اختبار RAPD العكسي هو أسلوب يتم فيه تقييم توسع حدقة العين السليمة (غير المصابة) أثناء إجراء اختبار المصباح المتأرجح.
RAPD العادي (حدقة ماركوس غان) هو علامة فحص تحدد عجزًا مرضيًا في الجانب الوارد من مسار الحدقة. يظهر كفرق في منعكس الضوء الحدقي بين العينين، ولا يُلاحظ تفاوت في حجم الحدقتين لدى المرضى الذين يعانون من RAPD.
يعتمد اختبار المصباح المتأرجح العادي على مراقبة الحدقة المستجيبة (حدقة العين المصابة). ومع ذلك، في حالة وجود خلل في المسار الصادر في إحدى العينين، لا تستجيب حدقة العين المصابة للضوء، وبالتالي لا يمكن تقييم RAPD بالطريقة العادية.
في اختبار RAPD العكسي، نستمر في مراقبة حدقة العين السليمة. إذا توسعت حدقة العين السليمة عند تحويل الضوء إلى العين المصابة، فهذا يشير إلى وجود RAPD في العين المصابة.
أسباب الخلل في المسار الصادر التي تستدعي اختبار RAPD العكسي:
جمود الحدقة المطلق (ضمور القزحية بسبب التهاب القزحية، الزرق الانسدادي الزاوي الأولي الحاد، شلل العضلة العاصرة بسبب الأتروبين، إلخ)
Qكيف يختلف اختبار RAPD العكسي عن اختبار RAPD العادي؟
A
في اختبار المصباح المتأرجح العادي، يتم ملاحظة حدقة العين المصابة، بينما في اختبار RAPD العكسي، تستمر ملاحظة حدقة العين السليمة. إذا تمددت حدقة العين السليمة عند تحويل الضوء إلى العين غير الطبيعية، فهذا يشير إلى وجود عيب وارد (RAPD) في العين غير الطبيعية.
الحالات التي لا يكون فيها RAPD إيجابيًا (أو قد يحدث بشكل عكسي): لا يصبح RAPD إيجابيًا في العتامة المعتادة للوسائط الشفافة أو في الثقب البقعي. ومع ذلك، في حالة الساد النووي أحادي العين الشديد، قد يحدث RAPD صغير في العين المقابلة (الشفافة) بسبب تشتت ضوء الفحص (Lam & Thompson, 1990)، ويجب ملاحظة ذلك، حيث يصبح التقييم معقدًا في الحالات التي يتزامن فيها الساد مع آفات المسار البصري.
AZOOR: التهاب الشبكية الخارجي الكامن الحزامي الحاد.
Qمتى تكون هناك حاجة لاختبار RAPD العكسي؟
A
يُستخدم عندما لا يستجيب حدقة عين واحدة للضوء بسبب التصاق القزحية الخلفي، توسع الحدقة الرضحي، شلل العصب المحرك للعين، أو توسع الحدقة الدوائي. حتى في وجود هذه الاضطرابات الصادرة، يمكن تقييم وجود RAPD من خلال مراقبة حدقة العين السليمة.
في غرفة شبه مظلمة، يُطلب من المريض التثبيت على نقطة بعيدة.
باستخدام قلم ضوئي ساطع (أو مصباح شق محمول)، يتم تسليط الضوء بالتناوب على كل عين من الأسفل لمدة 1-2 ثانية.
الضوء الخافت مثل ضوء القلم أفضل للكشف (من الضوء القوي جدًا).
إذا لم تتمكن حدقة العين المعرضة للضوء من الحفاظ على انقباضها وبدأت في التوسع، يتم اعتبار النتيجة إيجابية لـ RAPD.
من المهم إدخال مصدر الضوء من نفس الزاوية (ويفضل من الأمام) لكلتا العينين. إذا تم إدخاله بشكل مائل، فقد يؤدي ذلك إلى تشخيص خاطئ بوجود اختلاف بين العينين.
من المهم التمييز بين الاضطراب الوارد (إيجابية RAPD) والاضطراب الصادر (تفاوت حدقة العين). في الاضطراب الوارد (أمراض العصب البصري) فقط، يحدث خلل في منعكس الضوء ولكن لا يحدث تفاوت حدقة.
تشمل الأمراض التي تظهر تفارق منعكس الضوء-التقارب ما يلي:
متلازمة آدي (الحدقة التوترية): تصيب النساء الشابات غالبًا وتكون أحادية الجانب. اختفاء منعكس الضوء مع بقاء منعكس التقارب.
حدقة أرغيل روبرتسون: تقبض حدقة ثنائي الجانب. اختفاء منعكس الضوء مع بقاء منعكس التقارب (مرتبط بالزهري).
Qهل يمكن فحص RAPD حتى إذا كانت حدقة واحدة فقط تتحرك؟
A
إذا كانت كلتا العينين موجودة وواحدة على الأقل تعمل، يمكن تقييم RAPD باستخدام اختبار RAPD العكسي. يتم مراقبة حدقة العين السليمة باستمرار، وعند تحويل الضوء إلى العين المصابة، يُستخدم توسع حدقة العين السليمة كمؤشر لـ RAPD.
الخيار الأول: ميثيل بريدنيزولون 1000 ملغ وريديًا لمدة 3 أيام (العلاج بالجرعة العالية من الستيرويد).
لا يُستخدم العلاج الفموي بالكورتيكوستيرويدات بمفرده لأنه يزيد من احتمالية تكرار التهاب العصب البصري.
بعد النبض: بريدنيزولون 0.5 ملغم/كغم/يوم، ثم تخفيض الجرعة بمقدار 5-10 ملغم كل 3-4 أيام.
اعتلال العصب البصري الرضحي:
التشخيص خلال 24-48 ساعة من الإصابة مهم.
العلاج بالنبض الستيرويدي (بريدنيزولون 1000 ملغم) لمدة 2-3 أيام، أو الستيرويدات بجرعة عالية (بريدنيزولون 80-100 ملغم) + أدوية الضغط الأسموزي العالي (جليسيرول، د-مانيتول 300-500 مل) لمدة 3-7 أيام.
التعامل مع اضطراب المسار الصادر (أسباب ضعف استجابة الحدقة)
في شلل العصب المحرك للعين المصحوب بتوسع الحدقة، هناك احتمال لوجود تمدد وعائي في الشريان الموصل الخلفي، مما يستدعي تصوير الأوعية الدموية الطارئ (CT/CTA).
ومع ذلك، إذا لوحظ وجود RAPD لدى نفس المريض، فإن موقع الآفة ينتقل من الشريان الموصل الخلفي إلى قمة الحجاج، مما يغير خطة التشخيص.
Qإذا تم تأكيد RAPD العكسي، ما هو العلاج الذي يتم إجراؤه؟
A
لا يوجد علاج محدد لـ RAPD العكسي نفسه، بل يتم علاج المرض المسبب. إذا كان التهاب العصب البصري، فإن العلاج بالنبض الستيرويدي (ميثيل بريدنيزولون 1000 ملغم وريدياً لمدة 3 أيام) هو الخيار الأول. في شلل العصب المحرك للعين، تكون الأولوية لفحص السبب (مثل استبعاد تمدد الشريان الموصل الخلفي).
بسبب اضطراب المسار الوارد في إحدى العينين، يقل الإدخال إلى نواة EW عند تحفيز العين المصابة بالضوء. ونتيجة لذلك، يضعف منعكس الحدقة للضوء، ويُلاحظ توسع حدقتي العينين عند نقل الضوء إلى العين المصابة.
في البشر، يكون حجم منعكس الحدقة المباشر وغير المباشر متساوياً تقريباً. حتى إذا تضرر العصب البصري في جانب واحد، لا يحدث تفاوت في حجم الحدقتين عند فتح كلتا العينين. وهذا هو سبب عدم تسبب RAPD في تفاوت الحدقتين.
الألياف فوق النووية لمنعكس التقارب إلى نواة EW تسير في الجانب البطني من المنطقة السقيفية الأمامية للدماغ المتوسط والصوار الخلفي، حيث تمر الألياف الواردة لمنعكس الضوء. لذلك، في اضطراب المنطقة السقيفية الأمامية، حتى إذا تضرر منعكس الضوء، يبقى منعكس التقارب محفوظاً.
نسبة الخلايا العصبية المشاركة في منعكس الضوء ومنعكس التكيف في العقدة الهدبية هي 3:97، وحقيقة أن الألياف المشاركة في منعكس الضوء قليلة أصلاً هي أحد أسباب سهولة حدوث هذا الانفصال.
Lam BL, Thompson HS. A unilateral cataract produces a relative afferent pupillary defect in the contralateral eye. Ophthalmology. 1990;97(3):334-338. PMID: 2336271. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2336271/
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588. PMID: 1734247. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1734247/
Yotharak P, Aui-Aree N. Correlation between clinical grading and quantification by neutral density filter of relative afferent pupillary defect (RAPD). J Med Assoc Thai. 2012;95(Suppl 4):S43-S46. PMID: 22696859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22696859/
