Der umgekehrte RAPD-Test ist eine Technik, bei der während des Swinging-Flashlight-Tests die Dilatation der normalen (nicht geschädigten) Pupille beurteilt wird.
Das normale RAPD (Marcus-Gunn-Pupille) ist ein Untersuchungsbefund, der einen pathologischen Defekt auf der afferenten Seite der Pupillenbahn definiert. Es zeigt sich als Unterschied des Pupillenlichtreflexes zwischen beiden Augen, und Patienten mit RAPD haben keine Anisokorie.
Der normale Swinging-Flashlight-Test setzt voraus, dass die reagierende Pupille (die Pupille des erkrankten Auges) beobachtet wird. Wenn jedoch ein Auge eine efferente Pupillenstörung aufweist, reagiert die Pupille des erkrankten Auges nicht auf Licht, sodass das RAPD mit der normalen Methode nicht beurteilt werden kann.
Beim umgekehrten RAPD-Test wird die Pupille des gesunden Auges weiterhin beobachtet. Wenn sich die Pupille des gesunden Auges dilatiert, während das Licht zum abnormalen Auge geschwenkt wird, deutet dies auf ein RAPD des abnormalen Auges hin.
Ursachen efferenter Pupillenstörungen, die einen umgekehrten RAPD-Test erfordern:
Absolute Pupillenstarre (Irisatrophie durch Iritis, akutes primäres Winkelblockglaukom, Sphinkterlähmung durch Atropin usw.)
QWie unterscheidet sich der Reverse-RAPD-Test von der normalen RAPD-Untersuchung?
A
Beim normalen Swinging-Flashlight-Test wird die Pupille des erkrankten Auges beobachtet, während beim Reverse-RAPD-Test die Pupille des gesunden Auges weiter beobachtet wird. Wenn sich die Pupille des gesunden Auges erweitert, wenn das Licht auf das abnorme Auge gerichtet wird, deutet dies auf eine afferente Störung (RAPD) im abnormen Auge hin.
Fälle, in denen der RAPD nicht positiv ist (oder umgekehrt auftreten kann): Gewöhnliche Medientrübungen oder ein Makulaforamen führen zu keinem positiven RAPD. Bei einer hochgradigen einseitigen nukleären Katarakt kann jedoch durch Streuung des Untersuchungslichts ein kleiner RAPD auf der Seite des kontralateralen (klaren) Auges auftreten (Lam & Thompson, 1990). Dies ist zu beachten, da die Beurteilung bei gleichzeitigem Vorliegen einer Katarakt und einer Sehbahnerkrankung komplex wird.
QIn welchen Fällen ist ein umgekehrter RAPD-Test erforderlich?
A
Er ist indiziert, wenn die Pupille eines Auges aufgrund von hinteren Synechien, traumatischer Mydriasis, Okulomotoriusparese oder medikamentöser Mydriasis nicht auf Licht reagiert. Auch bei Vorliegen dieser efferenten Pupillenstörungen kann durch Beobachtung der Pupille des gesunden Auges das Vorhandensein oder Fehlen eines RAPD beurteilt werden.
In einem halbdunklen Raum fixiert der Patient einen entfernten Punkt.
Mit einer hellen Stiftlampe (oder einer handgehaltenen Spaltlampe) wird abwechselnd von unten für 1–2 Sekunden Licht auf das rechte und linke Auge gerichtet.
Ein schwaches Licht (wie das einer Stiftlampe) ist für die Erkennung besser geeignet als ein zu starkes Licht.
Wenn die Pupille des beleuchteten Auges die Verengung nicht aufrechterhalten kann und sich erweitert, wird der RAPD als positiv gewertet.
Es ist wichtig, die Lichtquelle im gleichen Winkel (möglichst von vorne) auf beide Augen zu richten. Ein schräger Lichteinfall kann fälschlicherweise einen Seitenunterschied vortäuschen.
Legen Sie einen Neutraldichtefilter (ND-Filter) vor das gesunde Auge und führen Sie den Swinging-Flashlight-Test durch.
Der Grad des ND-Filters, bei dem das RAPD verschwindet, ermöglicht eine Quantifizierung des RAPD und wird auch zur Beurteilung des Behandlungserfolgs verwendet.
Ermöglicht eine hochpräzise Messung des Pupillendurchmessers.
Nützlich zur Aufzeichnung kleinster Pupillenreaktionen, zur Erkennung von Seitendifferenzen, zur Verlaufskontrolle und zur Beurteilung des Behandlungserfolgs.
Messung zwischen 10:00 und 14:00 Uhr unter Berücksichtigung der Tagesschwankungen. Vermeiden Sie Messungen innerhalb einer Stunde nach dem Mittagessen.
Die Unterscheidung zwischen afferenten Störungen (RAPD positiv) und efferenten Störungen (Anisokorie) ist wichtig. Nur afferente Störungen (Sehnervenerkrankungen) verursachen eine abnorme Lichtreaktion, aber keine Anisokorie.
Adie-Syndrom (tonische Pupille): Häufig bei jungen Frauen, einseitig. Lichtreflex fehlt, aber Nahreaktion erhalten.
Argyll-Robertson-Pupille: Beidseitige Miosis. Lichtreflex fehlt, aber Nahreaktion erhalten (im Zusammenhang mit Syphilis).
Parinaud-Syndrom (dorsales Mittelhirnsyndrom): Mäßige Mydriasis. Begleitet von vertikalen Blickstörungen.
QKann der RAPD getestet werden, wenn sich nur eine Pupille bewegt?
A
Wenn beide Augen vorhanden sind und mindestens eine funktionierende Pupille, kann der RAPD mit dem umgekehrten RAPD-Test beurteilt werden. Beobachten Sie die Pupille des gesunden Auges kontinuierlich und verwenden Sie die Dilatation dieser Pupille, wenn das Licht auf das abnorme Auge geschwenkt wird, als Indikator für den RAPD.
Der umgekehrte RAPD-Test ist eine Untersuchungstechnik/ein Befund; es gibt keine spezifische Behandlung für den umgekehrten RAPD selbst. Die Behandlung richtet sich nach der Grunderkrankung.
Behandlung afferenter Störungen (Ursache des RAPD)
Bei Okulomotoriusparese mit Mydriasis besteht die Möglichkeit eines Aneurysmas der Arteria communicans posterior, was eine notfallmäßige vaskuläre Bildgebung (CT/CTA) erfordert.
Wenn jedoch bei demselben Patienten ein RAPD festgestellt wird, verschiebt sich die Läsion von der Arteria communicans posterior zur Orbitaspitze, was die Diagnosestrategie ändert.
QWelche Behandlung wird durchgeführt, wenn ein Reverse-RAPD bestätigt wird?
A
Es gibt keine spezifische Behandlung für das Reverse-RAPD selbst; die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Bei Optikusneuritis ist die Steroid-Pulstherapie (Methylprednisolon 1.000 mg intravenös über 3 Tage) die erste Wahl. Bei Okulomotoriusparese hat die Ursachenabklärung (Ausschluss eines Aneurysmas der Arteria communicans posterior usw.) Priorität.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Bei einer afferenten Störung eines Auges wird die Eingabe in den EW-Kern bei Lichtreizung des betroffenen Auges abgeschwächt. Infolgedessen wird der Lichtreflex abgeschwächt, und wenn das Licht auf das betroffene Auge bewegt wird, wird dies als Erweiterung beider Pupillen beobachtet.
Beim Menschen ist die Größe des direkten und indirekten Lichtreflexes nahezu gleich. Selbst wenn der Sehnerv einer Seite geschädigt ist, tritt bei geöffneten Augen keine Anisokorie auf. Dies ist der Grund, warum „RAPD keine Anisokorie verursacht“.
Bei einer efferenten Störung kann sich der Schließmuskel der Pupille des betroffenen Auges nicht zusammenziehen.
Wenn ein RAPD vorliegt, „sollten sich beide Pupillen erweitern“, aber da das betroffene Auge fixiert ist, kann dies nicht direkt beobachtet werden.
Durch Beobachtung der Pupille des gesunden Auges kann die Reaktion der Erweiterung des gesunden Auges erfasst werden, wenn das Licht auf das betroffene Auge geschwenkt wird (Hinweis auf eine afferente Störung).
Die supranukleären Fasern der Nahreaktion zum EW-Kern verlaufen ventral zum Prätektum des Mittelhirns und zur hinteren Kommissur, durch die die afferenten Fasern des Lichtreflexes verlaufen. Daher kann bei einer Schädigung des Prätektums der Lichtreflex gestört sein, während die Nahreaktion erhalten bleibt.
Im Ganglion ciliare wird das Verhältnis von Neuronen, die am Lichtreflex beteiligt sind, zu denen, die an der Akkommodationsreaktion beteiligt sind, mit 3:97 angegeben, und die Tatsache, dass die am Lichtreflex beteiligten Fasern von Natur aus gering sind, ist einer der Gründe, warum diese Dissoziation leicht auftritt.
Lam BL, Thompson HS. A unilateral cataract produces a relative afferent pupillary defect in the contralateral eye. Ophthalmology. 1990;97(3):334-338. PMID: 2336271. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2336271/
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588. PMID: 1734247. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1734247/
Yotharak P, Aui-Aree N. Correlation between clinical grading and quantification by neutral density filter of relative afferent pupillary defect (RAPD). J Med Assoc Thai. 2012;95(Suppl 4):S43-S46. PMID: 22696859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22696859/
