Argyll-Robertson-Pupille

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Wesentliche Punkte dieser Erkrankung

• Die Argyll-Robertson (AR)-Pupille ist eine Pupillenanomalie, die durch die Trias Miosis, Verlust der Lichtreaktion und erhaltene Nahreaktion (Licht-Nah-Dissoziation) gekennzeichnet ist.
• Die klassische Ursache ist die Neurosyphilis (Tabes dorsalis), aber heute tritt sie häufig bei Diabetes, zerebrovaskulären Erkrankungen und demyelinisierenden Erkrankungen auf.
• Meist beidseitig, mit Pupillenformanomalie (Dyscoria).
• Licht-Nah-Dissoziation ohne Miosis wird als „Pseudo-AR-Pupille“ unterschieden.
• Fehlende Reaktion auf niedrig dosiertes Pilocarpin (0,1 %) ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur Adie-Pupille.
• Zur Diagnose sind serologische Syphilistests (TPHA, RPR) erforderlich.
• Die Behandlung richtet sich nach der Grunderkrankung (Neurosyphilis, Diabetes, Multiple Sklerose usw.); eine Erholung des Pupillenbefunds selbst ist in der Regel schwierig.

1. Was ist die Argyll-Robertson-Pupille?

Die Argyll-Robertson (AR)-Pupille ist ein Krankheitskonzept, das durch Miosis, fehlenden Lichtreflex und eine Licht-Nah-Dissoziation (light-near dissociation) gekennzeichnet ist, bei der die Pupillenverengung durch den Nahreflex erhalten bleibt^1,5). Häufig liegt eine Pupillenformanomalie (Dyscoria) vor. Sie ist meist beidseitig und ohne Sehbahndefizit¹⁾.

Der Name der Erkrankung geht auf den schottischen Augenarzt Douglas Moray Cooper Lamb Argyll Robertson zurück, der sie 1869 erstmals bei Patienten mit Neurosyphilis beschrieb²⁾. Damals galt sie als wichtiges Augenmerkmal der Tabes dorsalis.

Konzeptionelle Abgrenzung zur Pseudo-AR-Pupille: Zeigt sich eine Licht-Nah-Dissoziation ohne Miosis, spricht man von einer „Pseudo-Argyll-Robertson-Pupille“, die als eines der Krankheitskonzepte mit neurologischen Auffälligkeiten verwendet wird. Die Ursachen und Pathomechanismen unterscheiden sich zwischen echter AR-Pupille und Pseudo-AR-Pupille, daher ist die diagnostische Abgrenzung wichtig^3,5).

Q Tritt die AR-Pupille immer beidseitig auf?

A

In der Regel ist sie beidseitig, kann aber je nach Grunderkrankung anfangs asymmetrisch sein. Bei klassischer Neurosyphilis ist sie typischerweise beidseitig, und die Beidseitigkeit ist eines der wichtigen diagnostischen Kriterien dieser Erkrankung.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Die Diagnose der AR-Pupille basiert hauptsächlich auf der Bestätigung der folgenden drei Hauptmerkmale.

Drei Hauptmerkmale (klinische Befunde)

1. Miosis Im Dunkeln sind beide Pupillen klein. Eine ausgeprägte Miosis ist charakteristisch, die Pupillen sind unabhängig von der Helligkeit dauerhaft verengt. Die Kombination aus Licht-Nah-Dissoziation und Miosis ist die Grundlage, um die AR-Pupille von anderen Erkrankungen mit Licht-Nah-Dissoziation zu unterscheiden.

2. Fehlender Lichtreflex Sowohl der direkte als auch der indirekte (Konvergenz-)Lichtreflex fehlen oder sind deutlich abgeschwächt. Bei der üblichen Lichtprüfung mit einer Stiftlampe zeigt die Pupille keine Reaktion.

3. Erhaltener Nahreflex Die Pupillenverengung bei Konvergenz und Akkommodation bleibt erhalten. Wenn der Patient ein nahes Objekt fixiert, verengt sich die Pupille, was im Gegensatz zum fehlenden Lichtreflex (Licht-Nah-Dissoziation) als diagnostisches Kriterium dient.

Zusätzliche Befunde

• Pupillenformanomalie : oft unregelmäßig rund
• Bilateralität : in der Regel symmetrische oder asymmetrische beidseitige Läsion
• Sehschärfe : in der Regel erhalten (ohne Sehbahnbeteiligung)

Unterschied zur Pseudo-AR-Pupille

Befund	Echte AR-Pupille	Pseudo-AR-Pupille
Pupillendurchmesser	Miosis (kleine Pupille)	Normal bis leicht erweitert
Lichtreflex	Fehlend	Fehlend
Nahreaktion	Erhalten	Erhalten
Typische Ursachen	Neurosyphilis, Diabetes	Tektalpupille, Parinaud-Syndrom

Q Ist das Sehvermögen auch bei einer Argyll-Robertson-Pupille normal?

A

Die Argyll-Robertson-Pupille selbst beeinträchtigt die Sehbahn (Sehnerv, Sehstrahlung, visueller Kortex) nicht, daher bleibt die Sehschärfe in der Regel erhalten. Wenn jedoch die Grunderkrankung (Neurosyphilis, Diabetes, Multiple Sklerose usw.) den Sehnerv schädigt, kann eine Sehbeeinträchtigung auftreten.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die für die Argyll-Robertson-Pupille verantwortliche Läsion befindet sich im dorsalen Mittelhirn, insbesondere im prätektalen Bereich. Eine Läsion dieser Region schädigt selektiv den Lichtreflexweg.

Klassische Ursachen

Neurosyphilis (Tabes dorsalis, progressive Paralyse) ist historisch die bekannteste Ursache und gilt als Synonym für die Argyll-Robertson-Pupille ^1,2). Bei Tabes dorsalis kommt es zu einer Demyelinisierung der Hinterstränge und Hinterwurzeln, und der prätektale Bereich des Mittelhirns wird als Teil der mit Tabes verbundenen ZNS-Läsionen geschädigt ²⁾. In einer Zeit ohne Antibiotika hatte die Neurosyphilis oft schwerwiegende Folgen, und die Argyll-Robertson-Pupille war ein wichtiges körperliches Zeichen.

Moderne Ursachen

In den letzten Jahren sind andere Ursachen als die Neurosyphilis häufiger geworden.

• Diabetes: Im Rahmen einer diabetischen autonomen Neuropathie kann eine AR-ähnliche Pupille (Argyll-Robertson-ähnliches Erscheinungsbild) auftreten.
• Zerebrovaskuläre Erkrankung: Infarkt oder Blutung um das Mittelhirn, die die prätektale Region schädigen
• Demyelinisierende Erkrankungen: Demyelinisierende Läsionen wie bei Multipler Sklerose (MS), die sich auf das Mittelhirn erstrecken

Besondere Befunde bei fortgeschrittenen Fällen

Wenn sich bei progressiver Paralyse etc. die Läsion ventral der für die AR-Pupille verantwortlichen Läsion ausbreitet, wird auch der Nahreaktionsweg geschädigt. Infolgedessen verschwinden sowohl der Lichtreflex als auch die Nahreaktion, und es kann eine „spastische Miosis“ auftreten. Dieser Befund deutet auf eine ventrale Ausdehnung der Läsion hin und hat eine wichtige prognostische Bedeutung.

Q Kann eine AR-Pupille auch außerhalb der Syphilis auftreten?

A

Heutzutage sind Diabetes, zerebrovaskuläre Erkrankungen und demyelinisierende Erkrankungen (wie Multiple Sklerose) die Hauptursachen. Syphilis wird zwar als Ätiologie vermutet, aber selbst wenn die Syphilisserologie negativ ist, ist eine Suche nach anderen ursächlichen Erkrankungen erforderlich.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Bei der Diagnose der AR-Pupille sind die Bestätigung der Miosis und der Licht-Nah-Dissoziation sowie die Suche nach der ursächlichen Erkrankung wichtig.

Obligate Untersuchungen

1. Pupillenuntersuchung

   • Messung des Pupillendurchmessers bei hellem und dunklem Licht
   • Überprüfung des direkten und indirekten Lichtreflexes (Stiftlampenmethode)
   • Überprüfung der Nahreaktion (Konvergenztest: Fixieren eines nahen Objekts und Beobachten der Pupillenverengung)

2. Syphilisserologie (TPHA, RPR): Obligate Untersuchung bei allen Verdachtsfällen auf AR-Pupille

3. Blutzucker, HbA1c: Ausschluss oder Beurteilung von Diabetes

4. MRT (Gehirn/Mittelhirn) : Beurteilung von Tumoren, Demyelinisierung, Gefäßläsionen um den Aquädukt und die prätektale Region

Pharmakologische Diagnostik (Niedrigkonzentrations-Pilocarpin-Test)

Der Niedrigkonzentrations-Pilocarpin-Test ist nützlich zur Unterscheidung zwischen AR-Pupille und Adie-Pupille (Pupillotonie)³⁾.

• AR-Pupille : Keine Miosis nach Gabe von 0,1% Pilocarpin³⁾
• Adie-Pupille : Miosis nach Gabe von 0,1% Pilocarpin (durch Denervierungsüberempfindlichkeit)³⁾

Diagnostische Ergänzung

Bei der Pupillotonie (Adie-Pupille) zeigt sich eine Denervierungsüberempfindlichkeit: Eine niedrige Konzentration eines Parasympathomimetikums (0,1% Pilocarpin oder 2,5% Mecholyl), die physiologisch keine pharmakologische Wirkung hat, führt zu einer Miosis. Die AR-Pupille zeigt diese pharmakologische Reaktion nicht, was ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal darstellt.

Differenzialdiagnose

Vergleich der wichtigsten Erkrankungen mit Licht-Nah-Dissoziation.

AR-Pupille

Läsion : Prätektale Region des Mittelhirns

Pupillendurchmesser : Miosis, beidseitig

Lichtreflex : Aufgehoben

Nahreaktion : Erhalten

Niedrigkonzentrations-Pilocarpin : Keine Reaktion

Komplikationen: Syphilis, Diabetes, Demyelinisierung

Adie-Pupille (Pupillotonie)

Läsion: Ganglion ciliare (peripher)

Pupillenweite: Mydriasis, meist einseitig

Lichtreflex: fehlend oder abgeschwächt

Nahreaktion: erhalten (tonisch, verzögert)

Niedrigkonzentriertes Pilocarpin: Miosis (Überempfindlichkeit)

Komplikationen: Areflexie der Sehnenreflexe

Tektalpupille

Läsion: prätektale Region des Mittelhirns bis zur hinteren Kommissur

Pupillenweite: mittelgradige Mydriasis, beidseitig

Lichtreflex: fehlend

Nahreaktion: erhalten

Niedrigkonzentriertes Pilocarpin: keine Reaktion

Komplikationen: häufig Parinaud-Syndrom

Argyll-Robertson-Pupille tritt bei dorsalen Mittelhirnläsionen (z. B. Pinealistumor) oder Multipler Sklerose auf. Im Gegensatz zur AR-Pupille zeigt sie keine Miosis, sondern eine mittelgradige Mydriasis und ist häufig mit Augenbewegungsstörungen (Parinaud-Syndrom mit Blicklähmung nach oben) verbunden.

Adie-Pupille ist eine Störung des Ganglion ciliare (peripher). Sie ist in der Regel einseitig und mydriatisch, und die Überempfindlichkeit auf niedrig konzentriertes Pilocarpin (Denervierungsüberempfindlichkeit) ist ein entscheidendes Unterscheidungsmerkmal.

Q Was ist der Unterschied zwischen AR-Pupille und Adie-Pupille?

A

Die drei Hauptunterscheidungsmerkmale sind Pupillengröße (Miosis vs. Mydriasis), Lateralität (beidseitig vs. meist einseitig) und Reaktion auf niedrig konzentriertes Pilocarpin (keine Reaktion vs. Miosis). Auch die Läsionen sind unterschiedlich: Die AR-Pupille ist zentral (prätektale Region des Mittelhirns), während die Adie-Pupille peripher (Ganglion ciliare) ist.

5. Standardbehandlung

Es gibt keine direkte Behandlung der AR-Pupille selbst; die Behandlung der Grunderkrankung ist die grundlegende Strategie.

Ursachenspezifische Behandlung

Bei Neurosyphilis Die Standardbehandlung ist hochdosiertes Penicillin G intravenös. Die Behandlung erfolgt stationär in Zusammenarbeit mit der Neurologie und Infektiologie. Die Behandlung kann das Fortschreiten der Syphilis stoppen, aber eine Erholung der Pupillenbefunde ist unwahrscheinlich.

Bei Diabetes Strenge Blutzuckerkontrolle verlangsamt das Fortschreiten der diabetischen autonomen Neuropathie. Es ist wichtig, die Behandlung gemäß den HbA1c-Zielwerten fortzusetzen.

Bei demyelinisierenden Erkrankungen (Multiple Sklerose usw.) Bei akuten Schüben wird eine hochdosierte Steroidtherapie eingesetzt; zur Langzeittherapie werden krankheitsmodifizierende Medikamente (DMT: Interferon beta, Fingolimod usw.) verwendet. Die Zusammenarbeit mit der Neurologie ist unerlässlich.

Wichtige Punkte bei der Behandlung

Die Behandlung der Grunderkrankung kann das Fortschreiten der Läsionen verhindern, aber die als AR-Pupille aufgetretenen Pupillenbefunde (Miosis, Verlust des Lichtreflexes) bleiben oft auch nach der Behandlung bestehen. Bei der Aufklärung des Patienten ist es wichtig, vorher mitzuteilen, dass „die Pupille auch nach der Behandlung schwer wieder normal wird“.

Q Wird die Pupille nach der Behandlung wieder normal?

A

Die Behandlung der Grunderkrankung kann das Fortschreiten der Läsionen verhindern, aber die durch die AR-Pupille verursachte Miosis und der Verlust des Lichtreflexes erholen sich in der Regel nicht. Auch nach der Behandlung der Neurosyphilis (Penicillin G) bleiben die Pupillenbefunde oft bestehen, und eine Normalisierung der Pupillenbefunde als Behandlungsziel ist nicht realistisch.

6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus

Um den Pathomechanismus der Argyll-Robertson-Pupille zu verstehen, ist es wichtig, die anatomischen Grundlagen des Lichtreflexwegs und des Nahreaktionswegs zu kennen.

Lichtreflexweg

Der neuronale Schaltkreis des Lichtreflexes verläuft wie folgt:

Retina → Nervus opticus → Chiasma opticum → Tractus opticus → Nucleus praetectalis des Mittelhirns → Nucleus Edinger-Westphal (EW) → Ganglion ciliare → Nervi ciliares breves → Musculus sphincter pupillae

In diesem Weg stellt die Signalübertragung vom Nucleus praetectalis zum EW-Kern die zentrale Relaisstation des Lichtreflexes dar.

Nahreaktionsweg

Der Schaltkreis der Nahreaktion (Miosis bei Konvergenz und Akkommodation) verläuft von der Großhirnrinde (Sehrinde und Frontallappen) zum Mittelhirn, wobei sein absteigender Weg etwas ventral des Nucleus praetectalis verläuft und den EW-Kern erreicht.

Pathomechanismus der Argyll-Robertson-Pupille

Die für die Argyll-Robertson-Pupille verantwortliche Läsion befindet sich im dorsalen Mittelhirn, im Bereich des Praetectums. Diese Läsion führt zu folgenden Veränderungen:

Mechanismus des Lichtreflexverlusts Die Signalübertragung vom Nucleus praetectalis zum EW-Kern wird unterbrochen, sodass der EW-Kern bei Lichtreiz nicht aktiviert wird und der Musculus sphincter pupillae sich nicht zusammenzieht^2,3).

Mechanismus der Miosis Gleichzeitig werden auch die supranukleären inhibitorischen Fasern zum EW-Kern geschädigt. Normalerweise reguliert die supranukleäre Inhibition aus der Großhirnrinde die Aktivität des EW-Kerns. Wenn diese Inhibition aufgehoben wird, gerät der EW-Kern in einen dauerhaften Erregungszustand, was zu einer anhaltenden Kontraktion des Musculus sphincter pupillae führt – es kommt zur Miosis²⁾.

Grund für den Erhalt der Nahreaktion Der Nahreaktionsweg verläuft etwas ventral des Praetectums und bleibt daher von der Läsion im Praetectum verschont. Folglich bleibt die Signalübertragung zum EW-Kern bei Konvergenz und Akkommodation erhalten, sodass eine Miosis auf Nahreiz möglich ist^2,5).

Mechanismus der spastischen Miosis

Wenn sich die Läsion bei progressiver Paralyse etc. nach ventral ausdehnt, wird auch der Nahreaktionsweg geschädigt. Sowohl der Lichtreflex als auch die Nahreaktion verschwinden, und es bleibt nur die Schädigung der supranukleären Inhibition des EW-Kerns bestehen – es kommt zu einer anhaltenden Miosis (spastische Miosis).

Mechanismus der diabetischen AR-ähnlichen Pupille

Bei der AR-ähnlichen Pupille im Rahmen einer diabetischen autonomen Neuropathie wird angenommen, dass neben einer ausgedehnten Schädigung des peripheren autonomen Nervensystems auch eine Funktionsstörung des zentralen autonomen Nervensystems beteiligt ist. Der Grad der Miosis ist oft milder.

7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

Für Patienten: Bitte unbedingt lesen

Die folgenden Inhalte befinden sich derzeit im Forschungsstadium oder auf dem Niveau von Fallberichten und stellen keine Standardbehandlung dar, die in allgemeinen Krankenhäusern verfügbar ist. Es handelt sich um Referenzinformationen für die zukünftige medizinische Entwicklung.

Wiederbeachtung der Argyll-Robertson-Pupille aufgrund des Wiederanstiegs der Syphilis

In den letzten Jahren wurde weltweit über einen Wiederanstieg der Syphilis berichtet, und damit rücken Fälle von Argyll-Robertson-Pupillen aufgrund von Neurosyphilis wieder in den Fokus ^1,4). Im Vergleich zu der Zeit, als Syphilis als rückläufig galt, wird die diagnostische Bedeutung der Argyll-Robertson-Pupille von modernen Augenärzten und Neurologen neu bewertet. Lemarie et al. (2019) berichteten über einen 57-jährigen Mann, bei dem eine seit 5 Jahren bestehende Gangstörung als Hysterie diagnostiziert worden war, der aber eine Paraplegie, neuropathische Schmerzen und Dekubitus entwickelte, und bei dem die Argyll-Robertson-Pupille des linken Auges zur definitiven Diagnose einer Neurosyphilis führte, was zeigt, dass es sich auch heute noch um eine leicht übersehene Erkrankung handelt ⁴⁾.

Diabetische autonome Neuropathie und AR-ähnliche Pupille

Das Konzept der AR-ähnlichen Pupille im Zusammenhang mit diabetischer autonomer Neuropathie wird zunehmend geklärt. Ihre Pathophysiologie könnte sich von der klassischen Argyll-Robertson-Pupille unterscheiden, und die Etablierung systematischer Bewertungskriterien für die pupilläre autonome Neuropathie bei Diabetes ist eine Herausforderung.

Notwendigkeit einer systematischen Differenzialdiagnose der Pseudo-Argyll-Robertson-Pupille

Es besteht ein Bedarf an der Entwicklung eines systematischen Differenzialdiagnose-Algorithmus für Erkrankungen, die eine Pseudo-Argyll-Robertson-Pupille aufweisen, wie Mittelhirnläsionen, Tektalpupille und Parinaud-Syndrom ^2,3). Insbesondere die Kombination mit Bildgebung zur Früherkennung von Pinealistumoren, Keimzelltumoren usw. ist wichtig, und die Entwicklung zukünftiger Diagnoserichtlinien wird erwartet.

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8. Literaturverzeichnis

1. Dichter SL, Khan Suheb MZ, Shubert GS. Argyll Robertson Pupil. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [Updated 2024 Jan 31]. PMID: 30725864. Bookshelf ID: NBK537179.

2. Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-138. PMID: 16845316. doi:10.1097/01.wno.0000222971.09745.91

3. Kawasaki AK. Diagnostic Approach to Pupillary Abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-1022. PMID: 25099106. PMCID: PMC10563972. doi:10.1212/01.CON.0000453306.42981.94

4. Lemarie B, Matt M, Deconinck L, Perronne C, Dinh A, Davido B. All eyes on him: Argyll Robertson pupil in late syphilis. Int J Infect Dis. 2019;83:1-2. PMID: 30904677. doi:10.1016/j.ijid.2019.03.023

5. Thompson HS. Light-near dissociation of the pupil. Ophthalmologica. 1984;189(1-2):21-23. PMID: 6472802.