약물성 산동

한눈에 보는 포인트

약물성 산동은 항콜린제 또는 교감신경 자극제에 의해 유발되는 단안성 또는 양안성 동공 확대입니다.
항콜린성 산동에서는 대광반사와 근접반사가 소실되고, 1% 필로카르핀 점안에 반응하지 않는 것이 진단의 핵심입니다.
생명과 관련된 동안신경 마비(두개내 동맥류)와의 감별이 가장 중요하며, 안검하수와 안구운동 장애의 유무를 반드시 확인합니다.
필로카르핀 점안 검사는 단계적으로 시행하고(저농도→1%), 반응 패턴에 따라 긴장성 동공, 동안신경 마비, 약물성 산동을 구별합니다.
원인 물질의 효과가 사라지면 동공은 자연 회복되므로, 진단 확정 후에는 재노출 방지와 경과 관찰이 기본 방침입니다.
스코폴라민 패치나 산동제를 다룬 후 손가락으로 눈을 접촉하는 등 부주의한 노출에 의한 증례가 적지 않습니다.
협우각 녹내장에서는 모든 산동제가 금기이며, 투여 전에 전방각 평가가 필수입니다.

1. 동공의 약물성 산대란?

약물성 산동(pharmacologic dilation of the pupil)은 외인성 약물에 의해 단안성 또는 양안성 산동(mydriasis)이 유발되는 상태입니다. 대광반사와 근접반사에 대한 축동 반응이 불량하거나 소실됩니다.

가장 흔한 기전은 항콜린성 산동으로, 홍채 괄약근의 부교감신경 무스카린 수용체가 차단되어 발생합니다. 교감신경 자극(아드레날린성 산동)으로도 산동이 일어나지만, 이 경우 대광반사와 근접반사가 비교적 유지된다는 점이 항콜린성 산동과의 중요한 차이점입니다.

실내에서 정상 동공 직경은 평균 약 4mm이지만, 2~~6mm로 개인차가 큽니다. 정상인의 약 20%에서 생리적 동공부등(0.5~~1.0mm 이하의 좌우차)이 있으므로, 경미한 동공 차이만으로 병적 의미를 판단해서는 안 됩니다.

Q 한쪽 눈만 동공이 큰 것은 반드시 이상인가요?

정상인의 약 20%에서 생리적 동공부동(1.0mm 이하의 좌우 차이)이 존재하며, 그 외에 이상 소견이 없으면 병적 의의는 낮습니다. 그러나 안검하수, 안구운동장애, 두통을 동반하는 경우 동안신경마비를 의심하고 응급 대처가 필요합니다. 자세한 내용은 “진단 및 검사 방법” 항목을 참조하십시오.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Urrets-Zavalia syndrome following implantable collamer lens (ICL) implantation: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2025 May 12; 19:219. Figure 1. PMCID: PMC12070703. License: CC BY.

좌안 수술 하루 후, 동공이 산대되고 고정되었으며, 전방에 색소가 더 많아짐

자각 증상

눈부심(광과민증): 산동으로 인해 눈부심을 자각합니다.
시야 흐림(안개시): 조절마비를 동반하는 경우 근거리 시력 곤란 및 안정피로도 발생합니다.
무증상인 경우가 많음: 산동을 타인이 지적하여 처음 알게 되는 예도 있습니다.
전신성 항콜린 중독의 경우: 두근거림, 호흡곤란, 변비, 요폐, 기억장애, 환시 등 전신 증상을 동반합니다.

임상 소견(의사가 진찰로 확인하는 소견)

항콜린성 산동에서의 소견:

대광반사 및 근접반사의 소실 또는 불량: 축동 반응이 보이지 않습니다.
안검하수 및 안구운동 제한의 결여: 동안신경마비와의 중요한 감별점입니다.
1% 필로카르핀 점안에 대한 반응 불량: 약물성 동공의 확정에 사용됩니다.

아드레날린성 산동에서의 소견:

대광반사 보존: 항콜린성과 달리 축동반응이 비교적 유지됩니다.
결막 창백화: 혈관 수축으로 인한 특징적 소견.
안검하수 및 안구운동 장애의 부재.

전신성 항콜린 중독의 징후:

정신 상태 변화, 피부 건조, 발열, 안면 홍조, 근경련, 경련, 요폐.

3. 원인 및 위험 요인

산동의 원인 물질을 기전별로 분류합니다.

항콜린성 산동

안과용 산동/조절마비제: 아트로핀, 사이클로펜톨레이트, 트로피카마이드(±페닐에프린)

스코폴라민 패치: 멀미용 패치를 만진 후 손가락으로 눈에 접촉

전신 투여 항콜린제: 항히스타민제, 삼환계 항우울제, 항정신병약(페노티아진계), 진경제

식물 유래: 독말풀(Jimson weed), 벨라돈나 알칼로이드

아드레날린성 산동

안과용 약물: 페닐에프린 염산염(5%, 네오시네프린)

약물 남용: 코카인(노르에피네프린 재흡수 억제), 암페타민(노르에피네프린 방출 촉진)

비강용 충혈 완화 스프레이 오용: 아드레날린 성분에 의한 지속적 산동

보툴리눔 독소

전신 보툴리눔 중독: 약 50%의 증례에서 양안 산동 발생

기전: 단모양체 신경 말단에서 아세틸콜린 방출의 시냅스 전 억제

감별 주의: 1% 필로카르핀 점안으로 축동됨 (수용체 측은 정상이므로)

주요 안과용 산동제의 특징

각 산동제의 최대 산동 도달 시간과 효과 지속 시간을 파악하는 것은 “언제쯤 돌아오는지”에 대한 환자 설명에 직결된다.

약제명 (상품명)	최대 산동	효과 소실까지
아트로핀 (0.5–2%)	약 1시간	약 10일
사이클로펜톨레이트 1% (사이플레진)	약 1시간	48–72시간
트로피카마이드 (미드린 M/P 0.5%)	20~30분 후	5~8시간
페닐레프린 5% (네오시네프린)	40~60분 후	약 5시간

부주의한 노출의 위험

항콜린제를 취급한 후 손가락으로 눈을 만지는 경우 (의료 종사자, 스코폴라민 패치 사용자)
밀착이 불량한 네블라이저 치료용 마스크로 인한 눈으로의 누출
d-클로르페니라민 말레산염 (일반 감기약, 비염약)에 의한 경미한 산동

Q 산동제를 점안한 후 전신 부작용이 나타날 수 있습니까?

아트로핀은 혈압 상승, 심계항진, 구갈, 안면 홍조, 환각, 흥분을 일으킬 수 있습니다. 특히 영유아에서는 전신 흡수로 인해 안면 홍조, 구갈, 빈맥 등의 아트로핀 중독 증상이 나타나기 쉬우므로 주의가 필요합니다. 사이클로펜톨레이트는 어지러움, 운동실조, 지남력 장애, 졸음, 환각 등의 일과성 정신신경 증상이 보고되었습니다.

4. 진단 및 검사 방법

병력 청취

산동 점안약, 비강 흡입제, 스코폴라민 패치, 항콜린제 사용력을 자세히 확인한다. 약물 중독을 고려할 때는 혈액-방수 장벽의 존재와 멜라닌 색소와의 결합에 의한 안내 이동의 특수성도 염두에 둔다.

신체 검진

동공 크기의 좌우 차이 확인: 밝은 방과 어두운 방 모두에서 관찰한다. 산동이 발생한 병측에서는 밝은 방에서 동공 부등이 명확해진다.
대광 반사 확인: 반어두운 방에서 펜라이트를 비추어 직접 반사(조사안의 축동)와 간접 반사(비조사안의 축동)를 관찰한다. 반응의 속도와 충분성을 평가한다.
근거리 반응 확인: 눈 앞 30cm 정도의 시표를 제시하고, 폭주 운동과 함께 축동이 발생하는지 확인한다.
안검하수 및 안구 운동 제한 유무: 동안 신경 마비와의 감별에 필수적인 확인 항목이다.

필로카르핀 점안 검사 (단계적 약리 진단)

필로카르핀은 동공 괄약근의 콜린 수용체를 직접 자극하여 축동을 유발하는 약물이다. 다음 순서로 단계적으로 시행한다.

1단계: 0.1%(또는 0.0625%) 필로카르핀 점안 → 45분 후 관찰

축동이 나타나면 긴장성 동공(아디 동공)을 의심한다. 탈신경 과민으로 정상에서는 반응하지 않는 저농도에서도 축동이 발생한다.

2단계: 저농도에서 축동이 없는 경우 1% 필로카르핀 점안

축동 있음 → 제3뇌신경(동안 신경)의 압박성 병변 가능성. 고해상도 CTA 또는 MRI/MRA로 후교통동맥류를 긴급히 배제한다.
축동 없음(그리고 대광 반사와 근거리 반사 모두 소실) → 약물성 동공으로 진단.

예외: 보툴리누스 독소 중독에 의한 산동은 2단계의 1% 필로카르핀으로 축동한다. 시냅스 전 억제로 수용체 측은 정상이므로 약물성과 혼동하지 않도록 주의한다.

감별 진단

산동을 보이는 주요 질환의 감별 포인트를 제시한다.

질환	동공 소견	감별의 핵심
약물성 산동	산동, 대광반사 소실	1% 필로카르핀에 수축 없음
동안신경 마비	산동, 대광반사 소실	안검하수, 안구운동 제한 동반
긴장성 동공 (Adie)	산동, 근거리 반응 유지	저농도 필로카르핀에 수축
Argyll Robertson 동공	양안성 고도 축동	근거리 반응 유지, 신경매독 등
호르너 증후군	축동	안검하수, 안면 발한 이상
생리적 동공부등	좌우 차이 1mm 이하	반사 정상, 다른 소견 없음

그 외 외상성 산동, 선천성 산동, 폐쇄각 녹내장 후 마비성 산동, Urets-Zavalia 증후군(전층 각막 이식술 후 의인성 산동) 등도 염두에 두어야 한다.

Q 동공이 열린 채로 돌아오지 않을 때 가장 주의해야 할 원인은 무엇인가?

산동을 동반한 동안신경마비이며, 특히 내경동맥과 후교통동맥의 분기부에 생긴 동맥류가 응급성이 높은 원인으로 꼽힌다. 안검하수나 안구운동 제한을 동반하면 생명과 관련될 가능성이 있어 고해상도 CTA·MRI/MRA를 통한 응급 정밀검사가 필요하다.

5. 표준적 치료법

기본 방침

항콜린성 또는 아드레날린 작용성 산동으로 진단되면 원인 물질의 효과가 사라짐에 따라 동공과 시력(조절력)은 자연적으로 회복된다. 이 점을 환자에게 설명하여 안심시키는 것이 치료의 출발점이 된다. 구체적인 효과 소멸 기준은 「산동제의 특징」 항목의 표를 참조한다.

재노출 방지

원인 물질의 동정 및 사용 중단.
부주의한 노출이 원인인 경우 손 위생 철저 및 노출 경로 제거.
전신 항콜린제가 원인인 경우 처방 의사에게 보고하고 약물 변경을 고려합니다.

추적 관찰

원인 물질 중단 후, 기준치로 회복되었는지 확인하기 위해 정기적으로 추적 관찰을 시행합니다.
충분한 세척 기간 후에도 산동이 지속되면 다른 원인(예: 동안신경 마비, 긴장성 동공)을 재평가합니다.

Q 산동제 사용 후 언제부터 운전할 수 있나요?

산동 효과의 소실 시간은 약제에 따라 크게 다릅니다. 트로피카미드는 약 5~8시간, 페닐에프린은 약 5시간이 기준이지만, 아트로핀은 최대 10일간 산동이 지속되므로 효과가 완전히 사라질 때까지 운전을 피해야 합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

홍채의 신경 지배

홍채 근육은 두 종류의 평활근으로 구성됩니다.

동공 괄약근: 동안신경(부교감신경) 지배. 수축 시 축동.
동공 산대근: 교감신경 지배. 수축 시 산동.

부교감신경 마비제(항콜린제)는 동공 괄약근을 이완시켜 산동을 유발합니다. 교감신경 흥분제는 동공 산대근을 수축시키지만, 작용은 부교감신경 마비제에 비해 약합니다.

대광 반사의 신경 경로

망막 시세포 → 망막 신경절 세포 → 시신경 → 시교차 → 외측 슬상체 직전에서 시각 경로 이탈 → 시개전구 → Edinger-Westphal(EW) 핵 → 동안신경 → 해면정맥동 → 안와 → 섬모체 신경절 → 짧은 섬모체 신경 → 안구 내(홍체 괄약근).

EW 핵에서 나오는 부교감 신경 섬유의 95%는 섬모체근(조절)으로 가고, 5%만이 동공 괄약근(대광반사)으로 갑니다. 이 비율은 Adie 동공에서 대광근접반사 해리의 발병 기전에도 관여합니다.

세 가지 산동 기전

항콜린성 산동: 홍체 괄약근의 무스카린성 아세틸콜린 수용체를 차단합니다. 아트로핀은 멜라닌 색소에 대한 친화력이 강하여 작용 발현에 시간이 걸리지만, 일단 발현되면 오래 지속됩니다.
아드레날린성 산동: 홍체 산대근의 α1 수용체 과잉 자극으로 인한 지속적 수축입니다. 코카인은 노르에피네프린 재흡수를 억제하고, 암페타민은 노르에피네프린 방출을 촉진하여 산동을 유발합니다.
보툴리눔 독소에 의한 산동: 짧은 섬모체 신경 말단에서 아세틸콜린 방출의 시냅스 전 억제입니다. 수용체 자체는 정상이므로 1% 필로카르핀 점안으로 축동이 얻어집니다.

약물의 안내 이행에 관한 특수성

혈액-방수 장벽 및 혈액-망막 장벽: 안내 이행이 제한되는 약물이 있습니다.
멜라닌 색소와의 결합: 아트로핀 등의 약물은 멜라닌과 강하게 결합하여 작용 발현이 지연되지만 지속성도 높아집니다.
각막 장벽: 각막 상피와 내피는 친수성, 실질은 소수성이며, 점안약의 안내 이행에 있어 최대 장벽을 형성합니다. 일단 통과하면 약물은 안내에 오래 머뭅니다.

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