동공부등 (Anisocoria)

한눈에 보는 포인트

동공부등은 좌우 동공 크기가 다른 상태로, 정상인의 약 20%에서 생리적 동공부등이 존재합니다.
어두운 곳에서 차이가 커지면 교감신경 장애(호너 증후군)를, 밝은 곳에서 차이가 커지면 부교감신경 장애(Adie 동공 또는 동안신경 마비)를 의심합니다.
급성 발병의 동공 산대에 두통, 안검하수, 복시가 동반되는 경우, 후교통동맥류 등 생명과 관련된 질환을 긴급히 배제해야 합니다.
약물성 산동은 간과되기 쉬우며, 다한증 치료제, 스코폴라민 패치, 분무기용 항콜린제 등 다양한 약물이 원인이 될 수 있습니다.
진단에는 밝은 곳과 어두운 곳 두 조건에서의 동공 직경 측정과 목적에 따른 약물 점안 검사(아프라클로니딘, 필로카르핀 등)가 유용합니다.
생리적 동공부등, 약물성 산동, Adie 동공은 일반적으로 양성이며, 원인에 따른 경과 관찰 또는 대증 요법이 중심이 됩니다.
배경 질환이 중증인 경우(동맥류, 경동맥 박리, 종양 등)에는 그 치료가 우선됩니다.

1. 동공부등(Anisocoria)이란

동공부등(Anisocoria)이란 좌우 동공 직경이 다른 상태의 총칭입니다. 동공 직경의 좌우 차이가 0.4mm 이상인 경우로 정의되기도 합니다⁵⁾.

정상인의 약 20%에서 생리적 동공부등이 존재하며, 일반 인구에서 유병률은 약 19%로 보고됩니다 ⁴⁾. 생리적 동공부등에서는 좌우 차이가 보통 1mm 이하이며, 명소와 암소 두 조건에서 차이가 거의 일정하고, 대광반사와 조절반사는 정상으로 유지됩니다.

원인의 대분류로 다음 두 계통이 중요합니다.

교감신경 지배 장애: 동공산대근이 충분히 기능하지 않아 환측의 산동이 불충분하고 축동이 두드러집니다(호너 증후군 등).
부교감신경 지배 장애: 동공괄약근이 기능하지 않아 환측이 산동된 상태로 유지됩니다(Adie 동공, 동안신경마비, 약물성 산동 등).

동공부등의 원인은 양성의 생리적인 것부터 생명을 위협하는 뇌동맥류, 경동맥박리, 뇌졸중까지 다양하므로 적절한 감별이 필수적입니다.

Q 동공 크기가 좌우 다르면 병인가요?

정상인의 약 20%에서 생리적 동공부등이 있으며, 좌우 차이가 1mm 이하이고 대광반사가 정상이면 대부분 문제되지 않습니다. 그러나 급성 발병이거나 두통, 안검하수, 복시, 저림, 쇠약을 동반하는 경우 응급 검사가 필요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Xiao-Ming Li et al. Neuro-ophthalmic observation and 16-month follow-up of horner syndrome after thyroidectomy: A case report. Medicine. 2026 Jan 16; 105(3):e47236. Figure 1. PMCID: PMC12826322. License: CC BY.

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자각 증상

단독 동공부등은 무증상인 경우가 많습니다. 환자가 알아차리는 주요 증상은 다음과 같습니다.

눈부심/광과민: 산동측에서는 홍채에 의한 차광이 불충분하여 눈부심이나 광선 과민이 발생합니다. Adie 동공에서는 눈부심이 주된 호소가 될 수 있습니다 ⁵⁾.
조절 장애: 부교감신경 장애에서는 모양체근의 수축이 장애되어 근거리 보기가 어려워집니다.
응급 질환을 시사하는 증상: 두통, 안와주위 통증, 복시, 안검하수, 시력 저하, 저림, 쇠약, 운동실조를 동반하는 경우 동맥류, 박리, 뇌졸중 등 생명과 관련된 질환의 가능성이 있으므로 조속한 검사가 필요합니다.

임상 소견

밝은 곳과 어두운 곳에서의 동공 직경 변화는 병변 위치를 파악하는 데 필수적입니다.

어두운 곳에서 현저한 부동

**교감신경 장애(호너 증후군)**를 시사합니다. 환측 동공의 산대가 충분하지 않아 어두운 곳에서 건측과의 차이가 커집니다.

산대 지연(dilation lag): 어두운 방에 들어가도 환측 동공이 느리게 확장됩니다.

삼징: 중등도 축동, 경미한 안검하수, 가성 안구함몰(안검열 협소). 대광반사는 정상이나 축동 후 산대가 지연됩니다.

안면 발한 감소: 신경절 후 병변에서는 환측 안면과 이마의 발한이 감소합니다.

밝은 곳에서 현저한 부동

부교감신경 장애를 시사합니다. 환측 동공이 산대된 상태로 있어 밝은 곳에서 건측과의 차이가 커집니다.

Adie 동공: 중등도 산대, 불규칙한 모양. 분절성 홍채 마비와 벌레 같은 운동(vermiform movement)이 특징입니다. 대광반사는 소실되거나 미약하지만, 근거리 반응은 느리게 보존됩니다(대광-근거리 반응 해리).

동안신경 마비: 안검하수, 외하방 편위, 조절 장애를 동반하는 경우가 많습니다. 동공 산대를 동반한 동안신경 마비에서는 동맥류의 빈도가 높습니다.

약물성 산대: 산대되고 고정된 동공으로 고농도 필로카르핀(1-2%)에 무반응입니다.

3. 원인 및 위험 요인

생리적 및 선천성

생리적 동공부등 : 가장 흔한 원인. 인구의 최대 20%에서 나타나며, 좌우 차이는 1mm 이하입니다. Edinger-Westphal 핵의 일시적인 비대칭성 핵상 억제가 추정됩니다.
선천성 무홍채증 : 5~10만 명당 1명꼴로 발생합니다. PAX6 유전자 돌연변이가 원인이며, 산발성 사례의 30%는 5세 이전에 Wilms 종양을 동반하므로 주의가 필요합니다.
기타 선천성 이상 : 홍채 결손(colo boma), 선천성 소동공(동공 직경 2mm 이하), 동공막 잔류.

약물성 동공부등

약물이 직접적 또는 간접적으로 눈에 작용하여 산동 또는 축동을 유발합니다. 외용제, 경구제, 경피제 등 투여 경로에 관계없이 발생할 수 있는 것이 특징입니다.

다음은 주요 약물과 그 특징을 나타냅니다.

약물	경로	특기 사항
글리코피롤레이트 정	경구 (CL 경유)	미립자가 CL에 부착되어 한쪽 눈으로 전이¹⁾. 산동은 최대 1주일 지속됨.
Qbrexza (글리코피로늄) 와이프	외용	부적절한 손 위생으로 눈에 접촉하여 동공 직경 8mm²⁾.
스코폴라민 경피 패치	경피	손가락을 통해 눈에 접촉. 산동 효과는 최대 2주간 지속됨⁴⁾
아젤라스틴 0.5% 점안액	국소	H1 항히스타민제임에도 산동. 중단 후 72시간 내 회복³⁾
이프라트로피움 브로마이드 네블라이저	흡입	마스크 부적절 착용으로 눈에 노출. 중단 후 12시간 내 회복⁷⁾
스코폴라민 분말 (실험실)	흡입/접촉	산동 + 빈맥, 어지러움. 필로카르핀 무효, 5일 내 회복⁴⁾

그 외 아트로핀, 트로피카미드, 사이클로펜톨레이트, 페닐에프린, 에피네프린 점안액도 산동을 일으킵니다. 천사의 나팔꽃(아트로핀, 스코폴라민, 히오스시아민 함유)은 풀 베기 시 흡입 노출만으로도 산동을 일으킬 수 있습니다⁷⁾. 축동을 일으키는 약물로는 필로카르핀, 브리모니딘, 프로스타글란딘 제제, 오피오이드, 유기인계 살충제 등이 있습니다.

신경 질환

호너 증후군: 교감신경 경로(제1~3차 뉴런)의 손상. 중추성(뇌졸중, Wallenberg 증후군), 신경절전(팬코스트 종양, 종격동 종괴), 신경절후(경동맥 박리, 해면정맥동 병변)로 분류됩니다. Raeder 증후군(삼차신경통 + 신경절후 호너 증후군)에서는 내경동맥 동맥류나 중두개와 종양의 정밀 검사가 필요합니다.
Adie 강직성 동공 : 섬모체 신경절 또는 단섬모체 신경 손상. 90%가 20~40세 여성, 80%가 편측성, 70%에서 심부건반사 감소를 동반함(Adie 증후군). Fisher 증후군, 대상포진, 신경매독, 척수소뇌변성증, 당뇨병에서도 동반될 수 있음. Ross 증후군에서는 Adie 동공에 건반사 이상, 발한 이상, 기립성 저혈압이 추가됨.
동안신경 마비 : 압박성 병변(후교통동맥류, 천막절개 탈출, 종양)은 일반적으로 동공 이상을 동반함. 허혈성, 당뇨병성은 동공이 정상으로 유지될 수 있음(pupil sparing). 당뇨병성 동안신경 마비는 해면정맥동 내 영양 혈관의 동맥경화성 폐쇄가 원인이며, 통증을 동반할 수 있음.
경막 동정맥루(CCF) : 후방 배액형 경막 경동맥-해면정맥동루는 결막 충혈, 박동성 안구 돌출 등의 전형적인 전방 징후가 없는 “white-eyed 경동맥-해면정맥동루”로 단독 통증성 동안신경 마비로 발현할 수 있음⁶⁾.
교성 축동 : 교뇌 출혈로 인한 양측 심한 축동(핀포인트 동공, 약 1mm)은 예후가 좋지 않은 징후임.
삼차신경 자율신경성 두통, 자가면역 자율신경절 질환도 동공 이상의 원인이 될 수 있음.

기계적 및 안구 국소 질환

외상성 산동(홍채 뿌리 절단), 급성 폐쇄각 녹내장 발작 후 마비성 산동, 포도막염으로 인한 홍채 후유착 등.

Q 시판되는 점안약이나 패치로 동공 크기가 변할 수 있나요?

항히스타민 점안약(아젤라스틴 등)³⁾, 멀미용 스코폴라민 경피 패치⁴⁾, 다한증 치료용 글리코피로늄 와이프²⁾ 등에서 약물성 산동이 보고됨. 모두 원인 약물을 중단하면 자연 회복되지만, 의사에게 알리는 것이 중요함.

4. 진단 및 검사 방법

문진 및 병력

발병 양상 : 급성 발병인지 만성 경과인지. 오래된 사진이 만성 동공 부등 평가에 유용함.
동반 증상 : 두통, 복시, 안검하수, 저림, 쇠약의 유무.
약물력 : 다한증 치료제(글리코피롤레이트 정제, Qbrexza 와이프)^{1, 2)}, 항히스타민 점안약³⁾, 스코폴라민 패치⁴⁾, 분무기용 항콜린제⁷⁾, 식물(키다리천사나리 등) 접촉력을 확인함.
외상력 및 콘택트렌즈 사용력.

동공 검사

명실과 암실 두 조건에서 동공 직경을 측정하는 것이 가장 중요한 검사입니다. 정상 동공 직경은 실내에서 평균 약 4mm(2~~6mm, 개인차 있음)입니다. 영유아는 2~~2.5mm로 작고, 노인은 축동 경향이 있습니다.

명실·암실 동공 직경 측정: 암실에서 현저함 → 교감신경 장애; 명실에서 현저함 → 부교감신경 장애 감별에 직접 연결됩니다.
대광 반사: 직접 반응과 간접(공감) 반응의 속도와 정도를 확인합니다. 광원 각도는 좌우 동일 조건에서 시행합니다.
근거리 반응: 대광-근거리 반응 해리는 Adie 동공 또는 Argyll Robertson 동공을 시사합니다.
Swinging flashlight test: RAPD 검출에 유용합니다. 시신경 장애의 객관적 평가에 사용되지만, 순수 동공 부등의 원인이 입력계 장애인 경우 동공 부등이 발생하지 않음에 주의합니다.

약물 점안 검사

다음은 주요 약물 검사의 목적과 판정입니다.

약물	목적	판정 포인트
아프라클로니딘(0.5~1%)	Horner 증후군 확인	건안 축동, 환안 산동 → 동공 부등 역전. 민감도 88~100%. 소아에서는 금기.
코카인(4~10%)	Horner 증후군 확인	정상안 산대, Horner안 부동 → 부등 확대.
히드록시암페타민 (1%)	신경절후 vs. 중추/신경절전 감별	코카인/아프라클로니딘 점안 48시간 후 시행
저농도 필로카르핀 (0.1~0.125%)	Adie 동공 확인	탈신경 과민성으로 인한 축동; 정상 동공은 반응 없음
고농도 필로카르핀 (1~2%)	약물성 산동 vs. 동안신경마비 감별	축동 → 동안신경마비; 무반응 → 약물성 산동^{1, 4)}
페닐레프린 (1%)	Horner 증후군 (신경절후) 확인	탈신경 과민성으로 인해 환안만 산동

세극등 현미경 검사

홍채괄약근 파열, 홍채 위축, 포도막염 징후, Adie 동공의 분절상 홍채 마비 및 충양 운동을 관찰합니다.

영상 검사

약물 검사가 모호하거나 동맥류, 박리, 종양이 임상적으로 의심될 때 시행합니다. 급성 Horner 증후군에서는 약물 검사를 생략하고 바로 영상 검사로 진행하는 것이 적절합니다. MRI/MRA는 CT/CTA보다 경동맥해면동루 검출에 유용하며, 3D time-of-flight MRA가 정맥동 내 유속 신호 검출에 우수합니다⁶⁾.

Q 동공 부등이 발견되면 어떤 검사를 받아야 합니까?

먼저 명소와 암소 두 조건에서 동공 직경 측정이 가장 중요합니다. 다음으로 대광 반사와 근거리 반응을 확인하고, 목적에 따라 약물 점안 검사(아프라클로니딘, 필로카르핀 등)로 원인을 좁힙니다. 동맥류, 박리 등 응급 질환이 의심되면 약물 검사를 기다리지 않고 두부 MRI/MRA를 시행합니다.

5. 표준 치료법

치료의 최우선 사항은 후교통동맥류, 경동맥 박리, 급성 폐쇄각 녹내장 등 응급도가 높은 기저 질환의 배제와 적절한 치료입니다.

양성/생리적

생리적 동공 부등: 치료 불필요. 경과 관찰만 합니다.

Adie 동공: 양성이며 자연 회복 경향이 있습니다(시간이 지남에 따라 축동 경향). 눈부심이 심한 경우 저농도 필로카르핀(0.125~0.25%) 점안, 차광 안경 또는 홍채 색깔 콘택트렌즈를 사용합니다. 조절 장애에는 근용 안경 착용이 유용합니다.

약물성 동공 부등: 원인 약물 중단으로 자연 소실됩니다. 콘택트렌즈 사용자에게 항콜린제를 처방할 때는 손 위생 철저를 지도합니다^{1, 2)}.

신경 질환

Horner 증후군: 기저 질환(경동맥 박리, Pancoast 종양 등)의 치료가 우선입니다. 양성 원인에서는 경과 관찰합니다.

동안신경 마비: 후교통동맥류에 의한 압박성 병변은 응급 수술 적응증입니다. 당뇨병성에서는 당뇨병 치료가 우선입니다. 양성 원인은 경과 관찰합니다.

경동맥해면동루(경막 동정맥루): 경정맥 코일 색전술. 후방 배액형 경동맥해면동루에 의한 동안신경 마비의 자연 회복은 10~73%로 보고됩니다⁶⁾.

안구 국소 및 구조

선천성 무홍채증: 착색 콘택트렌즈나 차광 안경으로 눈부심을 줄입니다. 드물게 인공 홍채 이식술의 적응증이 됩니다.

기계적 동공부동: 홍채 뿌리 절단, 포도막염 후 유착 등이 포함됩니다. 구조적 결함의 교정 수술이 필요한 경우가 있습니다.

Q Adie 동공은 치료가 필요한가요?

Adie 동공은 양성 질환으로 자연 회복 경향이 있으므로, 무증상 시 경과 관찰만으로 충분합니다. 눈부심이 심한 경우 저농도 필로카르핀 점안액이나 선글라스·차광 안경으로 증상을 완화할 수 있습니다. 단, Adie 동공의 배경에 Fisher 증후군, 신경매독 등 전신 질환이 숨겨져 있지 않은지 확인이 필요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

교감신경 경로 (동공 확장 조절)

교감신경은 3차 뉴런으로 구성됩니다.

제1차 뉴런: 시상하부 후외측 → 뇌간 하행 → Budge 섬모척수 중추(C8–T2).
제2차 뉴런: 척수에서 나와 폐첨부를 넘어 → 경동맥 분기부의 상경신경절에서 시냅스.
제3차 뉴런: 내경동맥벽 외막 내에서 상행 → 해면정맥동 → 동공산대근, 상안검 뮐러근, 하안검 하족근을 지배.

부교감신경 경로 (동공 수축 및 조절 조절)

부교감신경은 대광반사와 관련된 구심로와 원심로로 구성됩니다.

구심로: 망막 신경절 세포 → 시신경 → 시교차 → 시삭 → 중뇌 배측의 시개전핵.
시개전핵 → 양측 Edinger-Westphal (EW) 핵 (공감 대광반사의 해부학적 기반).
EW핵→동안신경 내 부교감신경 섬유→해면정맥동→위눈확틈새→섬모체신경절에서 시냅스.
짧은섬모체신경→동공괄약근(5%)과 섬모체근(95%)을 지배.

조절 섬유가 동공괄약근 섬유보다 95배 더 많다는 구조적 비대칭성은 섬모체신경절 손상 후 비정상 재지배와 대광-근거리 반응 해리의 병태생리학적 기초가 됩니다.

근거리 반응의 EW핵으로 가는 핵상 섬유는 대광 반응의 구심성 섬유가 통과하는 중뇌 시개전구역보다 배쪽으로 주행하므로, 시개전구역의 손상에서는 대광 반응과 근거리 반응의 해리(Argyll Robertson 동공)가 발생합니다.

동공의 이중 신경지배

동공괄약근: 부교감신경(흥분성)과 교감신경(억제성)의 이중 지배를 받습니다.
동공산대근: 교감신경(흥분성)과 부교감신경(억제성)의 이중 지배를 받습니다.

약물성 산동의 기전

항콜린제: 무스카린 수용체(M3)를 차단→동공괄약근 이완→산동 및 조절마비. 글리코피롤레이트는 각막을 쉽게 투과하며, 낮은 농도에서도 아트로핀보다 강력한 산동 효과를 나타냅니다¹⁾.
교감신경작용제: α1 수용체를 자극→동공산대근 수축→산동.

Adie 동공의 기전

섬모체신경절 또는 짧은섬모체신경의 손상→비정상 재생→콜린성 수용체의 상향조절(탈신경 과민성)이 발생합니다. 조절 섬유(95%)가 동공괄약근을 비정상적으로 재지배하므로 근거리 자극에 대한 반응은 보존되지만 대광 반응은 미약해집니다(대광-근거리 반응 해리). 또한 탈신경 과민성으로 인해 저농도 필로카르핀(0.1~0.125%)에 정상 동공은 반응하지 않지만 Adie 동공은 수축합니다.

후방 배액형 경동맥해면정맥동루에 의한 동안신경마비의 기전

정맥총 압력 상승으로 인한 해면정맥동 외측벽으로의 동안신경 압박, 정맥 울혈, 혈관 도루가 복합적으로 관여합니다⁶⁾. 동안신경은 해면정맥동 외측벽을 따라 주행하므로 정맥 확장에 의한 압박을 받기 쉽고, 삼차신경 제1지가 동안신경의 신경외막을 따라 주행하여 통증을 유발합니다⁶⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

신규 항콜린제 제제와 약물성 동공부등 위험

다한증 치료제 글리코피롤레이트는 기존 정제 외에 구강붕해정(Dartisla ODT)이 개발되었습니다.

Adamkiewicz 등(2024)은 구강붕해정이 기존 정제보다 더 빨리 붕해되므로 약물 미립자에 의한 눈 직접 접촉 위험이 더 높을 수 있다고 지적했습니다¹⁾. 콘택트렌즈 착용자에게 경구 항콜린제를 처방할 때 손 위생 지도를 철저히 하는 것이 약물성 동공부등 예방에 중요하다는 제안이 이루어졌습니다.

다한증 치료제의 인식 제고와 불필요한 검사 회피

Qbrexza(글리코피로늄 토실레이트 와이프)는 2018년 FDA 승인을 받은 비교적 새로운 약물로, 의사들 사이의 인식 부족이 불필요한 신경영상검사 시행으로 이어질 수 있습니다.

Sasher 등(2024)은 2증례를 통해 약물력 상세 청취 없이 동공부등 환자에게 신경영상검사를 시행함으로써 발생하는 환자 부담, 비용, 의료 자원의 불필요한 소비를 강조했습니다²⁾. 다한증 치료제를 사용 중인 환자에서 갑작스러운 동공부등이 발생한 경우, 먼저 약물성 원인을 의심해야 한다고 제안했습니다.

필로카르핀 검사의 한계와 약물성 산동 진단

표준적인 약물성 산동 진단 흐름에서는 고농도 필로카르핀(1~2%)에 반응이 없으면 약물성 산동을 시사합니다. 그러나 스코폴라민에 의한 산동에서는 비전형적 반응이 보고되었습니다.

Li 등(2025)은 스코폴라민 경피 패치에 의한 약물성 산동 예에서 필로카르핀(1~2%) 점안 후 일시적인 축동이 얻어진 후 재산동된 증례를 보고했습니다⁴⁾. 이 소견은 약물성 산동 진단에서 필로카르핀 검사가 항상 신뢰할 수 있는 것은 아니며, 상세한 약물력 청취가 필수적임을 시사합니다.

수술 전 동공 검사 프로토콜의 표준화

전신 마취 하에서는 마약, 근육이완제 등의 약물 효과로 인해 동공 소견 해석이 어려워집니다.

Harada 등(2023)은 수술 전에 진단되지 않았던 Adie 동공이 전신 마취 유도 후 우연히 발견되어 뇌혈관 장애 의심으로 수술이 중단된 증례를 보고했습니다⁵⁾. 수술 전 전신 평가에 표준 동공 검사를 포함함으로써 마취 하 불필요한 수술 중단을 예방할 수 있을 가능성이 있다고 제안했습니다.

8. 참고문헌

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Ribeiro M, Teixeira-Martins R, Meira J. Pharmacologic anisocoria with azelastine: the importance of a good anamnesis. Cureus. 2024;16(3):e56649.
Li L, Lian L, Zhou R. Transdermal and powdered scopolamine-induced anisocoria: a report of two cases. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:341–345.
Harada E, Sato-Boku A, Kanazawa M, Tachi N, Okuda M. A case of surgery cancellation following the discovery of anisocoria after induction of general anesthesia. Cureus. 2023;15(1):e33803.
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