Зрачок Аргайлла Робертсона

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Зрачок Аргайла Робертсона (AR) — это аномалия зрачка, характеризующаяся триадой: миоз, отсутствие реакции на свет и сохранение реакции на близкое расстояние (диссоциация реакции на свет и на близкое расстояние).
• Классической причиной является нейросифилис (спинная сухотка), но в современное время он часто связан с диабетом, цереброваскулярными заболеваниями и демиелинизирующими заболеваниями.
• Обычно двусторонний, с аномалией формы зрачка (дискория).
• Диссоциация реакции зрачка на свет и на аккомодацию без миоза выделяется как «псевдо-AR зрачок».
• Отсутствие реакции на низкую концентрацию пилокарпина (0,1%) является важным дифференциальным признаком от зрачка Эди.
• Для диагностики обязательны серологические тесты на сифилис (TPHA, RPR).
• Лечение направлено на основное заболевание (нейросифилис, диабет, рассеянный склероз и т.д.); восстановление самого зрачкового симптома обычно затруднительно.

1. Что такое зрачок Аргайла Робертсона?

Зрачок Аргайла Робертсона (AR) — это концепция заболевания, характеризующаяся миозом, отсутствием прямой реакции на свет и диссоциацией реакции на свет и аккомодацию (light-near dissociation), при которой сужение зрачка на аккомодацию сохранено^1,5). Часто сопровождается аномалией формы зрачка (дискория). Обычно двусторонний, без нарушения зрительных путей¹⁾.

Название заболевания происходит от шотландского офтальмолога Дугласа Мори Купера Лэмба Аргайла Робертсона, который впервые описал его в 1869 году у пациентов с нейросифилисом²⁾. В то время он считался важным глазным признаком спинной сухотки.

Концептуальное отличие от псевдо-AR зрачка: когда наблюдается только диссоциация реакции на свет и аккомодацию без миоза, это называется «псевдо-зрачок Аргайла Робертсона» и используется как одна из концепций заболеваний с неврологическими аномалиями. Причины и патогенез истинного AR зрачка и псевдо-AR зрачка различаются, поэтому диагностическое различие важно^3,5).

Q Всегда ли AR зрачок бывает двусторонним?

A

Обычно он двусторонний, но в зависимости от основного заболевания на начальных этапах может быть асимметричным. При классическом нейросифилисе типична двусторонность, и двусторонность является одним из важных диагностических критериев этого заболевания.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Диагноз AR зрачка основывается главным образом на подтверждении следующих трех основных признаков.

Три основных признака (клинические признаки)

1. Миоз В темноте оба зрачка маленькие. Характерен выраженный миоз, зрачки постоянно сужены независимо от освещения. Сочетание диссоциации реакции на свет и аккомодацию с миозом является основой для отличия AR зрачка от других заболеваний с диссоциацией реакции на свет и аккомодацию.

2. Исчезновение зрачкового рефлекса на свет Прямой и непрямой (конвергенционный) зрачковый рефлекс на свет отсутствуют или значительно ослаблены. При обычном исследовании с помощью фонарика реакция зрачка не наблюдается.

3. Сохранение реакции на близь Сужение зрачка при конвергенции и аккомодации сохраняется. Когда пациент фиксирует взгляд на близком объекте, зрачок сужается, что контрастирует с отсутствием реакции на свет (диссоциация свет-близь) и служит диагностическим критерием.

Дополнительные признаки

• Аномалия формы зрачка : часто неправильная круглая форма
• Двусторонность : обычно симметричное или асимметричное двустороннее поражение
• Острота зрения : обычно сохранена (без поражения зрительных путей)

Отличие от псевдо-AR зрачка

Признак	Истинный AR зрачок	Псевдо-AR зрачок
Диаметр зрачка	Миоз (маленький зрачок)	Нормальный или слегка расширенный
Зрачковый рефлекс на свет	Отсутствует	Отсутствует
Реакция на близкое расстояние	Сохранена	Сохранена
Типичные причины	Нейросифилис, сахарный диабет	Тектальный зрачок, синдром Парино

Q Сохраняется ли нормальное зрение при зрачке Аргайла Робертсона?

A

Сам зрачок Аргайла Робертсона не повреждает зрительный путь (зрительный нерв, зрительную лучистость, зрительную кору), поэтому острота зрения обычно сохраняется. Однако, если основное заболевание (нейросифилис, сахарный диабет, рассеянный склероз и т.д.) поражает зрительный нерв, может возникнуть нарушение зрения.

3. Причины и факторы риска

Ответственное поражение при зрачке Аргайла Робертсона находится в дорсальном среднем мозге, особенно в претектальной области. Поражение этой области избирательно нарушает путь зрачкового рефлекса на свет.

Классические причины

Нейросифилис (спинная сухотка, прогрессивный паралич) исторически является самой известной причиной и может считаться синонимом зрачка Аргайла Робертсона ^1,2). При спинной сухотке происходит демиелинизация задних столбов и задних корешков, а претектальная область среднего мозга повреждается как часть поражений ЦНС, связанных с сухоткой ²⁾. В эпоху, когда антибиотиков не существовало, нейросифилис часто имел тяжелые последствия, и зрачок Аргайла Робертсона был важным физическим признаком.

Современные причины

В последние годы причины, отличные от нейросифилиса, стали более распространенными.

• Сахарный диабет: в рамках диабетической автономной нейропатии может появиться зрачок, напоминающий AR (подобный зрачку Аргайла Робертсона).
• Цереброваскулярное заболевание: инфаркт или кровоизлияние вокруг среднего мозга, повреждающие претектальную область
• Демиелинизирующие заболевания: демиелинизирующие поражения, такие как при рассеянном склерозе (РС), распространяющиеся на средний мозг

Особые находки при прогрессирующих случаях

При прогрессирующем параличе и т.д., когда поражение распространяется вентральнее очага, ответственного за зрачок Аргайлла Робертсона, также повреждается путь реакции на близкое расстояние. В результате исчезают как зрачковый рефлекс на свет, так и реакция на близкое расстояние, и может наблюдаться «спастический миоз». Этот признак указывает на вентральное распространение поражения и имеет важное прогностическое значение.

Q Может ли зрачок Аргайлла Робертсона возникать не только при сифилисе?

A

В настоящее время основными причинами являются диабет, цереброваскулярные заболевания и демиелинизирующие заболевания (такие как рассеянный склероз). Хотя сифилис, конечно, подозревается как этиология, даже при отрицательной серологии на сифилис необходимо искать другие причинные заболевания.

4. Диагностика и методы обследования

При диагностике зрачка Аргайлла Робертсона важны подтверждение миоза и диссоциации реакции на свет и на близкое расстояние, а также поиск причинного заболевания.

Обязательные исследования

1. Исследование зрачка

   • Измерение диаметра зрачка в светлой и темной комнате
   • Проверка прямого и содружественного зрачкового рефлекса на свет (метод фонарика)
   • Проверка реакции на близкое расстояние (тест конвергенции: фиксация близкого объекта и наблюдение за сужением зрачка)

2. Серология сифилиса (TPHA, RPR): обязательное исследование во всех случаях подозрения на зрачок Аргайлла Робертсона

3. Глюкоза крови, HbA1c: исключение или оценка диабета

4. МРТ (головной мозг/средний мозг) : оценка опухолей, демиелинизации, сосудистых поражений вокруг водопровода среднего мозга и претектальной области

Фармакологическая диагностика (тест с низкой концентрацией пилокарпина)

Тест с низкой концентрацией пилокарпина полезен для дифференциации зрачка Аргайла Робертсона (AR) и зрачка Ади (тонический зрачок)³⁾.

• Зрачок AR : отсутствие миоза после инстилляции 0,1% пилокарпина³⁾
• Зрачок Ади : миоз после инстилляции 0,1% пилокарпина (вследствие денервационной гиперчувствительности)³⁾

Дополнение к диагностике

При тоническом зрачке (Ади) наблюдается денервационная гиперчувствительность: низкая концентрация парасимпатомиметика (0,1% пилокарпин или 2,5% мехолил), которая физиологически не вызывает фармакологического эффекта, приводит к миозу. Зрачок AR не демонстрирует такой фармакологической реакции, что является важным дифференциальным признаком.

Дифференциальный диагноз

Сравнение основных заболеваний, проявляющихся диссоциацией световой и ближней реакции.

Зрачок AR

Поражение : претектальная область среднего мозга

Диаметр зрачка : миоз, двусторонний

Световой рефлекс : отсутствует

Ближняя реакция : сохранена

Низкая концентрация пилокарпина : нет реакции

Осложнения: сифилис, диабет, демиелинизация

Зрачок Эди (тонический зрачок)

Очаг поражения: цилиарный ганглий (периферический)

Диаметр зрачка: мидриаз, чаще односторонний

Прямая реакция на свет: отсутствует или ослаблена

Реакция на близкое расстояние: сохранена (тоническая, замедленная)

Пилокарпин низкой концентрации: миоз (гиперчувствительность)

Осложнения: отсутствие сухожильных рефлексов

Тектальный зрачок

Очаг поражения: претектальная область среднего мозга до задней спайки

Диаметр зрачка: умеренный мидриаз, двусторонний

Прямая реакция на свет: отсутствует

Реакция на близкое расстояние: сохранена

Пилокарпин низкой концентрации: нет реакции

Осложнения: часто синдром Парино

Зрачок Аргайлла Робертсона возникает при дорсальных поражениях среднего мозга (опухоль шишковидной железы и др.) или рассеянном склерозе. В отличие от зрачка AR, он не миотический, а умеренно мидриатический, и часто сопровождается нарушениями движения глаз (синдром Парино с параличом взора вверх).

Зрачок Эди обусловлен поражением цилиарного ганглия (периферического). Обычно он односторонний и мидриатический, а гиперчувствительность к низкой концентрации пилокарпина (денервационная гиперчувствительность) является основой дифференциальной диагностики.

Q В чем разница между зрачком AR и зрачком Эди?

A

Три основных дифференциальных признака: диаметр зрачка (миоз vs мидриаз), латеральность (двусторонний vs чаще односторонний) и реакция на низкую концентрацию пилокарпина (отсутствие реакции vs миоз). Поражения также различны: зрачок AR — центральное (претектальная область среднего мозга), зрачок Эди — периферическое (цилиарный ганглий).

5. Стандартное лечение

Прямого лечения самого зрачка AR не существует; основная стратегия — лечение основного заболевания.

Лечение в зависимости от причины

При нейросифилисе Стандартное лечение — высокие дозы пенициллина G внутривенно. Лечение проводится в стационаре в сотрудничестве с неврологией и инфекционным отделением. Лечение может остановить прогрессирование сифилиса, но восстановление зрачковых симптомов маловероятно.

При диабете Строгий контроль уровня глюкозы в крови замедляет прогрессирование диабетической автономной нейропатии. Важно продолжать лечение в соответствии с целевыми показателями HbA1c.

При демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз и др.) При острых обострениях применяется высокодозная стероидная терапия; для долгосрочного контроля используются препараты, изменяющие течение болезни (DMT: интерферон бета, финголимод и др.). Обязательно сотрудничество с неврологом.

Важные моменты лечения

Лечение основного заболевания может предотвратить прогрессирование поражений, но зрачковые симптомы, проявившиеся как зрачок AR (миоз, утрата светового рефлекса), часто сохраняются и после лечения. При объяснении пациенту важно заранее сообщить, что «даже после лечения зрачок вряд ли вернется к норме».

Q Вернется ли зрачок к норме после лечения?

A

Лечение основного заболевания может предотвратить прогрессирование поражений, но миоз и утрата светового рефлекса, возникшие как зрачок AR, обычно не восстанавливаются. Даже после лечения нейросифилиса (пенициллин G) зрачковые симптомы часто сохраняются, и нормализация зрачковых симптомов как цель лечения нереалистична.

6. Патофизиология и подробный механизм возникновения

Чтобы понять патогенез зрачка Аргайла Робертсона, важно знать анатомические основы пути зрачкового рефлекса на свет и пути реакции на близкое расстояние.

Путь зрачкового рефлекса на свет

Нервная цепь зрачкового рефлекса на свет проходит следующий путь:

Сетчатка → зрительный нерв → зрительный перекрест → зрительный тракт → претектальное ядро среднего мозга → ядро Эдингера-Вестфаля (EW) → цилиарный ганглий → короткие задние цилиарные нервы → сфинктер зрачка

В этом пути передача сигнала от претектального ядра к ядру EW является центральным реле зрачкового рефлекса на свет.

Путь реакции на близкое расстояние

Цепь реакции на близкое расстояние (миоз, сопровождающий конвергенцию и аккомодацию) идет от коры головного мозга (зрительная кора и лобная доля) к среднему мозгу, но ее нисходящий путь проходит несколько вентральнее претектального ядра и достигает ядра EW.

Патогенез зрачка Аргайла Робертсона

Ответственное за зрачок Аргайла Робертсона поражение находится в дорсальной части среднего мозга, в претектальной области. Это поражение вызывает следующие изменения:

Механизм исчезновения зрачкового рефлекса на свет Передача сигнала от претектального ядра к ядру EW блокируется, поэтому при световой стимуляции ядро EW не активируется, и сфинктер зрачка не сокращается^2,3).

Механизм миоза Одновременно повреждаются также супрануклеарные тормозные волокна, идущие к ядру EW. В норме супрануклеарное торможение из коры головного мозга регулирует активность ядра EW. При снятии этого торможения ядро EW переходит в состояние постоянного возбуждения, что приводит к устойчивому сокращению сфинктера зрачка – возникает миоз²⁾.

Причина сохранения реакции на близкое расстояние Путь реакции на близкое расстояние проходит несколько вентральнее претектума, поэтому он не затрагивается поражением претектальной области. Следовательно, передача сигнала к ядру EW при конвергенции и аккомодации сохраняется, и миоз на стимуляцию вблизи возможен^2,5).

Механизм спастического миоза

При прогрессивном параличе и других состояниях, когда поражение распространяется вентрально, повреждается и путь реакции на близкое расстояние. Исчезают как зрачковый рефлекс на свет, так и реакция на близкое расстояние, и остается только нарушение супрануклеарного торможения ядра EW – возникает стойкий миоз (спастический миоз).

Механизм диабетического AR-подобного зрачка

При AR-подобном зрачке, связанном с диабетической автономной нейропатией, помимо обширного поражения периферической вегетативной нервной системы, считается, что участвует функциональное нарушение центральной вегетативной нервной системы. Степень миоза часто более легкая.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследования)

Пациентам: обязательно прочитайте

Следующее содержание в настоящее время находится на стадии исследования или на уровне клинических случаев и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для будущего развития медицины.

Повторное внимание к зрачку Аргайла Робертсона в связи с ростом заболеваемости сифилисом

В последние годы во всем мире сообщается о росте заболеваемости сифилисом, и в связи с этим случаи зрачка Аргайла Робертсона, вызванного нейросифилисом, снова привлекают внимание ^1,4). По сравнению с эпохой, когда сифилис считался угасающим, диагностическое значение зрачка Аргайла Робертсона переоценивается современными офтальмологами и неврологами. Lemarie и соавт. (2019) сообщили о случае 57-летнего мужчины, у которого нарушение походки в течение 5 лет было диагностировано как истерия, но у него развились параплегия, нейропатическая боль и пролежни, а зрачок Аргайла Робертсона левого глаза привел к окончательному диагнозу нейросифилиса, что показывает, что это заболевание легко упускается из виду и в наши дни ⁴⁾.

Диабетическая автономная нейропатия и AR-подобный зрачок

Концепция AR-подобного зрачка, связанного с диабетической автономной нейропатией, уточняется. Его патофизиология может отличаться от классического зрачка Аргайла Робертсона, и установление систематических критериев оценки автономной нейропатии зрачка при диабете является проблемой.

Необходимость систематической дифференциальной диагностики псевдо-AR зрачка

Существует потребность в разработке систематического алгоритма дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся псевдо-AR зрачком, таких как поражения среднего мозга, тектальный зрачок и синдром Парино ^2,3). Особенно важна комбинация с визуализацией для раннего выявления опухолей шишковидной железы, герминогенных опухолей и т.д., и ожидается разработка будущих диагностических руководств.

---

8. Список литературы

1. Dichter SL, Khan Suheb MZ, Shubert GS. Argyll Robertson Pupil. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [Updated 2024 Jan 31]. PMID: 30725864. Bookshelf ID: NBK537179.

2. Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-138. PMID: 16845316. doi:10.1097/01.wno.0000222971.09745.91

3. Kawasaki AK. Diagnostic Approach to Pupillary Abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-1022. PMID: 25099106. PMCID: PMC10563972. doi:10.1212/01.CON.0000453306.42981.94

4. Lemarie B, Matt M, Deconinck L, Perronne C, Dinh A, Davido B. All eyes on him: Argyll Robertson pupil in late syphilis. Int J Infect Dis. 2019;83:1-2. PMID: 30904677. doi:10.1016/j.ijid.2019.03.023

5. Thompson HS. Light-near dissociation of the pupil. Ophthalmologica. 1984;189(1-2):21-23. PMID: 6472802.