Тест обратного ЗРАД — это методика, при которой во время теста качающегося фонарика оценивают расширение нормального (неповрежденного) зрачка.
Обычный ЗРАД (зрачок Маркуса Ганна) — это клинический признак, определяющий патологический дефект на афферентной стороне зрачкового пути. Он проявляется как разница зрачкового светового рефлекса между двумя глазами, и у пациентов с ЗРАД анизокория отсутствует.
Обычный тест качающегося фонарика предполагает наблюдение за реагирующим зрачком (зрачком пораженного глаза). Однако при наличии эфферентного зрачкового нарушения на одном глазу зрачок пораженного глаза не реагирует на свет, поэтому оценить ЗРАД обычным методом невозможно.
При тесте обратного ЗРАД продолжают наблюдать за зрачком здорового глаза. Если при перемещении света на аномальный глаз зрачок здорового глаза расширяется, это указывает на ЗРАД аномального глаза.
Причины эфферентных зрачковых нарушений, требующих проведения теста обратного ЗРАД:
Задние синехии радужки
Травматический мидриаз
Паралич глазодвигательного нерва
Медикаментозный мидриаз
Абсолютная неподвижность зрачка (атрофия радужки вследствие иридоциклита, острая первичная закрытоугольная глаукома, паралич сфинктера из-за атропина и т.д.)
QЧем отличается тест обратного RAPD от обычного исследования RAPD?
A
При обычном тесте с качающимся фонариком наблюдают зрачок пораженного глаза, тогда как при тесте обратного RAPD продолжают наблюдать зрачок здорового глаза. Если зрачок здорового глаза расширяется при направлении света на аномальный глаз, это указывает на наличие афферентного дефекта (RAPD) в аномальном глазу.
Поражения хиазмы, зрительного тракта и претектальной области
Поражения сетчатки и заднего полюса, вызывающие ОЗРЗ:
Обширная отслойка сетчатки
Ишемические заболевания (ишемическая окклюзия центральной вены сетчатки, окклюзия центральной артерии сетчатки)
Тяжелые макулярные поражения (хориоретинальный рубец)
AZOOR (острая зональная скрытая наружная ретинопатия): даже при отсутствии офтальмоскопических находок ОЗРЗ может быть положительным.
Случаи, когда ОЗРЗ не является положительным (или может быть обратным): Обычные помутнения оптических сред или макулярное отверстие не вызывают положительного ОЗРЗ. Однако при выраженной односторонней ядерной катаракте из-за рассеивания света исследования может возникнуть небольшой ОЗРЗ на стороне контралатерального (прозрачного) глаза (Lam & Thompson, 1990). Это требует внимания, так как оценка усложняется при сочетании катаракты и поражения зрительного пути.
Он показан, когда зрачок одного глаза не реагирует на свет из-за задних синехий, травматического мидриаза, паралича глазодвигательного нерва или медикаментозного мидриаза. Даже при наличии этих эфферентных зрачковых расстройств можно оценить наличие или отсутствие RAPD, наблюдая за зрачком здорового глаза.
Важно различать афферентные нарушения (положительный ЗРА) и эфферентные нарушения (анизокория). Только афферентные нарушения (заболевания зрительного нерва) вызывают аномалию зрачкового рефлекса на свет, но не анизокорию.
К дифференциальному диагнозу заболеваний с диссоциацией реакции на свет и на близкое расстояние относятся:
Синдром Ади (тонический зрачок): чаще у молодых женщин, односторонний. Рефлекс на свет отсутствует, но реакция на близкое расстояние сохранена.
Зрачок Аргайла Робертсона: двусторонний миоз. Рефлекс на свет отсутствует, но реакция на близкое расстояние сохранена (связан с сифилисом).
QМожно ли проверить ЗРА, если движется только один зрачок?
A
Если есть оба глаза и хотя бы один функционирующий зрачок, можно оценить ЗРА с помощью обратного теста ЗРА. Наблюдайте за зрачком здорового глаза непрерывно и используйте расширение этого зрачка при перемещении света на больной глаз как показатель ЗРА.
Обратный тест ЗРА является методикой обследования/находкой; специфического лечения самого обратного ЗРА не существует. Лечение проводится в зависимости от основного заболевания.
Первая линия: метилпреднизолон 1000 мг внутривенно капельно в течение 3 дней (пульс-терапия стероидами).
Монотерапия пероральными кортикостероидами не проводится, так как повышает риск рецидива оптического неврита.
После пульс-терапии: преднизолон 0,5 мг/кг/сут, затем снижение на 5–10 мг каждые 3–4 дня.
Травматическая оптическая нейропатия:
Важна диагностика в течение 24–48 часов после травмы.
Пульс-терапия стероидами (преднизолон эквивалент 1000 мг) в течение 2–3 дней или высокие дозы стероидов (преднизолон эквивалент 80–100 мг) + гиперосмолярные препараты (глицерин, D-маннитол 300–500 мл) в течение 3–7 дней.
При параличе глазодвигательного нерва с мидриазом возможна аневризма задней соединительной артерии, что требует экстренной сосудистой визуализации (КТ/КТА).
Однако если у того же пациента выявляется ОЗС, локализация поражения смещается от задней соединительной артерии к вершине орбиты, что меняет диагностическую стратегию.
QКакое лечение проводится при подтверждении обратного ОЗС?
A
Специфического лечения самого обратного ОЗС не существует; лечение направлено на основное заболевание. При оптическом неврите пульс-терапия стероидами (метилпреднизолон 1000 мг внутривенно капельно в течение 3 дней) является терапией первой линии. При параличе глазодвигательного нерва приоритет отдается выяснению причины (исключение аневризмы задней соединительной артерии и т.д.).
При афферентном поражении одного глаза вход в ядро EW при световой стимуляции пораженного глаза ослабляется. В результате зрачковый рефлекс ослабевает, и при перемещении света на пораженный глаз наблюдается расширение обоих зрачков.
У человека величина прямого и содружественного зрачкового рефлекса почти одинакова. Даже если зрительный нерв с одной стороны поврежден, при открытых обоих глазах анизокория не возникает. Это причина того, что «RAPD не вызывает анизокорию».
При эфферентном поражении сфинктер зрачка пораженного глаза не может сокращаться.
При наличии RAPD «оба зрачка должны расшириться», но поскольку пораженный глаз фиксирован, это невозможно наблюдать напрямую.
Наблюдая за зрачком здорового глаза, можно уловить реакцию расширения здорового глаза при перемещении света на пораженный глаз (признак афферентного поражения).
Механизм диссоциации зрачкового рефлекса на свет и на близкое расстояние
Супрануклеарные волокна реакции на близкое расстояние к ядру EW проходят вентральнее претектума среднего мозга и задней спайки, через которые проходят афферентные волокна зрачкового рефлекса на свет. Поэтому при поражении претектума зрачковый рефлекс на свет может быть нарушен, а реакция на близкое расстояние сохраняется.
В ресничном ганглии соотношение нейронов, участвующих в зрачковом рефлексе на свет и в аккомодационной реакции, составляет 3:97, и тот факт, что волокон, участвующих в зрачковом рефлексе на свет, изначально мало, является одной из причин, по которой эта диссоциация возникает легко.
Lam BL, Thompson HS. A unilateral cataract produces a relative afferent pupillary defect in the contralateral eye. Ophthalmology. 1990;97(3):334-338. PMID: 2336271. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2336271/
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588. PMID: 1734247. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1734247/
Yotharak P, Aui-Aree N. Correlation between clinical grading and quantification by neutral density filter of relative afferent pupillary defect (RAPD). J Med Assoc Thai. 2012;95(Suppl 4):S43-S46. PMID: 22696859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22696859/
