تفاوت الحدقة (Anisocoria) هو مصطلح عام للحالة التي يختلف فيها قطر حدقتي العينين. يُعرّف أحيانًا بفارق 0.4 مم أو أكثر في قطر الحدقة بين العينين 5).
يوجد تفاوت حدقي فسيولوجي لدى حوالي 20% من الأشخاص الطبيعيين، ويُقدر معدل انتشاره في عموم السكان بحوالي 19% 4). في التفاوت الحدقي الفسيولوجي، يكون الفرق بين العينين عادةً 1 مم أو أقل، ويكون الفرق ثابتًا تقريبًا في كل من الظروف المضيئة والمظلمة، وتكون ردود فعل الحدقة للضوء والتقارب طبيعية.
من المهم التمييز بين مجموعتين رئيسيتين من الأسباب:
تتنوع أسباب التفاوت الحدقي من الفسيولوجية الحميدة إلى المهددة للحياة مثل تمدد الأوعية الدموية الدماغية، تسلخ الشريان السباتي، والسكتة الدماغية، لذا فإن التشخيص التفريقي المناسب ضروري.
يوجد تفاوت حدقي فسيولوجي لدى حوالي 20% من الأشخاص الطبيعيين، وإذا كان الفرق 1 مم أو أقل وكان رد فعل الحدقة للضوء طبيعيًا، فغالبًا لا مشكلة. لكن في حالة الظهور الحاد أو المصحوب بصداع، تدلي الجفن، ازدواج الرؤية، تنميل، أو ضعف، يلزم إجراء فحص عاجل.
غالبًا ما يكون التفاوت الحدقي المنفرد بدون أعراض. الأعراض الرئيسية التي يلاحظها المريض هي:
التغير في قطر حدقة العين في الضوء والظلام ضروري لتحديد موقع الآفة.
تفاوت ملحوظ في الظلام
يشير إلى اضطراب في الجهاز العصبي الودي (متلازمة هورنر). لا يتوسع حدقة العين المصابة بشكل كافٍ، ويزداد الفرق مع العين السليمة في الظلام.
تأخر التوسع (dilation lag): حتى عند دخول غرفة مظلمة، يتوسع حدقة العين المصابة متأخرًا.
الثلاثية: تقبض حدقة متوسط، تدلي جفن خفيف، انغماس كروي ظاهري (ضيق الشق الجفني). منعكس الضوء طبيعي ولكن التوسع بعد التقبض متأخر.
انخفاض التعرق الوجهي: في الآفات ما بعد العقدية، ينخفض التعرق في الوجه والجبهة من الجانب المصاب.
تفاوت ملحوظ في الضوء
يشير إلى اضطراب في الجهاز العصبي نظير الودي. يظل حدقة العين المصابة متوسعًا، ويزداد الفرق مع العين السليمة في الضوء.
حدقة آدي: توسع متوسط، شكل غير دائري. يتميز بشلل قزحي قطعي وحركة دودية (vermiform movement). منعكس الضوء غائب أو ضعيف، لكن منعكس القرب محفوظ ببطء (انفصال منعكس الضوء-القرب).
شلل العصب المحرك للعين: غالبًا ما يصاحبه تدلي جفن، انحراف للأسفل وللخارج، واضطراب في التكيف. شلل العصب المحرك للعين المصحوب بتوسع حدقة يرتبط بارتفاع وتيرة تمدد الأوعية الدموية.
توسع حدقة دوائي: حدقة متوسعة وثابتة لا تستجيب للبيلوكاربين عالي التركيز (1-2%).
تسبب الأدوية توسعًا أو انقباضًا في الحدقة من خلال تأثيرها المباشر أو غير المباشر على العين. يمكن أن يحدث بغض النظر عن طريق الإعطاء (موضعي، فموي، عبر الجلد).
فيما يلي الأدوية الرئيسية وخصائصها:
| الدواء | طريق الإعطاء | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| أقراص جليكوبيرولات | فموي (عبر العدسات اللاصقة) | تلتصق الجسيمات الدقيقة بالعدسات اللاصقة وتنتقل إلى عين واحدة1). يستمر التوسع لمدة تصل إلى أسبوع واحد. |
| Qbrexza (جليكوبيرونيوم) مناديل | موضعي | يؤدي سوء نظافة اليدين إلى ملامسة العين، مما يسبب توسع حدقة يصل إلى 8 مم2). |
| لصقة سكوبولامين عبر الجلد | عبر الجلد | ملامسة العين عبر الأصابع. تأثير توسع الحدقة يستمر حتى أسبوعين 4) |
| قطرة أزيلاستين 0.5% | موضعي | توسع حدقة رغم أنه مضاد هستامين H1. يتعافى بعد 72 ساعة من التوقف 3) |
| رذاذ إبراتروبيوم بروميد | استنشاق | تعرض للعين بسبب عدم تركيب القناع بشكل صحيح. يتعافى بعد 12 ساعة من التوقف 7) |
| مسحوق سكوبولامين (مختبر) | استنشاق/ملامسة | توسع حدقة + تسرع قلب ودوخة. بيلوكاربين غير فعال، يتعافى في 5 أيام 4) |
أيضًا، قطرات العين مثل الأتروبين والتروبيكاميد والسيكلوبنتولات والفينيليفرين والأدرينالين تسبب توسع الحدقة. نبات البوق الملائكي (Angel’s trumpet؛ يحتوي على الأتروبين والسكوبولامين والهيوسيامين) يمكن أن يسبب توسع الحدقة حتى عند التعرض للاستنشاق أثناء قص العشب 7). الأدوية المسببة لتقلص الحدقة تشمل بيلوكاربين وبريمونيدين ومستحضرات البروستاجلاندين والأفيونيات والمبيدات الحشرية الفوسفاتية العضوية.
توسع الحدقة الرضحي (انفصال جذر القزحية)، توسع الحدقة الشللي بعد نوبة الزرق مغلق الزاوية الحاد، التصاق القزحية الخلفي بسبب التهاب العنبية، إلخ.
تم الإبلاغ عن توسع حدقة دوائي مع قطرات العين المضادة للهيستامين (مثل أزيلاستين)3)، ولصقات سكوبولامين عبر الجلد لدوار الحركة4)، ومناديل غليكوبيرونيوم لعلاج فرط التعرق2). تتعافى جميعها تلقائيًا عند إيقاف الدواء المسبب، ولكن الإبلاغ للطبيب مهم.
قياس قطر الحدقة في كل من الغرفة المضيئة والمظلمة هو أهم فحص. متوسط قطر الحدقة الطبيعي في الغرفة حوالي 4 مم (يتراوح بين 2-6 مم حسب الفرد). عند الرضع والأطفال الصغار يكون أصغر (2-2.5 مم)، وعند كبار السن يكون هناك ميل لتقلص الحدقة.
فيما يلي أهداف وتفسيرات اختبارات الأدوية الرئيسية.
| الدواء | الهدف | نقطة التفسير |
|---|---|---|
| أبراكلونيدين (0.5-1%) | تأكيد متلازمة هورنر | تقلص حدقة العين السليمة واتساع حدقة العين المصابة → انعكاس تفاوت الحدقتين. الحساسية 88-100%. ممنوع عند الأطفال الصغار |
| كوكايين (4-10%) | تأكيد متلازمة هورنر | اتساع حدقة العين الطبيعية وعدم استجابة حدقة هورنر → زيادة التفاوت |
| هيدروكسي أمفيتامين (1%) | تمييز ما بعد العقدة مقابل المركزي/ما قبل العقدة | يُجرى بعد 48 ساعة من اختبار الكوكايين/أبراكلونيدين |
| بيلوكاربين منخفض التركيز (0.1-0.125%) | تأكيد حدقة آدي | تقلص الحدقة بسبب فرط الحساسية لإزالة التعصيب. الحدقة الطبيعية لا تستجيب |
| بيلوكاربين عالي التركيز (1-2%) | تمييز توسع الحدقة الدوائي عن شلل العصب المحرك للعين | تقلص الحدقة → شلل العصب المحرك للعين، عدم الاستجابة → توسع الحدقة الدوائي1, 4) |
| فينيليفرين (1%) | تأكيد متلازمة هورنر (ما بعد العقدة) | توسع الحدقة في العين المصابة فقط بسبب فرط الحساسية لإزالة التعصيب |
ملاحظة وجود تمزقات في العضلة العاصرة للقزحية، ضمور القزحية، علامات التهاب العنبية، والشلل القزحي القطعي مع الحركات الدودية في حدقة آدي.
يُجرى التصوير عندما يكون اختبار الدواء غير واضح، أو عند الاشتباه السريري بتمدد الأوعية الدموية أو التسلخ أو الورم. في متلازمة هورنر الحادة، من المناسب تخطي اختبار الدواء والانتقال مباشرة إلى التصوير. التصوير بالرنين المغناطيسي/تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي أكثر فائدة من التصوير المقطعي المحوسب/تصوير الأوعية المقطعي المحوسب في كشف الناسور الكهفي السباتي، وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي ثلاثي الأبعاد بتقنية زمن الطيران يتفوق في كشف إشارات سرعة التدفق داخل الجيب الوريدي6).
أولاً، قياس قطر الحدقة في كل من الظروف المضيئة والمظلمة هو الأهم. ثم فحص رد فعل الحدقة للضوء والقريب، واستخدام اختبارات قطرات العين الدوائية المناسبة (مثل أبراكلونيدين، بيلوكاربين) لتحديد السبب. إذا اشتبهت حالات طارئة مثل تمدد الأوعية الدموية أو التسلخ، يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي/تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي للرأس دون انتظار اختبار الدواء.
أولوية العلاج هي استبعاد الأمراض الأساسية عالية الخطورة مثل تمدد الأوعية الدموية في الشريان الموصل الخلفي، تسلخ الشريان السباتي، والزرق مغلق الزاوية الحاد، وعلاجها بشكل مناسب.
حميد / فسيولوجي
تفاوت الحدقتين الفسيولوجي: لا حاجة للعلاج. فقط متابعة.
حدقة آدي: حميدة وتميل للشفاء الذاتي (مع ميل للتقلص مع الوقت). في حالة رهاب الضوء الشديد، يمكن استخدام قطرات بيلوكاربين منخفضة التركيز (0.125-0.25%) أو نظارات شمسية أو عدسات لاصقة ملونة. لاضطرابات التكيف، تفيد النظارات للقرب.
تفاوت الحدقتين الدوائي: يختفي تلقائياً بإيقاف الدواء المسبب. عند وصف مضادات الكولين لمستخدمي العدسات اللاصقة، يجب التأكيد على نظافة اليدين1, 2).
أمراض عصبية
متلازمة هورنر: علاج المرض الأساسي (مثل تسلخ الشريان السباتي، ورم بانكوست) هو الأولوية. في الحالات الحميدة، متابعة.
شلل العصب المحرك للعين: الآفات الانضغاطية بسبب تمدد الأوعية الدموية في الشريان الموصل الخلفي تستدعي جراحة طارئة. في حالات السكري، علاج السكري هو الأولوية. الحالات الحميدة تُتابع.
الناسور الكهفي السباتي (الناسور الشرياني الوريدي الجافوي): الانصمام بالملفات عبر الوريد. الشفاء الذاتي لشلل العصب المحرك للعين الناتج عن الناسور الكهفي السباتي من النوع المصرف الخلفي يُبلغ عنه بنسبة 10-73%6).
موضعي وهيكلي
انعدام القزحية الخلقي: تخفيف رهاب الضوء باستخدام العدسات اللاصقة الملونة ذات القزحية أو النظارات الواقية من الضوء. في حالات نادرة، قد يكون زرع القزحية الاصطناعي مناسبًا.
تفاوت الحدقة الميكانيكي: انفصال جذر القزحية أو التصاقات ما بعد التهاب العنبية. قد تكون الجراحة التصحيحية للعيوب الهيكلية ضرورية.
حدقة آدي هي حالة حميدة تميل إلى الشفاء التلقائي، لذا إذا كانت بدون أعراض، يكفي المراقبة فقط. إذا كان رهاب الضوء شديدًا، يمكن تخفيف الأعراض باستخدام قطرات البيلوكاربين منخفضة التركيز أو النظارات الشمسية/الواقية من الضوء. ومع ذلك، من الضروري التأكد من عدم وجود أمراض جهازية كامنة مثل متلازمة فيشر أو الزهري العصبي.
يتكون المسار الودي من 3 عصبونات.
يتكون المسار نظير الودي من مسار وارد ومسار صادر للمنعكس الضوئي.
عدم التماثل الهيكلي المتمثل في وجود ألياف التكيف أكثر بـ95 مرة من ألياف العضلة العاصرة للحدقة هو الأساس الفيزيولوجي المرضي لإعادة التعصيب غير الطبيعي بعد تلف العقدة الهدبية وانفصال منعكس الضوء-التقارب.
نظرًا لأن الألياف فوق النووية لاستجابة التقارب إلى نواة إيدنجر-ويستفال تسير في الجانب البطني من المنطقة السقيفية أمام الأكيمة (pretectum) التي تمر من خلالها الألياف الواردة لمنعكس الضوء، فإن تلف المنطقة السقيفية أمام الأكيمة يؤدي إلى انفصال منعكس الضوء واستجابة التقارب (حدقة أرغيل روبرتسون).
تلف العقدة الهدبية أو الأعصاب الهدبية القصيرة → إعادة تعصيب غير طبيعي → تنظيم تصاعدي لمستقبلات الكولين (فرط الحساسية بعد التعصيب). نظرًا لأن ألياف التكيف (95%) تعيد تعصيب العضلة العاصرة للحدقة بشكل غير طبيعي، فإن الاستجابة لتحفيز التقارب تبقى محفوظة بينما يكون منعكس الضوء ضعيفًا (انفصال منعكس الضوء-التقارب). أيضًا، بسبب فرط الحساسية بعد التعصيب، لا تستجيب الحدقة الطبيعية للبيلوكاربين بتركيز منخفض (0.1-0.125%)، بينما تنقبض حدقة آدي.
يحدث شلل العصب المحرك للعين نتيجة لارتفاع ضغط الضفيرة الوريدية مما يسبب ضغطًا على العصب المحرك للعين في الجدار الجانبي للجيب الكهفي، واحتقان وريدي، وسرقة دموية، وكلها عوامل متداخلة6). نظرًا لأن العصب المحرك للعين يسير على طول الجدار الجانبي للجيب الكهفي، فإنه يكون عرضة للضغط الناتج عن توسع الأوردة، كما أن سير الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم على طول الغشاء المحيط بالعصب المحرك للعين يسبب الألم6).
بالنسبة لدواء الغليكوبيرولات المستخدم لعلاج فرط التعرق، تم تطوير أقراص تتحلل في الفم (Dartisla ODT) بالإضافة إلى الأقراص التقليدية.
أشار Adamkiewicz وآخرون (2024) إلى أن الأقراص المتحللة في الفم تتحلل أسرع من الأقراص التقليدية، مما قد يزيد من خطر التلامس المباشر للعين مع جزيئات الدواء 1). وقد تم تقديم توصية بأن الالتزام بتعليمات نظافة اليدين عند وصف الأدوية المضادة للكولين الفموية لمستخدمي العدسات اللاصقة مهم للوقاية من تفاوت حدقة العين الدوائي.
Qbrexza (مناديل غليكوبيرونيوم توزيلات) هو دواء جديد نسبيًا وافق عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في 2018، وقد يؤدي نقص الوعي بين الأطباء إلى إجراء فحوصات تصوير عصبي غير ضرورية.
أكد Sasher وآخرون (2024) من خلال حالتين على العبء الذي يتحمله المريض والتكاليف والاستهلاك غير الضروري للموارد الطبية الناتج عن إجراء فحوصات تصوير عصبي لمرضى تفاوت حدقة العين دون أخذ تاريخ دوائي مفصل 2). وأوصوا بأنه في حالة تفاوت حدقة العين المفاجئ لدى المرضى الذين يستخدمون أدوية فرط التعرق، يجب الاشتباه أولاً في السبب الدوائي.
في الإجراء التشخيصي القياسي لتوسع الحدقة الدوائي، يُعتبر عدم الاستجابة للبيلوكاربين بتركيز عالٍ (1-2%) دليلاً على توسع الحدقة الدوائي. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن استجابات غير نمطية لتوسع الحدقة الناجم عن السكوبولامين.
أبلغ Li وآخرون (2025) عن حالة توسع حدقة دوائي ناتج عن لصقة سكوبولامين عبر الجلد، حيث حدث تقبض حدقة مؤقت بعد تقطير البيلوكاربين (1-2%) ثم تمدد مرة أخرى 4). تشير هذه النتيجة إلى أن اختبار البيلوكاربين ليس دائمًا موثوقًا في تشخيص توسع الحدقة الدوائي، وأن أخذ تاريخ دوائي مفصل أمر لا غنى عنه.
تحت التخدير العام، يصبح تفسير نتائج فحص الحدقة صعبًا بسبب تأثيرات الأدوية مثل المخدرات ومرخيات العضلات.
أبلغ Harada وآخرون (2023) عن حالة حدقة آدي غير مشخصة تم اكتشافها بالصدفة بعد إدخال التخدير العام، مما أدى إلى إلغاء الجراحة بسبب الاشتباه في حادث وعائي دماغي 5). واقترحوا أن إدراج فحص الحدقة القياسي في التقييم العام قبل الجراحة قد يمنع إلغاء الجراحة غير الضروري تحت التخدير.
