İlaca Bağlı Pupil Dilatasyonu

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu Hastalığın Özeti

• Farmakolojik midriyazis, antikolinerjik ilaçlar veya sempatomimetikler tarafından oluşturulan tek veya çift taraflı pupilla dilatasyonudur.
• Antikolinerjik midriyaziste ışık refleksi ve yakın refleksi kaybolur ve %1 pilokarpin damlasına yanıt alınamaması tanıda anahtardır.
• Hayatı tehdit eden okülomotor sinir felci (intrakraniyal anevrizma) ile ayırıcı tanı en önemlisidir; pitoz ve göz hareket kısıtlılığı mutlaka kontrol edilmelidir.
• Pilokarpin damla testi aşamalı olarak yapılır (düşük konsantrasyondan %1’e) ve yanıt paterni ile tonik pupilla, okülomotor sinir felci ve farmakolojik midriyazis ayırt edilir.
• Etken maddenin etkisi geçtiğinde pupilla kendiliğinden düzelir; bu nedenle tanı kesinleştikten sonra yeniden maruziyeti önlemek ve takip temel yaklaşımdır.
• Skopolamin bandı veya midriyatik damlalarla temas sonrası ellerle göze dokunma gibi istemsiz maruziyet kaynaklı vakalar az değildir.
• Dar açılı glokomda tüm midriyatik ilaçlar kontrendikedir ve uygulama öncesinde açı değerlendirmesi zorunludur.

1. Pupillanın Farmakolojik Dilatasyonu Nedir?

Farmakolojik midriyazis (pupillanın ilaca bağlı genişlemesi), ekzojen ilaçlar nedeniyle tek veya çift taraflı pupilla genişlemesi (midriyazis) durumudur. Işık refleksi ve yakın refleksine pupiller yanıt zayıflar veya kaybolur.

En yaygın mekanizma antikolinerjik midriyazistir ve iris sfinkterinin parasempatik muskarinik reseptörlerinin bloke edilmesiyle oluşur. Sempatik stimülasyon (adrenerjik midriyazis) da midriyazise neden olur, ancak bu durumda ışık ve yakın refleksleri nispeten korunur; bu, antikolinerjik midriyazisten önemli bir farktır.

Pupillanın normal çapı iç ortamda ortalama 4 mm civarındadır, ancak 2-6 mm arasında bireysel farklılıklar büyüktür. Normal bireylerin yaklaşık %20’sinde fizyolojik anizokori (0.5-1.0 mm veya daha az fark) görülür, bu nedenle sadece hafif pupilla farkına dayanarak patolojik anlam çıkarılmamalıdır.

Q Sadece bir gözde pupilla büyükse bu her zaman anormal midir?

A

Normal bireylerin yaklaşık %20’sinde fizyolojik anizokori (1 mm veya daha az fark) bulunur ve başka anormal bulgu yoksa patolojik önemi düşüktür. Ancak pitozis, göz hareket bozukluğu veya baş ağrısı eşlik ediyorsa okülomotor sinir felcinden şüphelenilmeli ve acil müdahale gereklidir. Ayrıntılar için «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümüne bakın.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

farmakolojik midriyazis fikse dilate pupil yarık lamba

Urrets-Zavalia syndrome following implantable collamer lens (ICL) implantation: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2025 May 12; 19:219. Figure 1. PMCID: PMC12070703. License: CC BY.

Sol göz ameliyatından bir gün sonra pupil dilate ve fikse hale geldi, ön kamarada daha fazla pigment görüldü

Subjektif belirtiler

• Fotofobi: Midriyazis nedeniyle parlaklık hissi.
• Bulanık görme: Akomodasyon felci eşlik ediyorsa yakın görme zorluğu ve göz yorgunluğu da oluşur.
• Çoğu zaman asemptomatiktir: Bazı kişiler midriyazisi ancak başkaları tarafından fark edildiğinde öğrenir.
• Sistemik antikolinerjik zehirlenmesi durumunda: Çarpıntı, nefes darlığı, kabızlık, idrar retansiyonu, hafıza bozukluğu, görsel halüsinasyonlar gibi sistemik belirtiler eşlik eder.

Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)

Antikolinerjik midriyazis bulguları:

• Işık refleksi ve yakın refleksinin kaybı veya zayıflığı: Pupil konstriksiyon yanıtı görülmez.
• Pitozis veya göz hareket kısıtlılığının olmaması: Okülomotor sinir felcinden ayırt etmede önemli nokta.
• %1 pilokarpin damlasına zayıf yanıt: Farmakolojik midriyazisi doğrulamak için kullanılır.

Adrenerjik midriyazis bulguları:

• Işık refleksinin korunması: Antikolinerjiklerin aksine, pupilla daralma yanıtı nispeten korunur.
• Konjonktivada solukluk: Vazokonstriksiyona bağlı karakteristik bulgu.
• Pitoz ve göz hareket bozukluğunun olmaması.

Sistemik antikolinerjik zehirlenme belirtileri:

• Mental durum değişikliği, kuru cilt, ateş, yüzde kızarıklık, miyoklonus, nöbet, idrar retansiyonu.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Mydriazise neden olan maddeler mekanizmalarına göre sınıflandırılır.

Antikolinerjik Mydriazis

Oftalmik midriyatik ve sikloplejik ilaçlar: Atropin, siklopentolat, tropikamid (±fenilefrin)

Skopolamin bandı: Hareket hastalığı bandına dokunduktan sonra parmakla göze temas

Sistemik antikolinerjik ilaçlar: Antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar, antipsikotikler (fenotiyazinler), antispazmodikler

Bitkisel kaynaklar: Şeytan elması (Jimson weed), belladonna alkaloitleri

Adrenerjik Mydriazis

Oftalmik ilaçlar: Fenilefrin hidroklorür (%5, neosinefrin)

Madde kötüye kullanımı: Kokain (norepinefrin geri alım inhibisyonu), amfetamin (norepinefrin salınımını artırma)

Burun spreyinin yanlış kullanımı: Adrenerjik bileşenler nedeniyle kalıcı göz bebeği genişlemesi

Botulinum toksini

Sistemik botulizm: Vakaların yaklaşık %50’sinde iki taraflı göz bebeği genişlemesi görülür

Mekanizma: Kısa siliyer sinir uçlarından asetilkolin salınımının presinaptik inhibisyonu

Ayırıcı tanı notu: %1 pilokarpin damlası ile göz bebeği daralır (reseptör tarafı normal olduğu için)

Başlıca oftalmik midriyatik ilaçların özellikleri

Her midriyatik ilacın maksimum genişleme süresini ve etki süresini bilmek, hastaya ‘ne zaman geri döner’ açıklamasıyla doğrudan ilişkilidir.

İlaç adı (ticari adı)	Maksimum midriyazis	Etkinin kaybolmasına kadar
Atropin (%0.5-2)	Yaklaşık 1 saat	Yaklaşık 10 gün
Siklopentolat %1 (Siplegin)	Yaklaşık 1 saat	48-72 saat
Tropikamid (Midrin M/P %0.5)	20-30 dakika sonra	5-8 saat
Fenilefrin %5 (Neosinefrin)	40-60 dakika sonra	Yaklaşık 5 saat

İstemsiz Maruziyet Riski

• Antikolinerjik ilaçlarla çalıştıktan sonra elleri göze sürmek (sağlık çalışanları, skopolamin bandı kullananlar)
• Uygun olmayan nebulizatör tedavi maskesinden göze sızıntı
• d-Klorfeniramin maleat (reçetesiz soğuk algınlığı/alerji ilaçları) ile hafif midriyazis

Önleme ve Günlük Bakım

Midriyatik damla kullandıktan sonra ellerinizi iyice yıkayın ve ellerinizi gözünüze sürmekten kaçının. Atropin damlatıldıktan sonra göz kapaklarını 2-3 dakika kapalı tutun ve lakrimal keseye (gözün iç köşesi) baskı yaparak sistemik emilimi azaltın. Midriyatik damlanın etkisi devam ederken araç kullanmaktan kaçının.

Q Midriyatik damla damlatıldıktan sonra sistemik yan etkiler görülebilir mi?

A

Atropin kan basıncı yükselmesi, çarpıntı, ağız kuruluğu, yüz kızarması, halüsinasyon ve ajitasyona neden olabilir. Özellikle bebeklerde ve küçük çocuklarda sistemik emilim nedeniyle yüz kızarması, ağız kuruluğu, taşikardi gibi atropin zehirlenmesi belirtileri daha sık görülür, dikkatli olunmalıdır. Siklopentolat ile baş dönmesi, ataksi, oryantasyon bozukluğu, uyku hali ve halüsinasyon gibi geçici nöropsikiyatrik semptomlar bildirilmiştir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Öykü alma

Göz bebeğini büyüten damlalar, burun spreyleri, skopolamin bandı ve antikolinerjik ilaç kullanım öyküsü ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. İlaç zehirlenmesi düşünülüyorsa, kan-göz bariyerinin varlığı ve melanin pigmentine bağlanma nedeniyle göz içine geçişin özelliği de akılda tutulmalıdır.

Fizik muayene

• Göz bebeği çaplarında fark kontrolü: Hem aydınlık hem de karanlık ortamda gözlemleyin. Göz bebeği büyümesi olan tarafta, aydınlık ortamda anizokori daha belirgindir.
• Işık refleksi kontrolü: Yarı karanlıkta kalem fener ile direkt refleks (ışık tutulan gözde küçülme) ve indirekt refleks (ışık tutulmayan gözde küçülme) gözlemlenir. Yanıtın hızı ve yeterliliği değerlendirilir.
• Yakın refleksi kontrolü: Gözün 30 cm kadar önüne bir hedef konularak, yakına bakışla birlikte göz bebeğinde küçülme olup olmadığı kontrol edilir.
• Pitoz ve göz hareket kısıtlılığı varlığı: Okülomotor sinir felcinden ayırt etmek için gerekli kontrollerdir.

Pilokarpin damla testi (aşamalı farmakolojik tanı)

Pilokarpin, göz bebeği sfinkterindeki kolinerjik reseptörleri doğrudan uyararak göz bebeğinde küçülmeye neden olan bir ilaçtır. Test aşağıdaki sırayla aşamalı olarak yapılır.

1. Aşama: %0.1 (veya %0.0625) pilokarpin damlatılması → 45 dakika sonra gözlem

Göz bebeğinde küçülme görülürse tonik pupil (Adie pupili) düşünülür. Denervasyon aşırı duyarlılığı nedeniyle normalde yanıt oluşturmayan düşük konsantrasyonda bile küçülme meydana gelir.

2. Aşama: Düşük konsantrasyonda küçülme yoksa %1 pilokarpin damlatılması

• Küçülme var → III. kraniyal sinir (okülomotor sinir) bası lezyonu olasılığı. Posterior komünikan arter anevrizmasını dışlamak için acilen yüksek çözünürlüklü CTA veya MRI/MRA yapılmalıdır.
• Küçülme yok (ve ışık refleksi ile yakın refleksi de kayıp) → Farmakolojik pupil tanısı.

İstisna: Botulinum toksini zehirlenmesinde büyümüş göz bebeği, 2. aşamadaki %1 pilokarpin ile küçülür. Presinaptik inhibisyon nedeniyle reseptör tarafı normaldir ve farmakolojik pupil ile karıştırılmamalıdır.

Ayırıcı Tanı

Midriyazis ile ortaya çıkan başlıca hastalıkların ayırıcı noktaları gösterilmiştir.

Hastalık	Pupil Bulguları	Ayırıcı Anahtar
İlaca Bağlı Midriyazis	Midriyazis, ışık refleksi kaybı	%1 pilokarpin ile daralma olmaz
Okülomotor Sinir Felci	Midriyazis, ışık refleksi kaybı	Pitoz ve göz hareket kısıtlılığı var
Tonik Pupil (Adie)	Midriyazis, yakın yanıtı korunmuş	Düşük konsantrasyon pilokarpin ile daralma
Argyll Robertson Pupili	Bilateral ileri miyozis	Yakın yanıtı korunmuş, nörosifiliz vb.
Horner sendromu	Miyozis (gözbebeği daralması)	Pitozis (göz kapağı düşüklüğü), yüzde terleme bozukluğu
Fizyolojik anizokori	1 mm’den az fark	Refleksler normal, başka bulgu yok

Ayrıca travmatik midriyazis, konjenital midriyazis, açı kapanması glokomu sonrası paralitik midriyazis ve Urets-Zavalia sendromu (tam kat kornea nakli sonrası iyatrojenik midriyazis) de akılda tutulmalıdır.

Q Gözbebeği açılıp geri dönmediğinde en dikkat edilmesi gereken neden nedir?

A

Midriyazis ile birlikte okülomotor sinir felcidir ve özellikle internal karotid arter ile posterior komünikan arterin birleşim yerinde oluşan anevrizma acil bir neden olarak sayılır. Pitozis veya göz hareket kısıtlılığı eşlik ediyorsa hayatı tehdit edici olabilir ve yüksek çözünürlüklü CTA, MRI/MRA ile acil inceleme gereklidir.

5. Standart tedavi yöntemleri

Temel prensipler

Antikolinerjik veya adrenerjik midriyazis tanısı konulursa, neden olan maddenin etkisi kayboldukça gözbebeği ve görme (akomodasyon) doğal olarak düzelir. Hastaya bu durumu açıklayarak güvence vermek tedavinin başlangıç noktasıdır. Etkinin kaybolması için yaklaşık süreler için «Midriyatik ilaçların özellikleri» bölümündeki tabloya bakınız.

Tekrar maruziyetin önlenmesi

• Neden olan maddenin belirlenmesi ve kullanımının durdurulması.
• İstemsiz maruziyet durumunda el hijyenine dikkat edilmesi ve maruziyet yolunun ortadan kaldırılması.
• Sistemik antikolinerjik ilaçlar nedeniyse, reçete eden doktora bildirilip ilaç değişikliği değerlendirilmelidir.

Takip

• Neden olan madde kesildikten sonra, başlangıç durumuna dönüşü doğrulamak için düzenli takip yapılmalıdır.
• Yeterli bir yıkama süresine rağmen midriyazis devam ediyorsa, diğer nedenler (örn. okülomotor sinir felci, tonik pupil) yeniden değerlendirilmelidir.

Tedavide Dikkat Edilmesi Gerekenler ve Yan Etkiler

Tüm midriyatik ilaçlar dar açılı glokomda kontrendikedir ve açı kapanması (akut glokom atağı) riski taşır. Fenotiyazin grubu antipsikotikler de antikolinerjik etkileriyle dar açılı gözlerde göz içi basıncını artırabilir. Atropin kullanımından sonra midriyatik etki 10 güne kadar sürebilir, bu süre boyunca araç kullanmak kesinlikle yasaktır.

Q Midriyatik damla kullandıktan sonra ne zaman araç kullanabilirim?

A

Midriyatik etkinin kaybolma süresi ilaca göre büyük farklılık gösterir. Tropikamid için yaklaşık 5-8 saat, fenilefrin için yaklaşık 5 saat iken, atropin 10 güne kadar midriyazise neden olabilir; bu nedenle etki tamamen geçene kadar araç kullanmaktan kaçınılmalıdır.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

İrisin Sinirsel İnnervasyonu

İris kasları iki tip düz kastan oluşur.

• Pupil sfinkter kası: Okülomotor sinir (parasempatik) tarafından innerve edilir. Kasılması miyozise (gözbebeği daralması) neden olur.
• Pupil dilatör kası: Sempatik sinir sistemi tarafından innerve edilir. Kasılması midriyazise (gözbebeği genişlemesi) neden olur.

Parasempatolitik ilaçlar (antikolinerjikler) pupil sfinkterini gevşeterek midriyazise neden olur. Sempatomimetik ilaçlar pupil dilatörünü kasar, ancak etkileri parasempatolitiklere göre daha zayıftır.

Işık Refleksinin Sinir Yolu

Retina fotoreseptörleri → Retina ganglion hücreleri → Optik sinir → Kiazma → Görme yolundan lateral genikulat cisim öncesinde ayrılma → Pretektal alan → Edinger-Westphal (EW) çekirdeği → Okülomotor sinir → Kavernöz sinüs → Orbita → Siliyer ganglion → Kısa siliyer sinirler → Göz içi (iris sfinkter kası).

EW çekirdeğinden gelen parasempatik liflerin %95’i siliyer kasa (akomodasyon) giderken, yalnızca %5’i pupil sfinkterine (ışık refleksi) ulaşır. Bu oran, Adie pupilinde ışık-yakın refleks ayrışmasının patogenezinde rol oynar.

Üç midriyazis mekanizması

• Antikolinerjik midriyazis: İris sfinkter kasındaki muskarinik asetilkolin reseptörlerinin blokajı. Atropin, melanine yüksek afinitesi nedeniyle etki başlangıcı gecikir ancak bir kez başladığında uzun süre devam eder.
• Adrenerjik midriyazis: İris dilatör kasındaki α1 reseptörlerinin aşırı uyarılmasına bağlı sürekli kasılma. Kokain, norepinefrin geri alımını inhibe ederken; amfetamin, norepinefrin salınımını artırarak midriyazise neden olur.
• Botulinum toksinine bağlı midriyazis: Kısa siliyer sinir uçlarından asetilkolin salınımının presinaptik inhibisyonu. Reseptörler normal olduğu için %1 pilokarpin damla ile miyozis elde edilebilir.

İlaçların göz içine geçişine ilişkin özellikler

• Kan-aköz hümör bariyeri ve kan-retina bariyeri: Bazı ilaçların göz içine geçişi sınırlıdır.
• Melanin ile bağlanma: Atropin gibi ilaçlar melamine güçlü bir şekilde bağlanır, etki başlangıcı gecikir ancak süreklilik artar.
• Kornea bariyeri: Kornea epiteli ve endoteli hidrofilik, stroması ise hidrofobiktir ve topikal ilaçların göz içine geçişinde en büyük engeli oluşturur. Bir kez geçtikten sonra ilaç göz içinde uzun süre kalır.

Kaynaklar

1. Hong D, Tripathy K. Tropicamide. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. PMID: 31082113 / Bookshelf ID: NBK541069

2. Payne WN, Blair K, Barrett MJ. Anisocoria. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Bookshelf ID: NBK470384

3. Yoo YJ, Hwang JM, Yang HK. Dilute pilocarpine test for diagnosis of Adie’s tonic pupil. Sci Rep. 2021;11(1):10089. doi:10.1038/s41598-021-89148-w. PMID: 33980910 / PMCID: PMC8115311

4. Joo JH. Anisocoria after scopolamine transdermal patch contamination: A case report. Medicine (Baltimore). 2021;100(46):e27887. doi:10.1097/MD.0000000000027887. PMID: 34797334 / PMCID: PMC8601308

5. Yang MC, Lin KY. Drug-induced Acute Angle-closure Glaucoma: A Review. J Curr Glaucoma Pract. 2019;13(3):104-109. doi:10.5005/jp-journals-10078-1261. PMID: 32435123 / PMCID: PMC7221246

6. Friedman DS, Chang DS, Jiang Y, et al. Acute Angle-Closure Attacks Are Uncommon in Primary Angle-Closure Suspects after Pharmacologic Mydriasis: The Zhongshan Angle-Closure Prevention Trial. Ophthalmol Glaucoma. 2022;5(6):581-586. doi:10.1016/j.ogla.2022.05.002. PMID: 35568336

7. Deeks ED. Tropicamide/Phenylephrine/Lidocaine Intracameral Injection: A Review in Cataract Surgery. Clin Drug Investig. 2019;39(11):1133-1139. doi:10.1007/s40261-019-00845-x. PMID: 31471864

文献の位置づけ

本記事は上記の査読済み英語文献およびStatPearlsを基に編集したものです。各文献はPubMed/PMCで実在を確認しています。臨床判断は主治医とご相談ください。