Le test RAPD inversé est une technique qui consiste à évaluer la dilatation de la pupille normale (non lésée) lors du test de la lampe oscillante (swinging flashlight test).
Le RAPD classique (pupille de Marcus Gunn) est un signe clinique définissant un déficit pathologique du côté afférent de la voie pupillaire. Il se manifeste par une différence du réflexe photomoteur entre les deux yeux, et les patients présentant un RAPD n’ont pas d’anisocorie.
Le test de la lampe oscillante classique suppose que l’on observe la pupille qui réagit (la pupille de l’œil atteint). Cependant, en cas de trouble efférent de la pupille d’un œil, la pupille de l’œil atteint ne réagit pas à la lumière, ce qui rend impossible l’évaluation du RAPD par la méthode classique.
Dans le test RAPD inversé, on continue d’observer la pupille de l’œil sain. Si la pupille de l’œil sain se dilate lorsque la lumière est déplacée vers l’œil anormal, cela suggère un RAPD de l’œil anormal.
Causes des troubles efférents de la pupille nécessitant un test RAPD inversé :
Pupille tonique absolue (atrophie irienne due à une iridocyclite, glaucome aigu par fermeture de l’angle, paralysie du sphincter due à l’atropine, etc.)
QEn quoi le test de RAPD inverse diffère-t-il de l'examen RAPD standard ?
A
Dans le test standard de la lampe oscillante, on observe la pupille de l’œil atteint, tandis que dans le test de RAPD inverse, on continue d’observer la pupille de l’œil sain. Si la pupille de l’œil sain se dilate lorsque la lumière est dirigée vers l’œil anormal, cela suggère la présence d’un déficit afférent (RAPD) dans l’œil anormal.
Anisocorie : Présente (pupille dilatée du côté atteint).
Lorsque la lumière est projetée sur l’œil sain : Seule la pupille saine se contracte, l’œil atteint ne réagit pas.
Lorsque la lumière est projetée sur l’œil atteint : Par réflexe indirect, l’œil sain se contracte, mais il n’y a pas de réflexe direct de l’œil atteint.
AZOOR (acute zonal occult outer retinopathy) : même en l’absence de signes ophtalmoscopiques, le RAPD peut être positif.
Cas où le RAPD n’est pas positif (ou peut être inversé) : Les opacités des milieux transparents habituelles ou un trou maculaire ne provoquent pas de RAPD positif. Cependant, en cas de cataracte nucléaire unilatérale sévère, la diffusion de la lumière d’examen peut entraîner un petit RAPD du côté de l’œil controlatéral (œil transparent) (Lam & Thompson, 1990). Il faut être prudent car l’évaluation devient complexe en cas de coexistence d’une cataracte et d’une lésion des voies visuelles.
QDans quels cas un test RAPD inversé est-il nécessaire ?
A
Il est indiqué lorsque la pupille d’un œil ne réagit pas à la lumière en raison de synéchies postérieures, de mydriase traumatique, de paralysie du nerf oculomoteur ou de mydriase médicamenteuse. Même en présence de ces troubles pupillaires efférents, la présence ou l’absence de RAPD peut être évaluée en observant la pupille de l’œil sain.
Dans une pièce semi-obscure, le patient fixe un point éloigné.
À l’aide d’une lampe-stylo lumineuse (ou d’une lampe à fente portative), éclairer alternativement les yeux droit et gauche par en dessous pendant 1 à 2 secondes.
Une lumière faible (comme celle d’une lampe-stylo) est meilleure pour la détection qu’une lumière trop forte.
Si la pupille de l’œil éclairé ne parvient pas à maintenir sa constriction et se dilate, le RAPD est considéré comme positif.
Il est important d’éclairer les deux yeux sous le même angle (de préférence de face). Un éclairage oblique peut conduire à une fausse impression d’asymétrie.
Il est important de distinguer les troubles afférents (RAPD positif) des troubles efférents (anisocorie). Les troubles d’entrée (maladies du nerf optique) seuls provoquent une anomalie du réflexe pupillaire à la lumière, mais pas d’anisocorie.
Les diagnostics différentiels des maladies présentant une dissociation lumière-réflexe de près sont les suivants :
Syndrome d’Adie (pupille tonique) : survient souvent chez les jeunes femmes, unilatéral. Réflexe lumineux absent mais réflexe de près préservé.
Pupille d’Argyll Robertson : myosis bilatéral. Réflexe lumineux absent mais réflexe de près préservé (associé à la syphilis).
Syndrome de Parinaud (syndrome du mésencéphale dorsal) : mydriase modérée. Accompagné de troubles des mouvements oculaires verticaux.
QPeut-on tester le RAPD si une seule pupille bouge ?
A
S’il y a deux yeux et au moins une pupille fonctionnelle, il est possible d’évaluer le RAPD en utilisant le test RAPD inversé. On observe la pupille de l’œil sain et on utilise la dilatation de cette pupille lorsque la lumière est balancée vers l’œil anormal comme indicateur du RAPD.
Le test RAPD inversé est une technique d’examen et un signe clinique ; il n’existe pas de traitement spécifique pour le RAPD inversé lui-même. Le traitement est dirigé contre la maladie causale.
Le diagnostic dans les 24 à 48 heures suivant la blessure est important.
Pulsothérapie aux stéroïdes (prednisolone équivalent 1 000 mg) pendant 2 à 3 jours, ou fortes doses de stéroïdes (prednisolone équivalent 80 à 100 mg) + agents osmotiques hypertoniques (glycérol, D-mannitol 300 à 500 mL) pendant 3 à 7 jours.
Prise en charge des troubles efférents (causes des anomalies de la réaction pupillaire)
En cas de paralysie du nerf oculomoteur avec mydriase, une possibilité d’anévrisme de l’artère communicante postérieure nécessite un diagnostic vasculaire d’urgence (CT/CTA).
Cependant, si un RAPD est observé chez le même patient, la localisation de la lésion se déplace de l’artère communicante postérieure vers l’apex orbitaire, ce qui modifie la stratégie diagnostique.
QQuel traitement est administré en cas de RAPD inversé confirmé ?
A
Il n’existe pas de traitement spécifique pour le RAPD inversé lui-même ; le traitement est dirigé contre la maladie causale. En cas de névrite optique, la pulsothérapie aux stéroïdes (méthylprednisolone 1 000 mg en perfusion intraveineuse pendant 3 jours) est le traitement de première intention. En cas de paralysie du nerf oculomoteur, la priorité est donnée à l’investigation de la cause (exclusion d’un anévrisme de l’artère communicante postérieure, etc.).
En cas de lésion afférente unilatérale, l’entrée vers le noyau d’Edinger-Westphal est réduite lors de la stimulation lumineuse de l’œil atteint. En conséquence, le réflexe photomoteur est diminué, et lorsque la lumière est déplacée vers l’œil atteint, on observe une dilatation des deux pupilles.
Chez l’humain, l’amplitude du réflexe photomoteur direct et consensuel est presque identique. Même si le nerf optique d’un côté est lésé, il n’y a pas d’anisocorie lorsque les deux yeux sont ouverts. C’est la raison pour laquelle « le RAPD ne provoque pas d’anisocorie ».
En cas de lésion efférente, le muscle sphincter de la pupille de l’œil atteint ne peut pas se contracter.
S’il y a un RAPD, « les deux pupilles devraient se dilater », mais comme l’œil atteint est fixe, on ne peut pas l’observer directement.
En observant la pupille de l’œil sain, on peut détecter la réaction de dilatation de l’œil sain lorsque la lumière est balancée vers l’œil atteint (signe d’une lésion afférente).
Mécanisme de la dissociation lumière-réflexe de près
Les fibres supranucléaires du réflexe de près vers le noyau d’Edinger-Westphal cheminent ventralement par rapport au prétectum du mésencéphale et à la commissure postérieure, par lesquels passent les fibres afférentes du réflexe photomoteur. Ainsi, en cas de lésion du prétectum, le réflexe photomoteur peut être altéré tandis que le réflexe de près est préservé.
Dans le ganglion ciliaire, le rapport entre les neurones impliqués dans le réflexe photomoteur et ceux impliqués dans la réponse accommodative est de 3:97, et le fait que les fibres liées au réflexe photomoteur soient initialement peu nombreuses est l’une des raisons pour lesquelles cette dissociation se produit facilement.
Lam BL, Thompson HS. A unilateral cataract produces a relative afferent pupillary defect in the contralateral eye. Ophthalmology. 1990;97(3):334-338. PMID: 2336271. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2336271/
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588. PMID: 1734247. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1734247/
Yotharak P, Aui-Aree N. Correlation between clinical grading and quantification by neutral density filter of relative afferent pupillary defect (RAPD). J Med Assoc Thai. 2012;95(Suppl 4):S43-S46. PMID: 22696859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22696859/
