（Adie紧张性瞳孔）：中度散大、瞳孔不规则、节段麻痹、虫样运动（瞳孔缘呈虫爬样波动），近反射缓慢且再散大延迟（紧张性）。

双侧LND

中脑背侧病变（顶盖瞳孔、Parinaud综合征）：双侧中度散大、光反射消失、近反射保留。可伴有向上注视麻痹、辐辏-后退眼震、双侧眼睑后退（Collier征）、辐辏麻痹。
Argyll Robertson瞳孔：即使在暗处也极度双侧缩瞳、光反射消失、近反应保留、瞳孔不规则/椭圆形，通常为双侧性且不伴有视路障碍。

具体病例：一名62岁男性（高血压、糖尿病）因丘脑和壳核的高血压性微血管病变出现Parinaud综合征，表现为向上注视麻痹、辐辏-后退眼震和LND。¹⁾ 另一名34岁女性，右瞳孔5mm（左4mm），右瞳孔光反射迟钝、虫样运动，双眼近反射正常，诊断为Holmes-Adie综合征。²⁾

Q Adie紧张性瞳孔中的“紧张性”是什么意思？

指对近刺激的缩瞳反应缓慢发生，看远后瞳孔仍保持缩小一段时间，然后缓慢恢复到原大小的特性。“紧张性”可理解为“反应缓慢”。这种紧张性在辐辏后散瞳时最易观察。

3. 原因与风险因素

LND的原因根据病变部位分为三类。

传入通路障碍

定义：视网膜神经节细胞、视神经、视交叉、视束或外侧膝状体的病变。

机制：光反射的输入被阻断，但近反射因从腹侧进入Edinger-Westphal核而保留。

特征：单侧或双侧发生。若不对称，则伴有RAPD。

中脑背侧病变

定义：顶盖前区或后连合附近的病变。

代表性疾病：Parinaud综合征（松果体肿瘤虽有名但实际少见，微血管障碍、脱髓鞘、炎症更常见）¹⁾，Argyll Robertson瞳孔（近年来多伴糖尿病、脑血管障碍或脱髓鞘）。

特征：引起双侧LND。

传出通路障碍+异常再生

定义：睫状神经节或节后神经的损伤及随后的异常再生。

代表性疾病：Adie紧张性瞳孔（多为特发性；也可由带状疱疹、脑炎、神经梅毒、糖尿病、胶原病等引起）。

相关综合征：Adie综合征（紧张性瞳孔+腱反射异常）、Ross综合征（+直立性低血压、出汗异常）。

Shields等人对Parinaud综合征40例的研究（1991-2016年）显示，7.5%的患者以共济失调为主诉就诊。³⁾

Q Argyll Robertson瞳孔的原因只有神经梅毒吗？

传统上认为与神经梅毒（脊髓痨）相关，但近年来多与糖尿病、脑血管疾病、脱髓鞘疾病相关。若不伴缩瞳，则称为“假性Argyll Robertson瞳孔”，被视为与视盖瞳孔类似的概念。

4. 诊断与检查方法

诊断LND时，首先判断侧别（单侧还是双侧）。因为中枢性原因很可能是双侧的。

瞳孔检查基础

在明处和暗处均进行评估：如果在明处瞳孔缩小且发现不明显，则在暗处检查散大情况。
观察对光反射：评估直接和间接反应的迅速性（迅速/迟钝）和程度（完全/不完全）。
观察辐辏反射：检查缩瞳的速度、程度以及再散大的速度（紧张性）。

主要检查方法

交替对光反射试验（swinging flashlight test）：用手电筒交替照射左右眼约2秒，检测缩瞳的左右差异（RAPD）。这是评估传入通路缺损的最基本客观检查。
检查上睑下垂和眼球运动障碍：以鉴别伴有瞳孔异常的动眼神经麻痹。
确认虹膜蠕虫样运动/节段性麻痹：使用裂隙灯显微镜观察。提示Adie紧张瞳孔的重要发现。
0.125%毛果芸香碱试验：仅在存在去神经超敏反应时出现缩瞳。对Adie紧张瞳孔的辅助诊断有用（也可使用0.1%毛果芸香碱或2.5%乙酰甲胆碱）。但超敏反应可发生于外周，也可发生于中枢，因此仅作为辅助诊断。
梅毒血清学检查：推荐用于双侧同时性紧张瞳孔或Argyll Robertson瞳孔。
影像学检查（MRI等）：当怀疑动眼神经麻痹或双侧LND时，用于确认中枢病变。
红外瞳孔计：用于客观评估光反射和辐辏反应。

在Vimisha等人的病例中，使用0.125%毛果芸香碱滴眼液后确认右瞳孔明显缩瞳，从而确诊为Holmes-Adie综合征。²⁾

各病态的鉴别要点如下所示。

所见	Adie紧张瞳孔	Argyll Robertson瞳孔	顶盖瞳孔（Parinaud）
侧方性	单侧（80%）	双侧	双侧
安静时瞳孔直径	中度散大	极度缩小	中度散大
紧张性（tonicity）	有	无	无
毛果芸香碱超敏	有	无	无

Q 0.125%毛果芸香碱试验阳性是否一定能确诊Adie紧张性瞳孔？

不能作为确诊依据。去神经超敏在周围（睫状神经节以远）更易发生，但中枢也可出现，因此该检查仅作为辅助诊断。需结合典型临床表现（蠕虫样运动、节段性麻痹、近反射紧张性）综合判断。

5. 标准治疗方法

LND本身没有直接的治疗方法。治疗原发疾病是基础。

Adie紧张瞳孔的症状缓解

0.125%毛果芸香碱滴眼液：可用于缓解畏光。但如果2周内无效，考虑停药。
遮光眼镜（光致变色镜片）：畏光的辅助措施。²⁾
阅读眼镜：用于调节障碍。²⁾
避免高浓度毛果芸香碱（1-4%）：由于可能引起眼内炎症、眼周疼痛和周边视网膜裂孔等副作用，推荐使用低浓度制剂。²⁾

按疾病分类的病因治疗

Argyll Robertson瞳孔：治疗原发疾病，如中枢神经梅毒、糖尿病或多发性硬化。
Parinaud综合征（顶盖瞳孔）：治疗原发疾病（如松果体肿瘤、微血管病变、脱髓鞘等）。
伴有辐辏麻痹时：优先治疗原发疾病。为近距视力配基底向内棱镜眼镜。可能需要长期佩戴棱镜眼镜。

6. 病理生理学·详细发病机制

对光反射通路

对光反射通路如下：视网膜感光细胞（视锥细胞和视杆细胞）→视网膜神经节细胞（W细胞）→视神经→视交叉→在外侧膝状体前从视束分支→中脑顶盖前区→突触→同侧（部分经后连合至对侧）Edinger-Westphal（EW）核→动眼神经→海绵窦和眶上裂→睫状神经节→短睫状神经→瞳孔括约肌。

在人类，交叉纤维与非交叉纤维的比例约为1:1，直接对光反射和间接对光反射的强度几乎相等。

近反射的路径和解离机制

近反射的传出通路与对光反射相同，但近反射至Edinger-Westphal核的核上纤维走行于对光反射传入纤维所经过的中脑顶盖前区和后连合的腹侧。因此，顶盖前区的病变会导致对光反射与近反射的解离。

来自Edinger-Westphal核的副交感神经纤维中，95%支配调节功能的睫状肌，5%支配瞳孔括约肌。此外，睫状神经节中参与对光反射和调节反应的神经元比例为3:97，因此即使对光反射受损，近反射引起的瞳孔缩小也容易保留。

这一比例对光-近反射解离（LND）的发病机制非常重要。

LND发生的三种机制

总结如下表。

机制	责任部位	代表性疾病
传入通路障碍	视网膜至外侧膝状体	视神经炎、视网膜疾病
中脑背侧病变	顶盖前区、后连合	帕里诺综合征、阿-罗瞳孔
离心通路损伤 + 异常再生	睫状神经节 / 节后神经	Adie紧张性瞳孔

离心通路损伤与异常再生的细节：睫状神经节或节后神经损伤后，原先支配虹膜（瞳孔括约肌）的纤维异常再生至睫状肌，导致光反射仍然不良，但近反射恢复。这是由于Edinger-Westphal核支配睫状肌的纤维占95%，支配瞳孔括约肌的纤维占5%。

Argyll Robertson瞳孔的机制：责任病灶位于中脑背侧的顶盖前区。光反射通路受损，但腹侧的近反射保留。此外，对Edinger-Westphal核的核上性抑制也受损，导致Edinger-Westphal核兴奋，呈现缩瞳倾向。

近年来，以黑视素为视物质的内源性光敏视网膜神经节细胞的存在已被阐明。这些细胞不通过视细胞即可引发光反射，短波长的强蓝光刺激（约470 nm）可引起缓慢而持续的缩瞳。它们主要参与昼夜节律的调节，但也参与光反射的控制机制，其详细机制有待进一步阐明。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

微血管病变引起的Parinaud综合征

Magdum & Aher（2024）报告了一例62岁男性高血压糖尿病患者，丘脑和壳核的高血压性微出血导致了Parinaud综合征。¹⁾ 传统上，Parinaud综合征以松果体肿瘤闻名，但本病例表明实际上微血管病变（如高血压、糖尿病）也可成为病因。MRI可在眼底正常的情况下检测到微出血。若出现上视麻痹、辐辏-退缩性眼震和LND三联征伴步态异常，不应忽视神经学检查。

Holmes-Adie综合征与全身并发症

Vimisha等（2024）报告了一例34岁女性Holmes-Adie综合征合并缺铁性贫血、维生素D3缺乏、右膝关节炎和髌骨软骨软化症的病例。²⁾ 他们讨论了类风湿关节炎/多囊卵巢综合征与自主神经功能障碍的关联，以及子宫内膜异位症与紧张性瞳孔的关联，表明Adie综合征可伴有多种全身并发症。通常Adie综合征为非进行性，预后良好，但若发现额外异常，需进行全身检查。

8. 参考文献

Magdum R, Aher PS. Parinaud syndrome in a patient with microangiopathic lesions in the bilateral gangliocapsular region and left thalamus. Cureus. 2024;16(4):e58120.
Vimisha MN, Virna MS, Karthik K, Sharanya R. Adie’s pupil and systemic manifestations: a rare unilateral presentation. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc14.
Shields M, Sinkar S, Chan W, Crompton J. Parinaud syndrome: a 25-year (1991-2016) review of 40 consecutive adult cases. Acta Ophthalmol. 2017;95:e792-3.