نقص نسبی آوران مردمک معکوس (RAPD معکوس)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• آزمون RAPD معکوس یک روش معاینه است که حتی در صورت وجود نقص وابران مردمک، می‌تواند RAPD را تشخیص دهد.
• در آزمون swinging flashlight معمولی، مردمک چشم مبتلا مشاهده می‌شود، اما در آزمون RAPD معکوس، گشاد شدن مردمک چشم سالم مشاهده می‌گردد.
• این آزمون در موارد چسبندگی عنبیه به عدسی (سینشیای خلفی)، میدریاز تروماتیک، فلج عصب حرکتی چشم و میدریاز دارویی کاربرد دارد.
• RAPD در آسیب عصب بینایی یک طرفه یا آسیب شدید شبکیه مثبت می‌شود. کدورت‌های معمول محیط‌های شفاف چشم باعث RAPD نمی‌شوند، اما کدورت یک طرفه شدید مانند آب مروارید هسته‌ای پیشرفته ممکن است باعث RAPD کوچک (میانگین 0.44 واحد لگاریتمی) در چشم مقابل شود.
• خود RAPD باعث آنیزوکوری نمی‌شود. آنیزوکوری مشخصه نقص وابران است و این دو به وضوح از هم تفکیک می‌شوند.
• در صورت وجود همزمان RAPD با فلج عصب حرکتی چشم همراه با گشادی مردمک، محل ضایعه از شریان ارتباطی خلفی به سمت راس اربیت منتقل می‌شود.
• در هر بیماری که هر دو چشم داشته باشد و حداقل یک مردمک عملکردی داشته باشد، می‌توان RAPD را بررسی کرد.

1. نقص وابران نسبی مردمک معکوس (RAPD معکوس) چیست؟

آزمون RAPD معکوس روشی است که در آن در حین انجام آزمون swinging flashlight، گشاد شدن مردمک سالم (بدون نقص) ارزیابی می‌شود.

RAPD معمولی (مردمک مارکوس گان) یک یافته معاینه است که نقص پاتولوژیک در مسیر آوران مردمک را تعریف می‌کند. این یافته به صورت تفاوت در رفلکس نوری مردمک بین دو چشم ظاهر می‌شود و در بیماران مبتلا به RAPD، آنیزوکوری مشاهده نمی‌شود.

آزمون swinging flashlight معمولی بر اساس مشاهده مردمک واکنش‌دهنده (مردمک چشم مبتلا) است. اما اگر یک چشم دچار نقص وابران مردمک باشد، مردمک چشم مبتلا به نور واکنش نشان نمی‌دهد و بنابراین نمی‌توان با روش معمول RAPD را ارزیابی کرد.

در آزمون RAPD معکوس، مردمک چشم سالم به طور مداوم مشاهده می‌شود. هنگامی که نور به چشم غیرطبیعی تابانده می‌شود، اگر مردمک چشم سالم گشاد شود، نشان‌دهنده RAPD در چشم غیرطبیعی است.

علل نقص وابران مردمک که نیاز به آزمون RAPD معکوس دارند:

• چسبندگی عنبیه به عدسی
• میدریازیس تروماتیک
• فلج عصب حرکتی چشم
• میدریازیس دارویی
• سفتی مطلق مردمک (آتروفی عنبیه ناشی از یووئیت، گلوکوم زاویه بسته حاد اولیه، فلج اسفنکتر ناشی از آتروپین و غیره)

Q تفاوت تست RAPD معکوس با معاینه RAPD معمولی چیست؟

A

در تست چراغ قوه چرخشی معمولی، مردمک چشم مبتلا مشاهده می‌شود، اما در تست RAPD معکوس، مردمک چشم سالم به طور مداوم مشاهده می‌شود. اگر هنگام تاباندن نور به چشم غیرطبیعی، مردمک چشم سالم گشاد شود، این نشان‌دهنده وجود نقص آوران (RAPD) در چشم غیرطبیعی است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

آب مروارید زیرکپسولی خلفی معکوس RAPD

Bilateral macular hole secondary to remote lightning strike. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec; 57(6):470-472. Figure 2. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.

آب مروارید زیرکپسولی خلفی چشم چپ

علائم ذهنی

خود RAPD معکوس یک یافته معاینه‌ای است و علائم ذهنی بیمار به بیماری زمینه‌ای بستگی دارد.

علائم همراه با نقص آوران (علت RAPD):

• کاهش بینایی یک طرفه: همراه با نوروپاتی بینایی یا بیماری شدید شبکیه.
• نقص میدان بینایی: مشخصه نوروپاتی بینایی یا ضایعات مجرای بینایی.

علائم مرتبط با آسیب مسیر وابران:

• میدریازیس (گشاد شدن مردمک): در فلج عصب حرکتی چشم اغلب با پتوز (افتادگی پلک) و اختلال حرکات چشم همراه است.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

در زیر تفاوت‌های یافته‌های آسیب مسیر آوران و وابران نشان داده شده است.

آسیب مسیر آوران (RAPD)

آنیزوکوری (نابرابری مردمک‌ها): رخ نمی‌دهد.

تست فلش‌لایت چرخشی (swinging flashlight test): با انتقال نور به چشم مبتلا، هر دو مردمک گشاد می‌شوند.

رفلکس نوری: هم مستقیم و هم غیرمستقیم کاهش می‌یابد.

مثال‌ها: نوریت اپتیک، نوروپاتی اپتیک تروماتیک، گلوکوم پیشرفته، بیماری‌های گسترده شبکیه

آسیب مسیر وابران

آنیزوکوری: رخ می‌دهد (مردمک چشم مبتلا گشاد می‌شود).

هنگام تاباندن نور به چشم سالم: فقط مردمک چشم سالم منقبض می‌شود، مردمک چشم مبتلا واکنش نشان نمی‌دهد.

هنگام تاباندن نور به چشم مبتلا: در واکنش غیرمستقیم، مردمک چشم سالم منقبض می‌شود، اما واکنش مستقیم چشم مبتلا وجود ندارد.

مثال‌ها: فلج عصب حرکتی چشم، سینشیای خلفی عنبیه، میدریاز تروماتیک

ضایعات مسیر بینایی قدامی که باعث RAPD می‌شوند:

• نوروپاتی بینایی (نوریت بینایی، گلوکوم، فشردگی، عفونت)
• ضایعات کیاسم بینایی، مجرای بینایی و ناحیه پره‌تکتال

ضایعات شبکیه و قطب خلفی که باعث RAPD می‌شوند:

• جداشدگی گسترده شبکیه
• بیماری‌های ایسکمیک (انسداد ایسکمیک ورید مرکزی شبکیه، انسداد شریان مرکزی شبکیه)
• ضایعات شدید ماکولا (اسکار کوریورتینال)
• AZOOR (زونوپاتی حاد نهفته خارجی شبکیه): حتی در بیماری‌های شبکیه با یافته‌های افتالموسکوپی اندک، RAPD مثبت می‌شود.

مواردی که RAPD مثبت نمی‌شود (یا ممکن است معکوس رخ دهد): در کدورت‌های معمول محیط‌های شفاف یا سوراخ ماکولا، RAPD مثبت نمی‌شود. با این حال، در آب مروارید هسته‌ای شدید یک طرفه، به دلیل پراکندگی نور معاینه، ممکن است RAPD کوچکی در چشم مقابل (چشم شفاف) ایجاد شود (Lam & Thompson, 1990) که باید به آن توجه داشت و در مواردی که آب مروارید با ضایعه مسیر بینایی همراه است، ارزیابی پیچیده می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

علل مناسب برای تست RAPD معکوس (علل اختلال وابران مردمک):

• چسبندگی خلفی عنبیه: چسبندگی عنبیه به عدسی پس از التهاب.
• میدریازیس تروماتیک: آسیب اسفنکتر عنبیه در اثر ضربه به کره چشم.
• فلج عصب حرکتی چشم: آسیب عصب سوم جمجمه‌ای. مسیر وابران کنترل اسفنکتر عنبیه مختل می‌شود.
• میدریازیس دارویی: فلج اسفنکتر ناشی از داروهای میدریاتیک مانند آتروپین.
• سفتی مطلق مردمک: آتروفی عنبیه ناشی از یووئیت، گلوکوم حاد زاویه بسته اولیه و غیره.

علت RAPD (نقص آوران):

• نوروپاتی بینایی: نوریت بینایی، نوروپاتی تروماتیک بینایی، نوروپاتی فشاری بینایی.
• گلوکوم (مرحله پیشرفته): مرحله‌ای که عصب بینایی به شدت آسیب دیده است.
• بیماری‌های گسترده شبکیه: جداشدگی شبکیه، انسداد ورید مرکزی شبکیه، انسداد شریان مرکزی شبکیه.
• ضایعات شدید ماکولا: اسکار کوریورتینال.
• AZOOR: زونوپاتی حاد نهفته خارجی شبکیه.

تکمیل تخصصی

حتی در صورت وجود نقص وابران مردمک، می‌توان با انجام تست معکوس RAPD وجود نقص آوران را ارزیابی کرد. این امر به ویژه در مواردی مانند بررسی هم‌زمانی نوروپاتی بینایی در بیماران مبتلا به فلج عصب حرکتی چشم قبل از جراحی مفید است.

Q در چه مواردی تست معکوس RAPD ضروری است؟

A

در مواردی که به دلیل چسبندگی عنبیه خلفی، میدریاز تروماتیک، فلج عصب حرکتی چشم یا میدریاز دارویی، مردمک یک چشم به نور پاسخ نمی‌دهد، این تست اندیکاسیون دارد. حتی در صورت وجود این نقص‌های وابران مردمک، با مشاهده مردمک چشم سالم می‌توان وجود RAPD را ارزیابی کرد.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تست معمول رفلکس نوری متناوب (Swinging Flashlight Test)

• در اتاق نیمه تاریک، بیمار به دوردست نگاه کند.
• با یک چراغ قوه روشن (یا اسلیت لمپ دستی) از زیر به مدت ۱ تا ۲ ثانیه به طور متناوب به هر دو چشم نور بتابانید.
• نور ضعیف‌تر (مانند چراغ قوه) برای تشخیص بهتر است (نسبت به نور خیلی قوی).
• اگر مردمک چشم تحت تابش نتواند انقباض خود را حفظ کند و گشاد شود، RAPD مثبت تشخیص داده می‌شود.
• مهم است که منبع نور از زاویه یکسان (ترجیحاً از جلو) به هر دو چشم تابانده شود. تابش از زاویه مورب ممکن است به اشتباه باعث تشخیص تفاوت بین دو چشم شود.

تست معکوس RAPD

در حین انجام تست متناوب نور، گشاد شدن مردمک چشم سالم (بدون آسیب) ارزیابی می‌شود.

1. در طول آزمایش، مردمک چشم سالم (طبیعی) را به طور مداوم مشاهده کنید.
2. هنگام تابش نور به چشم سالم (مثلاً چشم چپ) → مردمک چپ منقبض می‌شود، مردمک راست که ثابت است واکنش نشان نمی‌دهد.
3. هنگام جابجایی نور از چشم چپ به چشم راست (چشم غیرطبیعی) → مردمک چپ (سمت سالم) گشاد می‌شود.
4. این واکنش گشادی نشان‌دهنده RAPD (آسیب مسیر آوران) در چشم راست است.

در زیر، تفاوت‌های بین دو روش آزمایش خلاصه شده است.

موارد مقایسه	تست متناوب نور معمولی	تست معکوس RAPD
مردمک مورد مشاهده	مردمک چشم تحت تابش (چشم مبتلا)	مردمک چشم سالم
یافته مثبت	نور به چشم مبتلا باعث گشاد شدن هر دو چشم می‌شود	نور به چشم مبتلا باعث گشاد شدن چشم سالم می‌شود
موارد کاربرد	زمانی که هر دو چشم به نور واکنش نشان می‌دهند	زمانی که مردمک یک چشم ثابت است

کمی‌سازی RAPD

• یک فیلتر خنثی (ND filter) در مقابل چشم سالم قرار داده و تست swinging flashlight انجام می‌شود.
• RAPD با درجه فیلتر ND که در آن RAPD ناپدید می‌شود کمی‌سازی شده و برای ارزیابی اثر درمان نیز استفاده می‌شود.

تأیید RAPD با میکروسکوپ اسلیت لمپ

• با تنظیم نور میکروسکوپ اسلیت لمپ روی مردمک و تغییر شدت نور، می‌توان واکنش مردمک را زیر میکروسکوپ مشاهده کرد.
• این روش ساده‌تر از چراغ قوه و تشخیص آن آسان‌تر است.

مردمک‌سنج مادون قرمز (Infrared Videopupillography)

• امکان اندازه‌گیری دقیق قطر مردمک فراهم است.
• برای ثبت واکنش‌های کوچک مردمک، تشخیص عدم تقارن، پیگیری و ارزیابی اثر درمان مفید است.
• با در نظر گرفتن تغییرات روزانه، اندازه‌گیری بین ساعت 10 صبح تا 2 بعد از ظهر انجام می‌شود. از اندازه‌گیری تا یک ساعت بعد از ناهار خودداری کنید.

تشخیص افتراقی

تشخیص بین اختلال آوران (RAPD مثبت) و اختلال وابران (آنیزوکوری) مهم است. در اختلالات ورودی (بیماری‌های عصب بینایی) فقط رفلکس نوری غیرطبیعی است، اما آنیزوکوری رخ نمی‌دهد.

تشخیص افتراقی با بیماری‌هایی که تفکیک رفلکس نوری-نزدیک را نشان می‌دهند شامل موارد زیر است:

• سندرم آدی (مردمک تونیک): بیشتر در زنان جوان و یک طرفه. رفلکس نوری از بین رفته اما رفلکس نزدیک حفظ می‌شود.
• مردمک آرگیل رابرتسون: میوز دو طرفه. رفلکس نوری از بین رفته اما رفلکس نزدیک حفظ می‌شود (مرتبط با سیفلیس).
• سندرم پارینو (سندرم پشتی مغز میانی): میدریاز متوسط. همراه با اختلال حرکات عمودی چشم.

Q آیا اگر فقط یک مردمک حرکت کند، باز هم می‌توان RAPD را بررسی کرد؟

A

اگر هر دو چشم وجود داشته باشند و حداقل یک مردمک عملکردی داشته باشد، می‌توان با استفاده از تست RAPD معکوس، RAPD را ارزیابی کرد. مردمک چشم سالم را مشاهده کرده و هنگامی که نور به چشم غیرطبیعی تابانده می‌شود، گشاد شدن مردمک چشم سالم به عنوان شاخص RAPD در نظر گرفته می‌شود.

5. روش‌های درمان استاندارد

تست RAPD معکوس یک روش و یافته معاینه است و درمان اختصاصی برای خود RAPD معکوس وجود ندارد. درمان بر اساس بیماری زمینه‌ای انجام می‌شود.

درمان اختلال آوران (علت RAPD)

نوریت بینایی:

• خط اول: متیل‌پردنیزولون 1000 میلی‌گرم انفوزیون وریدی به مدت 3 روز (پالس استروئیدی).
• درمان خوراکی به تنهایی با کورتیکواستروئیدها انجام نمی‌شود زیرا احتمال عود نوریت بینایی را افزایش می‌دهد.
• پس از پالس: پردنیزولون 0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز، سپس هر 3 تا 4 روز 5 تا 10 میلی‌گرم کاهش دهید.

نوروپاتی بینایی تروماتیک:

• تشخیص در 24 تا 48 ساعت پس از آسیب مهم است.
• پالس درمانی استروئیدی (معادل 1000 میلی‌گرم پردنیزولون) به مدت 2-3 روز، یا استروئید با دوز بالا (معادل 80-100 میلی‌گرم پردنیزولون) به همراه داروی اسمزی هیپرتونیک (گلیسرول، D-مانیتول 300-500 میلی‌لیتر) به مدت 3-7 روز.

مدیریت اختلالات وابران (علل اختلال واکنش مردمک)

مدیریت فلج عصب حرکتی چشم:

• در فلج عصب حرکتی چشم همراه با گشادی مردمک، احتمال آنوریسم شریان ارتباطی خلفی وجود دارد و تصویربرداری عروقی فوری (CT/CTA) ضروری است.
• با این حال، اگر در همان بیمار RAPD مشاهده شود، محل ضایعه از شریان ارتباطی خلفی به سمت راس مدار تغییر می‌کند و استراتژی تشخیصی تغییر می‌کند.

شرایط با فوریت بالا

فلج عصب حرکتی چشم همراه با گشادی مردمک ممکن است ناشی از فشار آنوریسم شریان ارتباطی خلفی باشد و فوریت بالایی دارد. آزمایش معکوس RAPD با تعیین وجود یا عدم وجود RAPD به تشخیص محل ضایعه کمک می‌کند. اگر RAPD مثبت باشد، باید ضایعه راس مدار را به جای آنوریسم شریان ارتباطی خلفی در نظر گرفت.

Q اگر RAPD معکوس تأیید شود، چه درمانی انجام می‌شود؟

A

درمان خاصی برای خود RAPD معکوس وجود ندارد و درمان بر اساس بیماری زمینه‌ای انجام می‌شود. برای نوریت بینایی، پالس درمانی استروئیدی (متیل‌پردنیزولون 1000 میلی‌گرم وریدی به مدت 3 روز) خط اول است. در فلج عصب حرکتی چشم، بررسی علت (مانند رد آنوریسم شریان ارتباطی خلفی) اولویت دارد.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مسیر رفلکس نوری مردمک

مسیر آوران (مسیر انتقال اطلاعات نوری به مغز):

• شبکیه → عصب بینایی → کیاسمای بینایی (تقاطع نسبی) → دستگاه بینایی → ناحیه پیشتگمنتال (pretectum) → هسته ادینگر-وستفال (EW) (پرتاب دوطرفه)

مسیر وابران (مسیر از مغز به مردمک):

• هسته EW → عصب حرکتی چشم → گانگلیون مژگانی → اعصاب مژگانی کوتاه خلفی → عضله اسفنکتر مردمک

مکانیسم ایجاد RAPD

به دلیل اختلال مسیر آوران یک چشم، هنگام تحریک نوری چشم مبتلا، ورودی به هسته EW کاهش می‌یابد. در نتیجه، رفلکس نوری تضعیف شده و هنگام انتقال نور به چشم مبتلا، گشاد شدن مردمک هر دو چشم مشاهده می‌شود.

در انسان، اندازه رفلکس مستقیم و غیرمستقیم نوری تقریباً یکسان است. حتی اگر عصب بینایی یک طرف آسیب دیده باشد، با باز بودن هر دو چشم، آنیزوکوری رخ نمی‌دهد. این دلیلی است که «RAPD باعث آنیزوکوری نمی‌شود».

اصل تست معکوس RAPD

1. در صورت وجود اختلال مسیر وابران، عضله اسفنکتر مردمک چشم مبتلا قادر به انقباض نیست.
2. اگر RAPD وجود داشته باشد، «هر دو مردمک باید گشاد شوند»، اما چون چشم مبتلا ثابت است، نمی‌توان مستقیماً مشاهده کرد.
3. با مشاهده مردمک چشم سالم، هنگامی که نور به چشم مبتلا تابانده می‌شود، واکنش گشاد شدن مردمک چشم سالم (یعنی وجود اختلال آوران) قابل تشخیص است.

مکانیسم تفکیک رفلکس نوری-نزدیک

الیاف فوق‌هسته‌ای رفلکس نزدیک به هسته EW در مسیری شکمی‌تر از ناحیه پیشتگمنتال مغز میانی و کمیسور خلفی که الیاف آوران رفلکس نوری از آن عبور می‌کنند، حرکت می‌کنند. بنابراین، در آسیب ناحیه پیشتگمنتال، حتی اگر رفلکس نوری مختل شود، رفلکس نزدیک حفظ می‌شود.

نسبت سلول‌های عصبی در گانگلیون مژگانی که در رفلکس نوری و رفلکس تطابقی نقش دارند، 3:97 گزارش شده است و این که الیاف مربوط به رفلکس نوری در اصل اندک هستند، یکی دیگر از دلایل بروز آسان این تفکیک است.

---

8. منابع

1. Simakurthy S, Tripathy K. Marcus Gunn Pupil. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. PMID: 32491607. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557675/
2. Broadway DC. How to test for a relative afferent pupillary defect (RAPD). Community Eye Health. 2012;25(79-80):58-59. PMID: 28381906. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28381906/
3. Lam BL, Thompson HS. A unilateral cataract produces a relative afferent pupillary defect in the contralateral eye. Ophthalmology. 1990;97(3):334-338. PMID: 2336271. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2336271/
4. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588. PMID: 1734247. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1734247/
5. Yotharak P, Aui-Aree N. Correlation between clinical grading and quantification by neutral density filter of relative afferent pupillary defect (RAPD). J Med Assoc Thai. 2012;95(Suppl 4):S43-S46. PMID: 22696859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22696859/
6. Belliveau AP, Somani AN, Dossani RH. Pupillary Light Reflex. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Bookshelf ID: NBK537180. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537180/