Pupil reaksiyonu, pupil sfinkter kası ve pupil dilatör kasının kasılmasıyla sırasıyla miyozis ve midriyazis oluşturur. Birincisi parasempatik tarafından uyarıcı, sempatik tarafından inhibe edici olarak kontrol edilirken, ikincisi parasempatik tarafından inhibe edici, sempatik tarafından uyarıcı olarak ikili sinir kontrolü altındadır.
Normal pupil genellikle irisin nazal-alt kısmında yer alır, hemen hemen yuvarlak ve her iki gözde eşit büyüklüktedir ve değişiklikler de her iki gözde eş zamanlı olur. Aydınlık ortamda miyozis (yaklaşık 2-3 mm), karanlıkta midriyazis (yaklaşık 5-8 mm) gösterir, ancak yaşlanma ve ilaç etkisiyle reaktivite değişir.
Fizyolojik Anizokori ve Patolojik Anizokori
Anizokori, sağ ve sol gözbebeği çaplarının farklı olmasıdır. Normal bireylerde fizyolojik anizokori olarak 1.0 mm’ye kadar fark bulunabilir. 1.0 mm’yi aşan farklar prensip olarak patolojik kabul edilir ve neden araştırılması gerekir.
Epidemiyoloji
Bu makalenin yeri
Bu makale, pupilla anormalliklerinin (innervasyondan miyozis ve midriyazis ayırıcı tanısı ve tedavisine kadar) kapsamlı bir özetini sunar. İntraoperatif iris hipotoni sendromu (IFIS) detayları için “IFIS uzman makalesi”ne, pupilla dilatasyon cihazlarının teknik detayları için “Pupilla dilatasyon cihazları makalesi”ne başvurulmalıdır.
Fark 1.0 mm veya daha az ise fizyolojik anizokori sınırları içindedir ve genellikle acil değildir. Ancak fark 1.0 mm’yi aşıyorsa veya ani başlayan anizokori (özellikle midriyatik tarafta göz hareket kısıtlılığı veya pitozis eşlik ediyorsa) anevrizma gibi ciddi bir hastalığın belirtisi olabilir ve acilen göz hastalıkları veya beyin cerrahisine başvurulmalıdır.
Miyoziste (küçük pupilla) karanlıkta görme azalması (yetersiz dilatasyon nedeniyle) ve dilate edici damlalara yanıtsızlık görülür. Bu, özellikle katarakt cerrahisi öncesi muayene ve cerrahi sırasında sorun oluşturur.
Midriyazis durumunda fotofobi (ışığa hassasiyet) ve yakın görme azalması (akomodasyon bozukluğu eşlik ediyorsa) görülür. Anizokorinin kendisi genellikle hasta tarafından kozmetik bir sorun veya fotoğraflarda asimetri olarak fark edilir.
Horner sendromu
Miyoz (gözbebeği daralması) derecesi: Orta (karanlıkta belirgin şekilde ortaya çıkar)
Eşlik eden bulgular: Hafif pitozis (üst göz kapağı düşüklüğü), alt göz kapağı yükselmesi (ters pitozis), palpebral fissür daralması, etkilenen tarafta terleme anormalliği
Özellik: Sempatik efferent yol hasarı. Üç nöronlu yolun herhangi bir yerindeki hasarda ortaya çıkar
Argyll Robertson pupili
Miyoz derecesi: Belirgin miyoz, düzensiz şekil
Eşlik eden bulgular: Işık refleksi kaybı, yakın refleksinin korunması (ışık-yakın dissosiasyonu)
Özellik: Orta beyin dorsal hasarı. Başlıca nedenler: sifiliz, diyabet, multipl skleroz
Pontin miyoz
Miyoz derecesi: Yaklaşık 1 mm çapında iğne ucu pupili
Eşlik eden bulgular: Işık refleksi korunur (yarık lamba büyütmesi altında gözlenir)
Özellik: Pontin kanama gibi pontin lezyonlar. Bilateral şiddetli miyoz karakteristiktir
Konjenital miyoz
Miyoz derecesi: 2 mm veya daha az. Aydınlık ortamda uzak bakışta bile dilate olmaz
Eşlik eden bulgular: Bilateral. Midriyatik damlalara yanıt belirgin şekilde zayıftır
Özellik: Pupil dilatör kasının hipoplazisine bağlıdır. Katarakt cerrahisinde pupil dilatasyonu zorunludur
Zayıf midriyazis (küçük pupil) katarakt cerrahisinin zorluğunu belirgin şekilde artırır. Preoperatif zayıf midriyazis nedenleri arasında arka sineşi (üveit sonrası), eksfoliyasyon sendromu (sıklıkla zayıf midriyazis ve zonül zayıflığı ile birlikte) 1), diyabetik otonom nöropati, uzun süreli miyotik ilaç kullanımı (glokom tedavisi) ve konjenital küçük pupil yer alır.
Önce aydınlık ve karanlık odada pupil çapı ve asimetri gözlenir. Karanlıkta anizokori daha belirginse miyotik taraf (sempatik bozukluk tarafı) anormaldir. Ardından ilaç damla testi (%1 apraklonidin damla) ile Horner sendromu doğrulanır. Horner sendromu tanısı konulursa, lezyon bölgesine göre MRI/BT, göğüs görüntüleme ve karotis ultrasonu gibi sistemik araştırma yapılır.
| Neden sınıflaması | Hastalık/Durum | Ana mekanizma |
|---|---|---|
| Nörolojik (sempatik bozukluk) | Horner sendromu | 3-nöron yolunun herhangi birinde hasar |
| Sinir sistemi (merkezi) | Argyll Robertson pupili | Orta beyin dorsal (pretektal alan → EW çekirdeği) hasarı |
| Sinir sistemi (merkezi) | Pontin miyozis | Pontin kanama/infarkt |
| Oküler lokal | Arka sineşi | Üveit sonrası mekanik miyozis |
| Oküler lokal | Eksfoliyasyon sendromu | Eksfoliyasyon materyalinin iris sfinkterinde birikimi |
| İlaç | Organofosfat zehirlenmesi | Kolinesteraz (AChE) inhibisyonu |
| İlaçlar | Pilokarpin gibi miyotik ilaçlar | Parasempatik uyarı |
| Sistemik hastalıklar | Diyabetik nöropati | Otonomik disfonksiyona bağlı midriyatik ilaçlara zayıf yanıt |
| Konjenital | Konjenital miyozis | Dilatör kas hipoplazisi |
| Neden sınıflaması | Hastalık/Durum | Dikkat edilmesi gerekenler |
|---|---|---|
| Nörolojik (Parasempatik bozukluk) | Okülomotor sinir felci | Anevrizmanın acil dışlanması önceliklidir |
| Sinir sistemi (postganglionik hasar) | Tonik pupil (Adie pupili) | Siliyer ganglion ve postganglionik liflerin hasarı |
| İlaçlar | Atropin, tropikamid, fenilefrin vb. | Damla ve oral ilaç öyküsü sorgulanmalıdır |
| Travma | Travmatik midriyazis | İris sfinkterinde yırtılma ve dejenerasyon |
| Fonksiyonel | Tekrarlayan paroksismal tek taraflı midriyazis | Genç kadınlar, baş ağrısı eşlik eder. Sempatik ataklar |
Katarakt cerrahisi sırasında yetersiz midriyazis genellikle birden fazla faktörün birleşmesinden kaynaklanır.
IFIS riski artar, ancak preoperatif ilaç öyküsü alınıp uygun önlemler alınırsa çoğu vaka ameliyat edilebilir. Sadece ilacı kesmek önleyici değildir, bu nedenle ameliyat öncesi ilaç öyküsü mutlaka sorgulanmalı ve dağıtıcı viskoelastik kullanımı, ön kamaraya fenilefrin enjeksiyonu, uygun fluidics ayarları gibi önlemler hazırlanmalıdır. Detaylar için IFIS uzman makalesine bakın.
Pupil gözlemi hem aydınlık hem de karanlık odada yapılmalıdır, bu en önemli noktadır.
Karanlık odada her iki göze dönüşümlü olarak kalem ışık tutulur ve pupil çapındaki değişiklik gözlenir. Uyarı sırasında pupilde dilatasyon görülen tarafta rölatif afferent pupil defekti (RAPD) olduğu kabul edilir. Optik sinir hastalıkları ve ciddi retina hastalıklarının tanısında faydalıdır.
Tanı için %1 apraklonidin hidroklorür (Iopidine®) göz damlası kullanılır (endikasyon dışı). Denervasyon aşırı duyarlılığı nedeniyle etkilenen taraftaki daralmış pupilde paradoksal bir reaksiyonla genişleme meydana gelir. Duyarlılığın %93 olduğu bildirilmiştir2). %5 kokain göz damlası normal gözde pupili genişletirken Horner tarafında yanıt vermez, ancak günümüzde genellikle temini zordur.
Lezyon bölgesini belirlemek için aşağıdaki göz damlası testleri kullanılır:
| Göz damlası | Normal taraf | Santral | Preganglionik | Postganglionik |
|---|---|---|---|---|
| %5 kokain (midriyatik) | ++ | + | − | − |
| %5 tiramin (midriyatik) | + | + | + | − |
| %1.25 adrenalin (midriyazis) | − | − | + | ++ |
%0.125 pilokarpin hidroklorür damla testi faydalıdır. Denervasyon aşırı duyarlılığı nedeniyle, normalde yanıt vermeyen düşük konsantrasyonlarda bile miyozis oluşur. Normal göz %0.125’e yanıt vermez, bu nedenle sadece etkilenen gözde miyozis görülürse tonik pupilla tanısı konulabilir.
Miyozisin ayırıcı tanısı:
Midriyazisin ayırıcı tanısı:
Preoperatif midriyazis testinde pupil çapı 5 mm veya daha küçükse, cerrahi sırasında pupil genişletme manevrası gerekir. Preoperatif değerlendirmede aşağıdakiler kontrol edilir:
Otomatik pupillometre (pupillometer) ile kızılötesi ölçüm, objektif ve kantitatif pupil ölçümü sağlar ve yoğun bakım ile nöroloji alanında bilinç düzeyi değerlendirmesinde kullanımı yaygınlaşmaktadır 4).
Aydınlık ve karanlık odada gözlem, ayırıcı tanının anahtarıdır. Karanlıkta fark artıyorsa, küçük (miyotik) pupil anormaldir ve sempatik bozukluk (Horner sendromu gibi) düşünülür. Aydınlıkta fark artıyorsa, büyük (midriyatik) pupil anormaldir ve parasempatik bozukluk (okülomotor sinir felci, tonik pupil gibi) düşünülür.
Çoğu durumda sadece takip yeterlidir. Semptomlar şiddetliyse aşağıdakiler değerlendirilir:
Prognoz iyi huyludur ve çoğu kendiliğinden düzelir. Zamanla miyotik (daralmış pupilla) eğilim gösterir. Sistemik hastalıklara (Shy-Drager sendromu vb.) eşlik eden vakalarda prognoz kötü olabilir.
Öncelikle altta yatan hastalığın tedavisi yapılır. Sistemik başka bulgu yoksa iyi huyludur ve takip yeterlidir.
Tedavi, santral sinir sistemi sifilizi, diyabet, multipl skleroz gibi altta yatan hastalığa yöneliktir. Pupil anormalliğinin kendisine yönelik doğrudan bir tedavi yoktur.
Özel bir tedavi gerekmez, semptomatik tedavi yeterlidir. Gerekirse baş ağrısı tedavisi yapılır.
Ameliyat öncesi farmakolojik midriyazis
Standart preoperatif damlalar %1 tropikamid + %2.5 fenilefrin kombinasyonudur. İntraoperatif miyozisi önlemeye yardımcı olarak, preoperatif NSAID damlaları (diklofenak, ketorolak vb.) da faydalıdır 1). %1 fenilefrin + %0.3 ketorolak’ın ön kamara içi enjeksiyonu da midriyazisi sürdürmede etkili bir seçenektir 1).
İntraoperatif pupilla genişletme yöntemleri
Pupilla çapı 5 mm’den küçük olduğunda ve pupilla genişletilmesi gerektiğinde, aşağıdaki tablodaki yöntemler duruma göre seçilir.
| Yöntem | Özellik | Endikasyonlar ve dikkat edilecek noktalar |
|---|---|---|
| OVD viskodilatasyonu (viscodilation) | Yüksek molekül ağırlıklı OVD (Healon V® vb.) ile genişletme. En az invaziv yöntem | Hafif midriyazis yetersizliğinde etkilidir. Etki geçicidir 1) |
| İris retraktörü (iris kancası) | İstenilen boyuta kadar güvenilir genişletme. Yan kesilerden 4 yönde yerleştirilir | Sert çekme pupilla kenarında yırtılma riski. Hedef 4-5 mm 7) |
| Pupilla genişletme halkası (Malyugin ring vb.) | Eşit pupilla genişlemesi. Yerleştirme ve çıkarma kolay | Yaygın olarak kullanılır. IFIS’te de kullanılabilir 6) |
| İris sfinkterotomisi (sphincterotomy) | Pupil kenarına çevresel olarak yaklaşık 0.5 mm uzunluğunda kısa radyal kesiler yapılması | IFIS ve üveitte kontrendikedir. Kalıcı midriyazis bırakabilir 8) |
| Kapsül genişletici (CE) | CCC kenarına yerleştirilir ve aynı zamanda kapsül desteği sağlar | Zonül zayıflığı ile birlikte görülen küçük pupilde faydalıdır |
Cihaz seçimi ve teknik detaylar için lütfen “Pupil Genişletme Cihazları ve Mekanik Genişletme” uzmanlık makalesine bakın.
IFIS önlemleri (özet)
En önemli nokta, ameliyat öncesi α1-bloker kullanım öyküsünün belirlenmesidir 5). Küçük pupil vakalarında arka kapsül yırtılması ve postoperatif inflamasyon gibi komplikasyonlar daha sık görülür; gerektiğinde pupil genişletme cihazları kullanılmalıdır 9). Önlemler arasında dağılabilir viskoelastik kullanımı, uzun korneal tünel insizyonu, fluidics ayarlarının düzenlenmesi ve ön kamaraya fenilefrin enjeksiyonu yer alır 1). Ayrıntılar için IFIS uzmanlık makalesine bakın.
Uygun önlemler alındığında cerrahi güvenle yapılabilir. Ameliyat öncesi değerlendirmede midriyazis yetersizliğinin nedeni (iris arka sineşisi, psödoeksfoliasyon sendromu, α-bloker kullanım öyküsü) belirlenmeli ve intraoperatif pupil genişletme yöntemleri (viskoelastik genişletme, iris retraktörü, Malyugin halkası vb.) hazırlanmalıdır. Zonül zayıflığının eşlik ettiği durumlarda lens nükleusunun düşme riski de göz önünde bulundurulmalıdır.
Miyozis, parasempatik sinir sisteminin uyarılmasıyla oluşur.
Işık refleksi yolu (Afferent yol): Retina (özellikle intrinsik fotosensitif retinal ganglion hücreleri: ipRGC) → optik sinir → optik kiazma (kısmi çapraz) → orta beyin pretektal alanı → bilateral EW çekirdeği → siliyer ganglion → pupilla sfinkter kası. Her iki tarafta miyozis oluşur (direkt ve indirekt yanıt).
Midriyazis, sempatik sinir sisteminin 3 nöronlu yolu tarafından kontrol edilir.
Horner sendromu, hasarlı nöronun yerine göre santral, preganglionik ve postganglionik olarak sınıflandırılır. Preganglionik (2. nöron) hasarda akciğer apeks tümörü ve mediastinal lezyonlar, postganglionik hasarda ise internal karotid arter diseksiyonu ve kavernöz sinüs lezyonları ayırt edilmelidir.
Yakın yanıtı (konverjans, akomodasyon ve miyozis üçlüsü) ışık refleksinden anatomik olarak farklı bir yol kullanır. Yakın yanıtı, serebral korteks (oksipital lob) → EW çekirdeği yoluyla kontrol edilir.
Argyll Robertson pupillasında ışık-yakın dissosiyasyonu: Orta beyin pretektal alanından EW çekirdeğine giden ışık refleksi yolu seçici olarak hasarlanır, ancak serebral korteksten EW çekirdeğine giden yakın yanıtı yolu korunur. Bu, ışık refleksinin kaybı ve yakın yanıtının korunmasına (ışık-yakın dissosiyasyonu) yol açar.
Tonik pupillada da ışık-yakın dissosiyasyonu görülür, ancak hem ışık refleksi hem de yakın yanıtı kaybolur veya belirgin şekilde yavaşlar ve segmental palsi (solucan benzeri hareket) karakteristik bulgudur.
Siliyer ganglion veya postganglionik liflerin hasarı, innervasyonunu kaybeden pupilla sfinkter kasında muskarinik reseptörlerin up-regülasyonuna neden olur. Sonuç olarak, normalde miyozis yapmayan düşük konsantrasyondaki (%0.125) pilokarpin bile miyozis oluşturur. Bu, tonik pupillada %0.125 pilokarpin damla testinin patofizyolojik temelidir.
Benzer mekanizma, Horner sendromunda %1 apraklonidin damla testinde de uygulanır. Postganglionik liflerin hasarı, pupilla dilatör kasında adrenerjik reseptörlerin up-regülasyonuna yol açar ve normalde etkili olmayan düşük konsantrasyondaki ilaç bile etkilenen tarafta aşırı yanıta neden olur.
Eksfoliyasyon materyalinin (anormal fibriler madde) pupil kenarı, iris stroması ve siliyer cisimde birikmesi, pupil sfinkteri ve iris stromasında fibrozis ve sertleşmeye neden olur. Bu, midriyatik ilaçlara yanıtı belirgin şekilde azaltır. Eksfoliyasyon sendromunda, midriyazis yetersizliğine ek olarak, zonüllere eksfoliyasyon materyali birikmesi nedeniyle zonül zayıflığı da yüksek oranda görülür ve bu da katarakt cerrahisinin zorluğunu artırır1).
Pupil ölçümünün uluslararası standardizasyonu
Uluslararası Pupil Kolokyumu (IPC) tarafından pupil kayıt yöntemleri için uluslararası standartlar (Standards in Pupillography) oluşturulmuş ve veri toplama, işleme ve raporlama için önerilen kriterler sunulmuştur4). Bu, farklı merkezler ve cihazlar arasında veri karşılaştırmasını mümkün kılmaktadır.
Kromatik pupillometri
Bu yöntem, farklı dalga boylarında (kırmızı ve mavi) ışık uyaranları kullanarak retina iç tabakası (melanopsin içeren ipRGC) ve dış tabakasının (koniler ve çubuklar) fonksiyonlarını ayrı ayrı değerlendirir. Glokom ve Alzheimer hastalığı için biyobelirteç olarak potansiyeli öne sürülmüştür4).
Otomatik pupillometrenin klinik uygulamalarının genişletilmesi
Kızılötesi otomatik pupillometre ile objektif ve kantitatif pupil ölçümü, yoğun bakım ve nöroloji alanlarında bilinç düzeyi değerlendirmesi ve beyin hasarı şiddetinin izlenmesinde kullanılmaktadır. Nörolojik yoğun bakımda prognostik bir gösterge olarak araştırılmaktadır.
Katarakt cerrahisinde farmakolojik midriyazisin korunmasındaki gelişmeler
Fenilefrin %1 + ketorolak %0.3 kombinasyonunun ön kamara içi kullanımının intraoperatif midriyazisi korumada etkili olduğu bildirilmiştir1) ve mikrokori vakalarında mekanik dilatasyon ihtiyacını azaltma potansiyeli taşımaktadır.
