暗处明显的瞳孔不等
提示交感神经障碍（Horner综合征）。患侧瞳孔散大不充分，在暗处与健侧的差异增大。
散瞳延迟：进入暗室后患侧瞳孔散大缓慢。
三联征：中度缩瞳、轻度上睑下垂、假性眼球内陷（睑裂狭窄）。对光反射正常，但缩瞳后散瞳延迟。
面部出汗减少：节后病变时患侧面部和前额出汗减少。
瞳孔不等（Anisocoria）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是瞳孔不等（Anisocoria）
Section titled “1. 什么是瞳孔不等（Anisocoria）”瞳孔不等（Anisocoria）是指左右瞳孔大小不同的状态的总称。有时定义为瞳孔直径左右差在0.4mm以上5)。
约20%的正常人存在生理性瞳孔不等，一般人群中的患病率约为19% 4)。生理性瞳孔不等的左右差异通常为1mm以下，在明处和暗处两种条件下差异几乎恒定，对光反射和辐辏反射保持正常。
原因的大分类中，以下两个系统很重要。
- 交感神经支配障碍：瞳孔开大肌功能不全，患眼侧散瞳不充分，缩瞳明显（如Horner综合征）。
- 副交感神经支配障碍：瞳孔括约肌功能不全，患眼侧保持散瞳状态（如Adie瞳孔、动眼神经麻痹、药物性散瞳等）。
瞳孔不等的病因从良性的生理性到危及生命的脑动脉瘤、颈动脉夹层、脑卒中多种多样，因此适当的鉴别诊断不可或缺。
Q
瞳孔大小左右不同是疾病吗？
A
约20%的正常人有生理性瞳孔不等，左右差异在1mm以下且对光反射正常时大多没有问题。但急性发病时，或伴有头痛、眼睑下垂、复视、麻木、无力时，需要紧急检查。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Xiao-Ming Li et al. Neuro-ophthalmic observation and 16-month follow-up of horner syndrome after thyroidectomy: A case report. Medicine. 2026 Jan 16; 105(3):e47236. Figure 1. PMCID: PMC12826322. License: CC BY.
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单独的瞳孔不等常无症状。患者注意到的主要症状如下。
- 畏光/眩光：散瞳侧因虹膜遮光不充分，产生眩光或光敏感。Adie瞳孔时畏光可能成为主诉 5)。
- 调节障碍：副交感神经障碍时睫状肌收缩受损，看近处困难。
- 提示紧急疾病的症状：伴有头痛、眼眶周围痛、复视、眼睑下垂、视力下降、麻木、无力、共济失调时，可能存在动脉瘤、夹层、脑卒中危及生命的疾病，需要紧急检查。
在明亮和黑暗环境下瞳孔直径的变化对于确定病变部位至关重要。
明处明显的瞳孔不等
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”生理性和先天性
Section titled “生理性和先天性”- 生理性瞳孔不等：最常见原因。多达20%的人口存在，左右差异≤1mm。推测是由于Edinger-Westphal核的暂时性不对称性核上性抑制。
- 先天性无虹膜：发生率约5~10万分之一。由PAX6基因突变引起，30%的散发病例在5岁前合并Wilms肿瘤，需注意。
- 其他先天异常：虹膜缺损（coloboma）、先天性小瞳孔（瞳孔直径≤2mm）、瞳孔膜残留。
药物性瞳孔不等
Section titled “药物性瞳孔不等”药物直接或间接作用于眼部，引起散瞳或缩瞳。特点是无论给药途径（外用、口服、经皮等）均可发生。
以下列出主要药物及其特点。
| 药物 | 途径 | 备注 |
|---|---|---|
| 格隆溴铵片 | 口服（经CL） | 微粒附着于CL并转移至单眼1)。散瞳可持续长达1周。 |
| Qbrexza（格隆溴铵）湿巾 | 外用 | 不当的手部卫生导致接触眼睛，瞳孔直径达8mm2)。 |
| 东莨菪碱透皮贴剂 | 经皮 | 通过手指接触眼睛。散瞳效果可持续长达2周4) |
| 氮卓斯汀0.5%滴眼液 | 局部 | 尽管是H1抗组胺药，仍引起散瞳。停药后72小时恢复3) |
| 异丙托溴铵雾化吸入剂 | 吸入 | 面罩佩戴不当导致眼睛暴露。停药后12小时恢复7) |
| 东莨菪碱粉末（实验室） | 吸入/接触 | 散瞳+心动过速、头晕。毛果芸香碱无效，5天恢复4) |
其他药物如阿托品、托吡卡胺、环喷托酯、去氧肾上腺素和肾上腺素滴眼液也可引起散瞳。天使喇叭花（含有阿托品、东莨菪碱和莨菪碱）即使在割草时吸入暴露也可引起散瞳7)。引起缩瞳的药物包括毛果芸香碱、溴莫尼定、前列腺素类似物、阿片类药物和有机磷杀虫剂。
神经系统疾病
Section titled “神经系统疾病”- 霍纳综合征：交感神经通路（第一至第三级神经元）受损。分为中枢性（脑卒中、Wallenberg综合征）、节前性（Pancoast肿瘤、纵隔肿块）和节后性（颈动脉夹层、海绵窦病变）。Raeder综合征（三叉神经痛+节后性霍纳综合征）需要检查颈内动脉瘤或中颅窝肿瘤。
- Adie强直性瞳孔：睫状神经节或短睫状神经损伤。90%为20-40岁女性，80%为单侧，70%合并深腱反射减弱（Adie综合征）。也可合并于Fisher综合征、带状疱疹、神经梅毒、脊髓小脑变性症、糖尿病。Ross综合征中Adie瞳孔合并腱反射异常、出汗异常及直立性低血压。
- 动眼神经麻痹：压迫性病变（后交通动脉瘤、小脑幕切迹疝、肿瘤）通常伴有瞳孔异常。缺血性、糖尿病性有时可保持瞳孔正常（pupil sparing）。糖尿病性动眼神经麻痹由海绵窦内营养血管的动脉硬化性闭塞引起，可能伴有疼痛。
- 硬脑膜动静脉瘘（CCF）：后引流型硬脑膜颈动脉海绵窦瘘可表现为孤立性疼痛性动眼神经麻痹，即“白眼型颈动脉海绵窦瘘”，缺乏典型的眼前部征象如结膜充血和搏动性眼球突出6)。
- 桥脑性缩瞳：桥脑出血导致的双侧严重缩瞳（针尖样瞳孔，约1mm）是预后不良的征象。
- 三叉神经自主神经性头痛、自身免疫性自主神经节病也可引起瞳孔异常。
机械性和眼部局部疾病
Section titled “机械性和眼部局部疾病”外伤性散瞳（虹膜根部离断）、急性闭角型青光眼发作后的麻痹性散瞳、葡萄膜炎引起的虹膜后粘连等。
Q
市售眼药水或贴片会改变瞳孔大小吗？
A
抗组胺眼药水（如氮卓斯汀）3)、晕车用的东莨菪碱透皮贴片4)、治疗多汗症的格隆溴铵湿巾2)等可引起药物性散瞳。停用致病药物后均可自然恢复，但向医生报告很重要。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”- 发病方式：急性发作还是慢性病程。旧照片对评估慢性瞳孔不等大很有用。
- 伴随症状：有无头痛、复视、眼睑下垂、麻木、无力。
- 用药史：确认多汗症治疗药物（格隆溴铵片、Qbrexza湿巾）1, 2)、抗组胺眼药水3)、东莨菪碱贴片4)、雾化吸入抗胆碱能药物7)、接触植物（如木本曼陀罗等）的病史。
- 外伤史和隐形眼镜使用史。
在明室和暗室两种条件下测量瞳孔直径是最重要的检查。正常瞳孔直径在室内平均约4毫米（范围2-6毫米，有个体差异）。婴幼儿较小，约2-2.5毫米，老年人瞳孔倾向于缩小。
- 明室和暗室的瞳孔直径测量：暗处明显→交感神经障碍；明处明显→直接关联副交感神经障碍的鉴别。
- 光反射：检查直接和间接（共感）反应的速度和程度。光源角度应在左右相同条件下进行。
- 近反射：光-近反射分离提示Adie瞳孔或Argyll Robertson瞳孔。
- 摆动闪光试验：有助于检测RAPD。用于视神经损伤的客观评估。注意：如果单纯瞳孔不等的原因为传入系统障碍，则不会出现瞳孔不等。
药物点眼试验
Section titled “药物点眼试验”以下为主要药物试验的目的和判定。
| 药物 | 目的 | 判定要点 |
|---|---|---|
| 阿普可乐定（0.5-1%） | 确认Horner综合征 | 健眼缩瞳，患眼散瞳→瞳孔不等逆转。敏感性88-100%。幼儿禁用。 |
| 可卡因（4-10%） | 确认Horner综合征 | 正常眼散大，Horner眼不动→不等扩大。 |
| 羟苯丙胺（1%） | 节后性 vs. 中枢/节前性鉴别 | 可卡因/阿可乐定滴眼后48小时进行 |
| 低浓度毛果芸香碱（0.1%～0.125%） | 确认Adie瞳孔 | 因去神经超敏反应而缩瞳；正常瞳孔无反应 |
| 高浓度毛果芸香碱（1%～2%） | 药物性散瞳 vs. 动眼神经麻痹的鉴别 | 缩瞳→动眼神经麻痹；无反应→药物性散瞳1, 4) |
| 去氧肾上腺素（1%） | 确认Horner综合征（节后性） | 因去神经超敏反应，仅患眼散瞳 |
裂隙灯显微镜检查
Section titled “裂隙灯显微镜检查”观察有无虹膜括约肌撕裂、虹膜萎缩、葡萄膜炎体征，以及Adie瞳孔的节段性虹膜麻痹和蠕虫样运动。
当药物试验结果不明确，或临床怀疑动脉瘤、夹层、肿瘤时进行。急性Horner综合征可直接进行影像学检查而省略药物试验。MRI/MRA比CT/CTA更适用于检测颈动脉海绵窦瘘，3D时间飞跃法MRA在检测静脉窦内流速信号方面更优6)。
Q
发现瞳孔不等大时，应进行哪些检查？
A
首先，在明光和暗光两种条件下测量瞳孔直径最为重要。接着检查光反射和近反射，并根据需要进行药物滴眼试验（如阿可乐定、毛果芸香碱）以缩小病因范围。如果怀疑动脉瘤、夹层等紧急疾病，应直接进行头部MRI/MRA，无需等待药物试验。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗的首要任务是排除并适当处理高紧急性的基础疾病，如后交通动脉瘤、颈动脉夹层和急性闭角型青光眼。
良性/生理性
神经疾病
眼部局部与结构
先天性无虹膜症：使用有色隐形眼镜或遮光眼镜减轻畏光。少数情况下可进行人工虹膜移植术。
机械性瞳孔不等：包括虹膜根部离断、葡萄膜炎后粘连等。可能需要手术矫正结构缺陷。
Q
Adie瞳孔需要治疗吗？
A
Adie瞳孔是良性疾病，有自然恢复倾向，无症状时仅需观察。若畏光严重，可使用低浓度毛果芸香碱滴眼液或太阳镜/遮光眼镜缓解症状。但需排除Fisher综合征、神经梅毒等全身性疾病。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”交感神经通路（控制瞳孔散大）
Section titled “交感神经通路（控制瞳孔散大）”交感神经由三级神经元组成。
- 第一级神经元：从下丘脑后外侧经脑干下行至Budge睫状脊髓中枢（C8–T2）。
- 第二级神经元：离开脊髓，越过肺尖，在颈动脉分叉处的颈上神经节换元。
- 第三级神经元：沿颈内动脉壁外膜上行，经海绵窦，支配瞳孔开大肌、上睑Müller肌和下睑下睑板肌。
副交感神经通路（控制瞳孔收缩与调节）
Section titled “副交感神经通路（控制瞳孔收缩与调节）”副交感神经通路包括光反射的传入和传出支。
- 传入支：视网膜神经节细胞→视神经→视交叉→视束→中脑背侧顶盖前核。
- 顶盖前核→双侧Edinger-Westphal（EW）核（共感性光反射的解剖基础）。
- EW核→动眼神经内副交感神经纤维→海绵窦→眶上裂→在睫状神经节换元。
- 短睫状神经→支配瞳孔括约肌（5%）和睫状肌（95%）。
调节纤维比瞳孔括约肌纤维多95倍的结构不对称性，是睫状神经节损伤后异常再支配以及光-近反射分离的病理基础。
近反射至EW核的核上纤维走行于中脑顶盖前区的腹侧，而光反射的传入纤维通过顶盖前区，因此顶盖前区损伤会导致光反射和近反射分离（Argyll Robertson瞳孔）。
瞳孔的双重神经支配
Section titled “瞳孔的双重神经支配”- 瞳孔括约肌：受副交感神经（兴奋性）和交感神经（抑制性）双重支配。
- 瞳孔开大肌：受交感神经（兴奋性）和副交感神经（抑制性）双重支配。
药物性散瞳的机制
Section titled “药物性散瞳的机制”- 抗胆碱药：抑制毒蕈碱受体（M3）→瞳孔括约肌松弛→散瞳和调节麻痹。格隆溴铵容易穿透角膜，即使在低浓度下也比阿托品具有更强的散瞳效果1)。
- 拟交感神经药：刺激α1受体→瞳孔开大肌收缩→散瞳。
Adie瞳孔的机制
Section titled “Adie瞳孔的机制”睫状神经节或短睫状神经损伤→异常再生→胆碱能受体上调（去神经超敏）。由于调节纤维（95%）异常再支配瞳孔括约肌，对近刺激的反应保留，但光反射微弱（光-近反射分离）。此外，由于去神经超敏，正常瞳孔对低浓度毛果芸香碱（0.1-0.125%）无反应，但Adie瞳孔会收缩。
后引流型颈动脉海绵窦瘘致动眼神经麻痹的机制
Section titled “后引流型颈动脉海绵窦瘘致动眼神经麻痹的机制”静脉丛压力升高导致动眼神经受海绵窦外侧壁压迫、静脉淤滞和血管盗血共同参与6)。动眼神经沿海绵窦外侧壁走行，因此容易受到静脉扩张的压迫，三叉神经第一支沿动眼神经的神经外膜走行，导致疼痛6)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”新型抗胆碱能药物制剂与药物性瞳孔不等风险
Section titled “新型抗胆碱能药物制剂与药物性瞳孔不等风险”治疗多汗症的药物格隆溴铵，除传统片剂外，还开发了口腔崩解片（Dartisla ODT）。
Adamkiewicz等人（2024）指出，口腔崩解片比传统片剂崩解更快，因此药物微粒直接接触眼睛的风险可能更高1)。他们建议，在给隐形眼镜佩戴者开具口服抗胆碱能药物时，应加强手部卫生指导，以预防药物性瞳孔不等。
多汗症药物的宣传与避免不必要的检查
Section titled “多汗症药物的宣传与避免不必要的检查”Qbrexza（格隆溴铵甲苯磺酸盐湿巾）是2018年FDA批准的相对较新的药物，医生对其认识不足可能导致不必要的神经影像学检查。
Sasher等人（2024）通过两个病例强调，在未详细询问用药史的情况下对瞳孔不等患者进行神经影像学检查，会给患者带来负担、增加成本并浪费医疗资源2)。他们建议，对于使用多汗症药物且出现突发性瞳孔不等的患者，应首先怀疑药物性原因。
毛果芸香碱试验的局限性与药物性瞳孔散大的诊断
Section titled “毛果芸香碱试验的局限性与药物性瞳孔散大的诊断”标准药物性瞳孔散大的诊断流程中，对高浓度毛果芸香碱（1-2%）无反应提示药物性瞳孔散大。然而，东莨菪碱引起的瞳孔散大已有非典型反应的报道。
Li等人（2025）报道了一例东莨菪碱透皮贴剂引起的药物性瞳孔散大，在滴用毛果芸香碱（1-2%）后出现暂时性缩瞳，随后再次散大4)。这一发现表明，毛果芸香碱试验在诊断药物性瞳孔散大时并非总是可靠，详细询问用药史至关重要。
术前瞳孔检查方案的标准化
Section titled “术前瞳孔检查方案的标准化”全身麻醉下，麻醉药和肌松药等药物效应会使瞳孔表现的解读变得困难。
Harada等人（2023）报道了一例病例，患者在全身麻醉诱导后偶然发现未确诊的Adie瞳孔，因怀疑脑血管疾病而取消了手术5)。他们提出，将标准瞳孔检查纳入术前全身评估，可能有助于防止麻醉下不必要的手术取消。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Adamkiewicz D, Magazin M, Thomas D. A case of pharmacologic anisocoria in systemic glycopyrrolate use from presumed local ocular inoculation. Neuro-Ophthalmology. 2024;48(1):41–45.
- Sasher T, Bomar P, Feuer D, McDonald L. Anisocoria in patients with hyperhidrosis: a case series for the primary care physician. J Family Med Prim Care. 2024;13(2):797–799.
- Ribeiro M, Teixeira-Martins R, Meira J. Pharmacologic anisocoria with azelastine: the importance of a good anamnesis. Cureus. 2024;16(3):e56649.
- Li L, Lian L, Zhou R. Transdermal and powdered scopolamine-induced anisocoria: a report of two cases. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:341–345.
- Harada E, Sato-Boku A, Kanazawa M, Tachi N, Okuda M. A case of surgery cancellation following the discovery of anisocoria after induction of general anesthesia. Cureus. 2023;15(1):e33803.
- Mosleh R, Aung A, Saindane AM, Newman NJ, Biousse V. Carotid-cavernous fistula presenting as isolated painful anisocoria. Neuro-Ophthalmology. 2023;47(2):100–105.
- Ekici A, Caglar B, Kara O, Oto A, Kilic N. Rare causes of anisocoria: ipratropium bromide and Angel’s trumpet. North Clin Istanb. 2021;8(6):623–625.