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神经眼科

药物性瞳孔散大

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是药物性瞳孔散大？

Section titled “1. 什么是药物性瞳孔散大？”

药物性散瞳是指外源性药物引起的单眼或双眼瞳孔散大。瞳孔对光反射和近反射减弱或消失。

最常见的机制是抗胆碱能性散瞳，由虹膜括约肌的毒蕈碱受体被阻断引起。拟交感神经刺激（肾上腺素能性散瞳）也可导致散瞳，但此时光反射和近反射相对保留，这是与抗胆碱能性散瞳的重要区别。

室内正常瞳孔直径平均约4毫米，但个体差异大，范围为2～6毫米。约20%的正常人有生理性瞳孔不等（左右差0.5～1.0毫米或以下），因此仅凭轻度瞳孔差异不能判断为病理性。

Q 单眼瞳孔散大一定是异常吗？
A

约20%的正常人存在生理性瞳孔不等（左右差≤1.0mm），若无其他异常发现，则病理意义不大。但若伴有上睑下垂、眼球运动障碍或头痛，应怀疑动眼神经麻痹，需紧急处理。详见“诊断与检查方法”一节。

2. 主要症状与临床所见

Section titled “2. 主要症状与临床所见”
药物性散瞳 固定散大瞳孔 裂隙灯
药物性散瞳 固定散大瞳孔 裂隙灯
Urrets-Zavalia syndrome following implantable collamer lens (ICL) implantation: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2025 May 12; 19:219. Figure 1. PMCID: PMC12070703. License: CC BY.
左眼术后一天，瞳孔散大固定，前房内色素增多

自觉症状

Section titled “自觉症状”
  • 畏光：因散瞳而感到眩光。
  • 视物模糊（雾视）：若伴有调节麻痹，还会出现近视困难和眼疲劳。
  • 常无症状：有些患者是在他人指出散瞳后才注意到。
  • 全身性抗胆碱能中毒时：伴有心悸、气短、便秘、尿潴留、记忆障碍、幻视等全身症状。

临床所见（医生检查确认的发现）

Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”

抗胆碱能性散瞳的所见：

  • 光反射和近反射消失或不良：无缩瞳反应。
  • 无上睑下垂和眼球运动受限：与动眼神经麻痹的重要鉴别点。
  • 对1%毛果芸香碱滴眼液反应不良：用于确定药物性瞳孔。

肾上腺素能性散瞳的所见：

  • 对光反射保留：与抗胆碱能药物不同，缩瞳反应相对保持。
  • 结膜苍白：血管收缩引起的特征性表现。
  • 无上睑下垂和眼球运动障碍。

全身性抗胆碱能中毒的体征：

  • 精神状态改变、皮肤干燥、发热、面部潮红、肌阵挛、癫痫发作、尿潴留。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

按机制分类散瞳的致病物质。

抗胆碱能性散瞳

眼科散瞳/睫状肌麻痹药：阿托品、环喷托酯、托吡卡胺（±去氧肾上腺素）

东莨菪碱贴片：处理晕车贴片后手指接触眼睛

全身给药的抗胆碱能药：抗组胺药、三环类抗抑郁药、抗精神病药（吩噻嗪类）、解痉药

植物来源：曼陀罗（Jimson weed）、颠茄生物碱

肾上腺素能性散瞳

眼科用药：盐酸去氧肾上腺素（5%，新福林）

药物滥用：可卡因（抑制去甲肾上腺素再摄取）、安非他明（促进去甲肾上腺素释放）

鼻用减充血喷雾的误用：肾上腺素能成分导致的持续性瞳孔散大

肉毒杆菌毒素

全身性肉毒中毒：约50%的病例出现双侧瞳孔散大

机制：抑制短睫状神经末梢释放乙酰胆碱的突触前机制

鉴别注意：1%毛果芸香碱滴眼液可缩瞳（因为受体侧正常）

主要眼科散瞳药的特点

Section titled “主要眼科散瞳药的特点”

掌握每种散瞳药达到最大散瞳的时间和药效持续时间，直接关系到向患者解释“瞳孔何时恢复”。

药物名称（商品名）最大散瞳时间药效消失时间
阿托品（0.5–2%）约1小时约10天
环喷托酯1%（赛普乐）约1小时48–72小时
托吡卡胺（美多林M/P 0.5%）20～30分钟后5～8小时
去氧肾上腺素5%（新福林）40～60分钟后约5小时

无意暴露的风险

Section titled “无意暴露的风险”
  • 处理抗胆碱能药物后用手触摸眼睛（医护人员、东莨菪碱贴片使用者）
  • 雾化器治疗面罩贴合不良导致药液漏入眼睛
  • d-氯苯那敏马来酸盐（市售感冒药、鼻炎药）引起的轻度瞳孔散大
Q 滴用散瞳眼药水后会出现全身副作用吗？
A

阿托品可能引起血压升高、心悸、口干、面部潮红、幻觉和兴奋。特别是婴幼儿，全身吸收容易导致面部潮红、口干、心动过速等阿托品中毒症状，需注意。环喷托酯曾有报告引起头晕、共济失调、定向障碍、嗜睡、幻觉等一过性精神神经症状。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

病史采集

Section titled “病史采集”

详细询问散瞳滴眼液、经鼻吸入剂、东莨菪碱贴片和抗胆碱能药物的使用史。考虑药物中毒时，需注意血-房水屏障的存在以及与黑色素结合导致的眼内移行的特殊性。

体格检查

Section titled “体格检查”
  • 确认瞳孔大小差异：在明亮和黑暗环境中均进行观察。在产生散瞳的患侧，明亮环境下瞳孔不等大更为明显。
  • 确认对光反射：在半暗室中用笔灯照射，观察直接反射（照射眼缩瞳）和间接反射（非照射眼缩瞳）。评估反应的速度和充分性。
  • 确认近反射：在眼前约30厘米处呈现视标，观察是否伴随辐辏运动出现缩瞳。
  • 确认有无上睑下垂和眼球运动受限：这是与动眼神经麻痹鉴别的必要检查项目。

毛果芸香碱滴眼试验（分步药理诊断）

Section titled “毛果芸香碱滴眼试验（分步药理诊断）”

毛果芸香碱是一种直接刺激瞳孔括约肌胆碱受体引起缩瞳的药物。按以下顺序分步进行。

第一步：滴用0.1%（或0.0625%）毛果芸香碱→45分钟后观察

如果出现缩瞳，怀疑紧张性瞳孔（Adie瞳孔）。由于去神经超敏，即使在正常不产生反应的低浓度下也会出现缩瞳。

第二步：低浓度无缩瞳时，滴用1%毛果芸香碱

  • 有缩瞳 → 可能为第三脑神经（动眼神经）压迫性病变。需紧急通过高分辨率CTA或MRI/MRA排除后交通动脉瘤。
  • 无缩瞳（且对光反射和近反射均消失）→ 诊断为药物性瞳孔。

例外：肉毒杆菌毒素中毒引起的散瞳在第二步用1%毛果芸香碱会缩瞳。由于是突触前抑制，受体侧正常，注意不要与药物性瞳孔混淆。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

以下是表现为瞳孔散大的主要疾病的鉴别要点。

疾病瞳孔表现鉴别关键
药物性散瞳散大，光反射消失1%毛果芸香碱不缩瞳
动眼神经麻痹散大，光反射消失伴有上睑下垂、眼球运动受限
紧张性瞳孔（Adie瞳孔）散大，近反射保留低浓度毛果芸香碱可缩瞳
Argyll Robertson瞳孔双侧严重缩瞳近反射保留，神经梅毒等
霍纳综合征瞳孔缩小上睑下垂、面部出汗异常
生理性瞳孔不等左右差异≤1mm反射正常，无其他异常

此外，还需考虑外伤性散瞳、先天性散瞳、闭角型青光眼后的麻痹性散瞳、Urets-Zavalia综合征（穿透性角膜移植术后的医源性散瞳）等。

Q 瞳孔持续散大不恢复时，最需要注意的原因是什么？
A

伴有散瞳的动眼神经麻痹，尤其是颈内动脉与后交通动脉分叉处的动脉瘤是紧急原因。若伴有上睑下垂或眼球运动受限，可能危及生命，需紧急进行高分辨率CTA或MRI/MRA检查。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

基本原则

Section titled “基本原则”

如果诊断为抗胆碱能或肾上腺素能性散瞳，随着致病物质作用的消失，瞳孔和视力（调节力）会自然恢复。向患者解释这一点并使其安心是治疗的起点。具体作用消失的时间请参考“散瞳药的特点”一节中的表格。

防止再次暴露

Section titled “防止再次暴露”
  • 确定并停止使用致病物质。
  • 若为意外暴露，应加强手部卫生并消除暴露途径。
  • 如果是由全身性抗胆碱药物引起，应报告处方医生并考虑更换药物。

随访

Section titled “随访”
  • 停用致病物质后，定期随访以确认恢复到基线水平。
  • 如果经过足够的洗脱期后散瞳仍持续，应重新评估其他原因（如动眼神经麻痹、强直性瞳孔）。
Q 使用散瞳药后多久可以开车？
A

散瞳效果的消失时间因药物而异。托吡卡胺大约5-8小时，去氧肾上腺素大约5小时，但阿托品可持续长达10天，因此应避免驾驶直到效果完全消失。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

虹膜的神经支配

Section titled “虹膜的神经支配”

虹膜肌由两种平滑肌组成。

  • 瞳孔括约肌：受动眼神经（副交感神经）支配。收缩导致缩瞳。
  • 瞳孔开大肌：受交感神经支配。收缩导致散瞳。

副交感神经麻痹药（抗胆碱药）松弛瞳孔括约肌，引起散瞳。交感神经兴奋药收缩瞳孔开大肌，但作用较副交感神经麻痹药弱。

对光反射的神经通路

Section titled “对光反射的神经通路”

视网膜感光细胞 → 视网膜神经节细胞 → 视神经 → 视交叉 → 在外侧膝状体前离开视觉通路 → 顶盖前区 → Edinger-Westphal（EW）核 → 动眼神经 → 海绵窦 → 眼眶 → 睫状神经节 → 短睫状神经 → 眼球内（虹膜括约肌）。

来自EW核的副交感神经纤维中，95%到达睫状肌（调节），仅5%到达瞳孔括约肌（光反射）。这一比例也与Adie瞳孔中光-近反射分离的发病机制有关。

三种散瞳机制

Section titled “三种散瞳机制”
  • 抗胆碱能性散瞳：阻断虹膜括约肌上的毒蕈碱型乙酰胆碱受体。阿托品对黑色素亲和力强，因此起效需要时间，但一旦起效，作用持续时间长。
  • 肾上腺素能性散瞳：虹膜开大肌α1受体过度刺激导致持续性收缩。可卡因抑制去甲肾上腺素再摄取，苯丙胺促进去甲肾上腺素释放，从而引起散瞳。
  • 肉毒毒素引起的散瞳：突触前抑制短睫状神经末梢释放乙酰胆碱。由于受体本身正常，使用1%毛果芸香碱滴眼液可获得缩瞳。

药物眼内移行的特殊性

Section titled “药物眼内移行的特殊性”
  • 血-房水屏障和血-视网膜屏障：某些药物的眼内移行受到限制。
  • 与黑色素结合：阿托品等药物与黑色素强烈结合，作用起效延迟但持久性增强。
  • 角膜屏障：角膜上皮和内皮为亲水性，基质为疏水性，形成滴眼液眼内移行的最大屏障。一旦通过，药物在眼内停留时间较长。

参考文献

Section titled “参考文献”

  1. Hong D, Tripathy K. Tropicamide. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. PMID: 31082113 / Bookshelf ID: NBK541069

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  3. Yoo YJ, Hwang JM, Yang HK. Dilute pilocarpine test for diagnosis of Adie’s tonic pupil. Sci Rep. 2021;11(1):10089. doi:10.1038/s41598-021-89148-w. PMID: 33980910 / PMCID: PMC8115311

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