Argyll Robertson Pupili

Bir bakışta önemli noktalar

Argyll Robertson (AR) pupili, miyozis, ışık refleksinin kaybı ve yakın refleksinin korunması (ışık-yakın ayrışması) üç ana bulgusuyla karakterize bir pupil anomalisidir.
Klasik nedeni nörosifiliz (tabes dorsalis) olmakla birlikte, günümüzde sıklıkla diyabet, serebrovasküler hastalık ve demiyelinizan hastalıklarla ilişkilidir.
Genellikle iki taraflıdır ve pupil şekil bozukluğu (düzensiz daire) eşlik eder.
Miyozis olmaksızın ışık-yakın dissosiasyonu “pseudo AR pupili” olarak ayırt edilir.
Düşük konsantrasyonlu pilokarpine (%0.1) yanıt vermemesi, Adie pupili ile önemli bir ayırıcı tanı noktasıdır.
Tanı için sifiliz serolojisi (TPHA, RPR) zorunludur.
Tedavi altta yatan hastalığa (nörosifiliz, diyabet, multipl skleroz vb.) yöneliktir ve pupil bulgularının düzelmesi genellikle zordur.

1. Argyll Robertson Pupili Nedir?

Argyll Robertson (AR) pupili, miyozis, ışık refleksinin yokluğu ve yakın refleksinin korunması (ışık-yakın dissosiasyonu) ile karakterize temel bir hastalık kavramıdır^1,5). Sıklıkla pupil şekil bozukluğu (düzensiz daire) eşlik eder. Genellikle iki taraflıdır ve görme yolu hasarı eşlik etmez¹⁾.

Hastalık adını, 1869’da nörosifiliz hastalarında ilk kez tanımlayan İskoç göz doktoru Douglas Moray Cooper Lamb Argyll Robertson’dan alır²⁾. O zamanlar tabes dorsalis’in önemli bir göz bulgusu olarak kabul edilirdi.

Pseudo AR pupili ile kavramsal ayrım: Miyozis olmaksızın sadece ışık-yakın dissosiasyonu gösteren durumlar “pseudo Argyll Robertson pupili” olarak adlandırılır ve nörolojik anormallik gösteren hastalık kavramlarından biri olarak kullanılır. Gerçek AR pupili ile pseudo AR pupili arasında nedenler ve patofizyoloji farklı olduğundan, tanısal ayrım önemlidir^3,5).

Q AR pupili her zaman iki taraflı mı olur?

Genellikle iki taraflıdır, ancak altta yatan hastalığa bağlı olarak erken dönemde asimetrik olabilir. Klasik nörosifilizde iki taraflılık tipiktir ve bu hastalığın önemli tanı kriterlerinden biridir.

2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular

AR pupili tanısı, aşağıdaki üç ana bulgunun doğrulanmasına dayanır.

Üç Ana Bulgu (Klinik Bulgular)

1. Miyozis Karanlıkta bile iki taraflı küçük pupil. Şiddetli miyozis karakteristiktir ve aydınlıktan bağımsız olarak pupil sürekli daralmıştır. Işık-yakın dissosiasyonu ve miyozis kombinasyonu, AR pupilisini diğer ışık-yakın dissosiasyon hastalıklarından ayırır.

2. Işık refleksinin kaybı Doğrudan ve dolaylı (yakınsama) ışık reflekslerinin her ikisi de kaybolur veya belirgin şekilde azalır. Kalem ışığı ile yapılan normal ışık testinde pupilla yanıtı görülmez.

3. Yakın refleksinin korunması Yakınsama ve akomodasyon sırasında pupilla konstriksiyonu korunur. Hasta yakındaki bir nesneye baktığında pupillanın küçüldüğü gözlenebilir. Bu durum, ışık refleksinin kaybı ile tezat oluşturarak (ışık-yakın dissosiyasyonu) tanıya temel oluşturur.

Ek bulgular

Pupilla şekil anomalisi: Genellikle düzensiz yuvarlak şekil
Bilateralite: Genellikle simetrik veya asimetrik bilateral tutulum
Görme keskinliği: Genellikle korunur (görme yolu tutulumu yok)

Pseudo AR pupillasından farkı

Bulgular	Gerçek AR pupillası	Pseudo AR pupillası
Pupilla çapı	Miyozis (küçük pupilla)	Normal veya hafif midriyazis
Işık refleksi	Kaybolmuş	Kaybolmuş
Yakın reaksiyon	Korunmuş	Korunmuş
Tipik nedenler	Nörosifiliz, diyabet	Tektal pupil, Parinaud sendromu

Q AR pupili varken görme normal midir?

AR pupili kendi başına görme yolunu (optik sinir, optik radyasyon, görme korteksi) etkilemediği için görme genellikle korunur. Ancak altta yatan hastalık (nörosifiliz, diyabet, multipl skleroz vb.) optik siniri etkilerse görme bozukluğu oluşabilir.

3. Nedenler ve risk faktörleri

AR pupili için sorumlu lezyonun orta beyin dorsalinde, özellikle pretektal alanda olduğu düşünülmektedir. Bu bölgedeki lezyon, ışık refleksi yolunu seçici olarak bozar.

Klasik nedenler

Nörosifiliz (tabes dorsalis, progresif paralizi) tarihsel olarak en ünlü nedendir ve AR pupili ile eş anlamlı sayılabilir ^1,2). Tabes dorsalis’te arka kord ve arka köklerde demiyelinizasyon oluşur ve tabes dorsalis’e eşlik eden merkezi sinir sistemi lezyonunun bir parçası olarak orta beyin pretektal alanı etkilenir ²⁾. Antibiyotiklerin bulunmadığı dönemde nörosifiliz sıklıkla ciddi sonuçlara yol açardı ve AR pupili önemli bir fiziksel bulguydu.

Modern nedenler

Son yıllarda nörosifiliz dışı nedenler daha sık görülmektedir.

Diyabet: Diyabetik otonom nöropatinin bir parçası olarak bazen AR benzeri pupil (AR-like pupil) ortaya çıkabilir.
Serebrovasküler hastalık: Orta beyin çevresindeki enfarktüs veya kanamanın pretektal alanı etkilemesi
Demiyelinizan hastalıklar: Multipl skleroz (MS) gibi demiyelinizan lezyonların orta beyne uzanması

İlerlemiş vakalarda özel bulgular

İlerleyici felç gibi durumlarda AR pupilla sorumlu lezyonun ventraline doğru yayıldığında, yakın refleks yolu da etkilenir. Sonuç olarak hem ışık refleksi hem de yakın refleksi kaybolur ve “spastik miyozis” (spastic miosis) görülebilir. Bu bulgu lezyonun ventral yayılımını gösterir ve prognoz açısından önemlidir.

Q AR pupilla sifiliz dışında da oluşabilir mi?

Günümüzde diyabet, serebrovasküler hastalıklar ve demiyelinizan hastalıklar (multipl skleroz gibi) ana nedenlerdir. Sifiliz etiyolojik olarak şüphelenilse de, sifiliz serolojisi negatif olsa bile diğer nedenlerin araştırılması gereklidir.

4. Tanı ve test yöntemleri

AR pupilla tanısında miyozis ve ışık-yakın refleks dissosiasyonunun doğrulanması ve altta yatan hastalığın araştırılması önemlidir.

Zorunlu testler

Pupil muayenesi
- Aydınlık ve karanlık odada pupil çapının ölçülmesi
- Direkt ve indirekt ışık refleksinin kontrolü (kalem ışığı yöntemi)
- Yakın refleksin kontrolü (konverjans testi: yakın bir nesneye bakarken pupil küçülmesinin doğrulanması)
Sifiliz serolojisi (TPHA, RPR): AR pupilla şüphesi olan tüm vakalarda zorunlu test
Kan şekeri ve HbA1c: Diyabetin dışlanması veya değerlendirilmesi
MRG (beyin ve orta beyin): Serebral akuadukt çevresi ve pretektal alandaki tümör, demiyelinizasyon ve vasküler lezyonların değerlendirilmesi

Farmakolojik tanı (düşük konsantrasyonlu pilokarpin testi)

Düşük konsantrasyonlu pilokarpin testi, Argyll Robertson pupili ile Adie pupili (tonik pupil) arasında ayırıcı tanıda faydalıdır³⁾.

Argyll Robertson pupili: %0.1 pilokarpin damlatılmasına miyozis (pupil küçülmesi) göstermez³⁾
Adie pupili: %0.1 pilokarpin damlatılmasıyla miyozis oluşur (denervasyon aşırı duyarlılığı nedeniyle)³⁾

Ayırıcı tanı

Işık-yakın refleks dissosiasyonu gösteren başlıca hastalıklar aşağıda karşılaştırılmıştır.

Argyll Robertson pupili

Lezyon: Orta beyin pretektal alan

Pupil çapı: Miyozis, bilateral

Işık refleksi: Kayıp

Yakın refleksi: Korunmuş

Düşük konsantrasyonlu pilokarpin: Yanıtsız

Komplikasyonlar: Frengi, diyabet, demiyelinizasyon

Adie pupili (tonik pupil)

Lezyon: Siliyer ganglion (periferik)

Pupil çapı: Dilate, çoğunlukla tek taraflı

Işık refleksi: Kaybolmuş veya azalmış

Yakın yanıtı: Korunmuş (tonik, gecikmeli)

Düşük konsantrasyon pilokarpin: Miyozis (aşırı duyarlılık)

Komplikasyonlar: Tendon refleksi kaybı

Tektal pupil

Lezyon: Orta beyin pretektal alanı - arka komissür

Pupil çapı: Orta derecede dilate, iki taraflı

Işık refleksi: Kaybolmuş

Yakın yanıtı: Korunmuş

Düşük konsantrasyon pilokarpin: Yanıt yok

Komplikasyonlar: Sıklıkla Parinaud sendromu

Tektal pupilla, pineal tümör gibi orta beyin dorsal lezyonları veya multipl sklerozda ortaya çıkar. AR pupillasından farklı olarak miyozis değil orta derecede midriyazis gösterir ve sıklıkla oküler motor bozukluklar (yukarı bakış felci gibi Parinaud sendromu) eşlik eder.

Adie pupillası, siliyer ganglion (periferik) hasarıdır; genellikle tek taraflı ve midriyazis ile seyreder, düşük konsantrasyon pilokarpine aşırı duyarlılık (denervasyon hipersensitivitesi) ayırıcı tanıda temel oluşturur.

Q AR pupillası ile Adie pupillası arasındaki fark nedir?

Pupil çapı (miyozis vs midriyazis), lateralite (bilateral vs sıklıkla unilateral) ve düşük konsantrasyon pilokarpin yanıtı (yanıtsızlık vs miyozis) olmak üzere üç ana ayırıcı nokta vardır. Lezyon bölgeleri de farklıdır: AR pupillası santral (orta beyin tektal pretektal alan), Adie pupillası periferiktir (siliyer ganglion).

5. Standart Tedavi Yöntemleri

AR pupillasının kendisine yönelik doğrudan bir tedavi yoktur; temel yaklaşım altta yatan hastalığın tedavisidir.

Nedene Yönelik Tedavi

Nörosifiliz durumunda Yüksek doz intravenöz penisilin G standart tedavidir. Nöroloji ve enfeksiyon hastalıkları bölümleriyle işbirliği içinde yatarak tedavi uygulanır. Tedavi sifilizin ilerlemesini durdurabilir, ancak pupil bulgularının düzelmesi beklenmez.

Diyabet durumunda Sıkı glisemik kontrol, diyabetik otonom nöropatinin ilerlemesini baskılar. HbA1c hedef değerlerine göre tedaviye devam etmek önemlidir.

Demiyelinizan hastalıklar (multipl skleroz vb.) durumunda Akut ataklarda yüksek doz steroid tedavisi, uzun dönem yönetimde hastalık modifiye edici ilaçlar (DMT: interferon beta, fingolimod vb.) kullanılır. Nöroloji ile işbirliği zorunludur.

Q Tedaviyle pupil normale döner mi?

Altta yatan hastalığın tedavisi lezyonun ilerlemesini önleyebilir, ancak AR pupillasına bağlı miyozis ve ışık refleksi kaybı genellikle düzelmez. Nörosifiliz tedavisinden (penisilin G) sonra bile pupil bulguları sıklıkla kalıcıdır ve pupil bulgularının normalleşmesini tedavi hedefi olarak belirlemek gerçekçi değildir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

AR pupillasının oluşum mekanizmasını anlamak için ışık refleksi ve yakın refleksi yollarının anatomik arka planını kavramak önemlidir.

Işık Refleksi Yolu

Işık refleksinin sinir devresi aşağıdaki yolu izler:

Retina → Optik sinir → Kiazma → Optik traktus → Orta beyin pretektal çekirdeği → Edinger-Westphal (EW) çekirdeği → Siliyer ganglion → Kısa arka siliyer sinirler → Pupilla sfinkteri

Bu yolda, orta beyin pretektal çekirdeğinden EW çekirdeğine sinyal iletimi, ışık refleksinin merkezi röle noktasıdır.

Yakın Refleksi Yolu

Yakın refleksi (konverjans ve akomodasyonla birlikte miyozis) devresi, serebral korteksten (görsel korteks ve frontal lob) orta beyne gider, ancak inen yolu pretektal alanın biraz ventralinden geçerek EW çekirdeğine ulaşır.

AR Pupillasının Oluşum Mekanizması

AR pupillasından sorumlu lezyon, orta beynin dorsalinde, pretektal alanda yer alır. Bu lezyon aşağıdaki değişikliklere neden olur:

Işık refleksi kaybının mekanizması Pretektal çekirdekten EW çekirdeğine sinyal iletimi bloke olduğu için, ışık uyarısına yanıt olarak EW çekirdeği aktive olmaz ve pupilla sfinkteri kasılmaz ^2,3).

Miyozis mekanizması Aynı anda, EW çekirdeğine giden supranükleer inhibitör lifler de hasar görür. Normalde, serebral korteks vb. kaynaklı supranükleer inhibisyon EW çekirdeğinin aktivitesini düzenler, ancak bu inhibisyonun kalkmasıyla EW çekirdeği sürekli uyarılır ve pupilla sfinkteri sürekli kasılır → miyozis ortaya çıkar ²⁾.

Yakın refleksinin korunma nedeni Yakın refleksi yolu, pretektal alanın biraz ventralinden geçtiği için pretektal alan lezyonundan etkilenmez. Bu nedenle, konverjans ve akomodasyonla ilişkili EW çekirdeğine giden sinyaller korunur ve yakın uyarıyla miyozis mümkün olur ^2,5).

Spastik Miyozis Mekanizması

Progresif paralizi vb. durumlarda lezyon ventrale doğru genişlediğinde, yakın refleksi yolu da hasar görür. Hem ışık refleksi hem de yakın refleksi kaybolur ve yalnızca EW çekirdeğine giden supranükleer inhibisyon hasarı kalır → sürekli miyozis (spastik miyozis) ortaya çıkar.

Diyabetik AR-benzeri Pupilla Mekanizması

Diyabetik otonom nöropatiye bağlı AR-benzeri pupilde, periferik otonom sinirlerin yaygın hasarına ek olarak, merkezi otonom sinir sistemi işlev bozukluğunun da rol oynadığı düşünülmektedir. Miyozis genellikle daha hafif derecededir.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Sifilizdeki Artışa Bağlı Olarak AR Pupiline Yeniden Dikkat

Son yıllarda, dünya çapında sifilizde bir artış bildirilmekte ve buna bağlı olarak nörosifiliz kaynaklı AR pupili vakaları yeniden dikkat çekmektedir^1,4). Sifilizin azaldığı düşünülen dönemle karşılaştırıldığında, günümüz göz hastalıkları ve nöroloji uzmanları için AR pupili tanısal önemi yeniden değerlendirilmektedir. Lemarie ve ark. (2019), 5 yıldır yürüme bozukluğu histeri tanısı alan 57 yaşında bir erkek hastanın parapleji, nöropatik ağrı ve bası yarası ile başvurduğu ve sol gözde AR pupili sayesinde nörosifiliz tanısı konduğu bir vakayı bildirmiş; bu, hastalığın günümüzde bile kolayca gözden kaçabildiğini göstermektedir⁴⁾.

Diyabetik Otonom Nöropati ve AR-Benzeri Pupil

Diyabetik otonom nöropati ile ilişkili AR-benzeri pupil kavramı netleşmektedir. Klasik AR pupilinden patofizyolojik olarak farklı olabilir ve diyabette pupil otonom nöropatisinin sistematik değerlendirme kriterlerinin oluşturulması bir zorluk olarak görülmektedir.

Psödo AR Pupilinin Sistematik Ayırıcı Tanısının Gerekliliği

Orta beyin lezyonları, tektal pupil, Parinaud sendromu gibi psödo AR pupili ile prezente olan hastalıklar için sistematik bir ayırıcı tanı algoritmasının oluşturulması gerekmektedir^2,3). Özellikle pineal tümörler ve germinomların erken teşhisi için görüntüleme ile kombinasyon önemlidir ve gelecekte tanı kılavuzlarının geliştirilmesi beklenmektedir.

8. Kaynaklar

Dichter SL, Khan Suheb MZ, Shubert GS. Argyll Robertson Pupil. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [Updated 2024 Jan 31]. PMID: 30725864. Bookshelf ID: NBK537179.
Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-138. PMID: 16845316. doi:10.1097/01.wno.0000222971.09745.91
Kawasaki AK. Diagnostic Approach to Pupillary Abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-1022. PMID: 25099106. PMCID: PMC10563972. doi:10.1212/01.CON.0000453306.42981.94
Lemarie B, Matt M, Deconinck L, Perronne C, Dinh A, Davido B. All eyes on him: Argyll Robertson pupil in late syphilis. Int J Infect Dis. 2019;83:1-2. PMID: 30904677. doi:10.1016/j.ijid.2019.03.023
Thompson HS. Light-near dissociation of the pupil. Ophthalmologica. 1984;189(1-2):21-23. PMID: 6472802.