La anisocoria es un término general para una condición en la que los diámetros pupilares izquierdo y derecho son diferentes. A veces se define como una diferencia en el diámetro pupilar de 0.4 mm o más 5).
Alrededor del 20% de las personas normales tienen anisocoria fisiológica, y la prevalencia en la población general se reporta en aproximadamente el 19% 4). En la anisocoria fisiológica, la diferencia en el tamaño pupilar suele ser de 1 mm o menos, la diferencia es casi constante tanto en condiciones de luz como de oscuridad, y los reflejos pupilares a la luz y de acomodación se mantienen normales.
Las causas se pueden clasificar ampliamente en las siguientes dos categorías.
Trastornos de la inervación simpática: El músculo dilatador de la pupila no funciona adecuadamente, lo que resulta en una dilatación insuficiente del ojo afectado y miosis notable (p. ej., síndrome de Horner).
Las causas de la anisocoria van desde condiciones fisiológicas benignas hasta condiciones potencialmente mortales como aneurisma cerebral, disección de la arteria carótida y accidente cerebrovascular, por lo que el diagnóstico diferencial adecuado es esencial.
Q¿Es una enfermedad si las pupilas son de diferente tamaño?
A
Alrededor del 20% de las personas normales tienen anisocoria fisiológica; si la diferencia es de 1 mm o menos y el reflejo pupilar a la luz es normal, a menudo no es un problema. Sin embargo, si es de inicio agudo o se acompaña de dolor de cabeza, ptosis, diplopía, entumecimiento o debilidad, se necesita una evaluación urgente.
Xiao-Ming Li et al. Neuro-ophthalmic observation and 16-month follow-up of horner syndrome after thyroidectomy: A case report. Medicine. 2026 Jan 16; 105(3):e47236. Figure 1. PMCID: PMC12826322. License: CC BY.
La anisocoria aislada a menudo es asintomática. Los principales síntomas que notan los pacientes son los siguientes.
Fotofobia/deslumbramiento: En el lado dilatado, el iris no bloquea la luz suficientemente, causando deslumbramiento o sensibilidad a la luz. En la pupila de Adie, la fotofobia puede ser la queja principal 5).
Trastorno de acomodación: En los trastornos parasimpáticos, la contracción del músculo ciliar se ve afectada, dificultando la visión de cerca.
Síntomas que sugieren una emergencia: Si se acompaña de dolor de cabeza, dolor periorbitario, diplopía, ptosis, pérdida de visión, entumecimiento, debilidad o ataxia, es posible que existan afecciones potencialmente mortales como aneurisma, disección o accidente cerebrovascular, y se necesita una evaluación inmediata.
Los cambios en el diámetro pupilar en condiciones de luz y oscuridad son esenciales para identificar el sitio de la lesión.
Anisocoria más pronunciada en la oscuridad
Sugiere trastorno simpático (síndrome de Horner). La pupila del ojo afectado no se dilata lo suficiente y la diferencia con el ojo sano aumenta en la oscuridad.
Retraso en la dilatación: La pupila del ojo afectado se dilata lentamente incluso al entrar en una habitación oscura.
Tríada: Miosis moderada, ptosis leve y enoftalmos aparente (estrechamiento de la hendidura palpebral). El reflejo fotomotor es normal, pero la dilatación después de la constricción está retrasada.
Disminución de la sudoración facial: En lesiones posganglionares, la sudoración en la cara y la frente del lado afectado se reduce.
Anisocoria más pronunciada en la luz
Sugiere trastorno parasimpático. La pupila del ojo afectado permanece dilatada y la diferencia con el ojo sano aumenta en la luz.
Pupila de Adie: Midriasis moderada y forma irregular. Son características la parálisis segmentaria del iris y los movimientos vermiculares. El reflejo fotomotor está ausente o es débil, pero la respuesta de near se conserva lentamente (disociación luz-cerca).
Anisocoria fisiológica: Causa más común. Afecta hasta al 20% de la población, con una diferencia de 1 mm o menos. Se cree que se debe a una inhibición supranuclear asimétrica temporal del núcleo de Edinger-Westphal.
Aniridia congénita: Ocurre en 1 de cada 50,000 a 100,000 personas. Causada por mutaciones en el gen PAX6; el 30% de los casos esporádicos desarrollan tumor de Wilms antes de los 5 años, por lo que se requiere atención.
Los fármacos pueden causar midriasis o miosis al actuar directa o indirectamente sobre el ojo. Una característica clave es que puede ocurrir independientemente de la vía de administración, incluyendo tópica, oral y transdérmica.
La siguiente tabla enumera los principales fármacos y sus características.
Fármaco
Vía
Notas
Comprimidos de glicopirrolato
Oral (vía CL)
Las micropartículas se adhieren al CL y se transfieren a un ojo1). La midriasis puede persistir hasta 1 semana.
Toallitas Qbrexza (glicopirronio)
Tópica
La higiene inadecuada de manos provoca contacto ocular, resultando en un diámetro pupilar de 8 mm2).
Parche transdérmico de escopolamina
Transdérmico
Contacto con el ojo a través de los dedos. El efecto midriático puede durar hasta 2 semanas4)
Azelastina 0.5% colirio
Tópico
Midriasis a pesar de ser un antihistamínico H1. Recuperación en 72 horas tras la suspensión3)
Nebulizador de bromuro de ipratropio
Inhalación
Exposición ocular por ajuste inadecuado de la mascarilla. Recuperación en 12 horas tras la suspensión7)
Polvo de escopolamina (laboratorio)
Inhalación/contacto
Midriasis + taquicardia, mareo. Pilocarpina ineficaz, recuperación en 5 días4)
Otros agentes como atropina, tropicamida, ciclopentolato, fenilefrina y adrenalina en colirio también causan midriasis. El trompeta de ángel (que contiene atropina, escopolamina e hiosciamina) puede causar midriasis incluso con exposición por inhalación durante la siega7). Los agentes que causan miosis incluyen pilocarpina, brimonidina, análogos de prostaglandinas, opioides e insecticidas organofosforados.
Síndrome de Horner: Lesión de la vía simpática (neuronas de primer a tercer orden). Se clasifica en central (accidente cerebrovascular, síndrome de Wallenberg), preganglionar (tumor de Pancoast, masa mediastínica) y postganglionar (disección de la arteria carótida, lesión del seno cavernoso). El síndrome de Raeder (neuralgia del trigémino + síndrome de Horner postganglionar) requiere evaluación de aneurisma de la arteria carótida interna o tumor de la fosa craneal media.
Pupila tónica de Adie: Lesión del ganglio ciliar o de los nervios ciliares cortos. 90% son mujeres de 20 a 40 años, 80% son unilaterales, 70% se acompañan de disminución de los reflejos tendinosos profundos (síndrome de Adie). También puede asociarse con síndrome de Fisher, herpes zóster, neurosífilis, degeneración espinocerebelosa y diabetes. En el síndrome de Ross, la pupila de Adie se combina con anomalías de los reflejos tendinosos, anomalías de la sudoración e hipotensión ortostática.
Parálisis del nervio oculomotor: Las lesiones compresivas (aneurisma de la arteria comunicante posterior, hernia transtentorial, tumor) generalmente se acompañan de anomalías pupilares. Los tipos isquémico y diabético pueden preservar la pupila (pupil sparing). La parálisis del nervio oculomotor diabética es causada por la oclusión aterosclerótica de los vasos nutricios dentro del seno cavernoso y puede ser dolorosa.
Fístula arteriovenosa dural (CCF): La fístula dural carótido-cavernosa de drenaje posterior puede presentarse como parálisis aislada y dolorosa del nervio oculomotor como una “fístula carótido-cavernosa de ojo blanco”, sin los signos anteriores típicos como inyección conjuntival y proptosis pulsátil6).
Miosis pontina: La miosis bilateral severa (pupila puntiforme, aproximadamente 1 mm) debida a hemorragia pontina es un signo de mal pronóstico.
Cefaleas trigémino-autonómicas y ganglionopatía autonómica autoinmune también pueden causar anomalías pupilares.
Midriasis traumática (iridodiálisis), midriasis paralítica después de un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado, sinequias posteriores por uveítis, etc.
Q¿Pueden las gotas o parches de venta libre cambiar el tamaño de la pupila?
A
Se ha informado midriasis farmacológica con gotas oftálmicas antihistamínicas (p. ej., azelastina)3), parches transdérmicos de escopolamina para el mareo4), y toallitas de glicopirronio para la hiperhidrosis2). Todas se resuelven espontáneamente al suspender el agente causal, pero es importante informar al médico.
Forma de inicio: Inicio agudo o curso crónico. Las fotografías antiguas son útiles para evaluar la anisocoria crónica.
Síntomas asociados: Presencia de cefalea, diplopía, ptosis, entumecimiento o debilidad.
Historial de medicamentos: Verificar tratamientos para hiperhidrosis (tabletas de glicopirrolato, toallitas Qbrexza)1, 2), gotas oftálmicas antihistamínicas3), parches de escopolamina4), anticolinérgicos nebulizados7), y contacto con plantas (p. ej., trompeta de ángel).
Historial de traumatismos y uso de lentes de contacto.
La medición del diámetro pupilar en condiciones de luz y oscuridad es la exploración más importante. El diámetro pupilar normal es de aproximadamente 4 mm en interiores (rango de 2 a 6 mm, con variación individual). En los lactantes es más pequeño, de 2 a 2.5 mm, y en los ancianos las pupilas tienden a estar ligeramente contraídas.
Medición del diámetro pupilar en luz y oscuridad: Más pronunciado en oscuridad → trastorno simpático; más pronunciado en luz → directamente relacionado con el diagnóstico diferencial de trastorno parasimpático.
Reflejo fotomotor: Verifique la velocidad y el grado de las respuestas directa y consensual. El ángulo de la fuente de luz debe ser el mismo para ambos ojos.
Prueba de la linterna oscilante: Útil para detectar RAPD. Se utiliza para la evaluación objetiva del daño del nervio óptico. Tenga en cuenta que si la causa de la anisocoria pura es un defecto aferente, no se produce anisocoria.
Constricción de la pupila normal, dilatación de la pupila afectada → inversión de la anisocoria. Sensibilidad 88–100%. Contraindicado en niños pequeños.
Observe si hay desgarros del esfínter del iris, atrofia del iris, signos de uveítis, y parálisis segmentaria del iris o movimientos vermiculares en la pupila de Adie.
Se realiza cuando las pruebas farmacológicas no son concluyentes o cuando hay sospecha clínica de aneurisma, disección o tumor. En el síndrome de Horner agudo, es apropiado omitir las pruebas farmacológicas y proceder directamente a las imágenes. La RM/ARM es más útil que la TC/ATC para detectar fístulas carótido-cavernosas, y la ARM 3D time-of-flight es superior para detectar señales de flujo dentro del seno venoso 6).
QSi se encuentra anisocoria, ¿qué pruebas se deben realizar?
A
Primero, la medición del diámetro pupilar tanto en condiciones de luz como de oscuridad es lo más importante. Luego, verifique el reflejo luminoso y la respuesta de cerca, y realice pruebas farmacológicas de gotas oftálmicas (p. ej., apraclonidina, pilocarpina) según sea necesario para reducir las causas. Si se sospecha una emergencia como aneurisma o disección, proceda a la RM/ARM de cabeza sin esperar las pruebas farmacológicas.
La prioridad máxima en el tratamiento es descartar y manejar adecuadamente las enfermedades subyacentes de alta urgencia, como el aneurisma de la arteria comunicante posterior, la disección de la arteria carótida y el glaucoma agudo de ángulo cerrado.
Benigno/Fisiológico
Anisocoria fisiológica: No requiere tratamiento. Solo observación.
Pupila de Adie: Benigna con tendencia a la recuperación espontánea (la pupila tiende a contraerse con el tiempo). Si la fotofobia es intensa, use gotas de pilocarpina de baja concentración (0.125–0.25%), gafas tintadas o lentes de contacto de color iris. Para dificultades de acomodación, son útiles las gafas para leer.
Anisocoria farmacológica: Se resuelve espontáneamente al suspender el agente causal. Al prescribir fármacos anticolinérgicos a usuarios de lentes de contacto, instruya sobre una higiene de manos minuciosa 1, 2).
Trastornos neurológicos
Síndrome de Horner: Se prioriza el tratamiento de la enfermedad subyacente (p. ej., disección de la arteria carótida, tumor de Pancoast). En causas benignas, solo observación.
Parálisis del nervio oculomotor: Las lesiones compresivas debidas a un aneurisma de la arteria comunicante posterior son indicación de cirugía de emergencia. En casos diabéticos, se prioriza el tratamiento de la diabetes. Las causas benignas se observan.
Aniridia congénita: La fotofobia se reduce con lentes de contacto de color o gafas oscuras. Raramente está indicado el trasplante de iris artificial.
Anisocoria mecánica: Incluye diálisis del iris y sinequias posteriores por uveítis. Puede ser necesaria la corrección quirúrgica de defectos estructurales.
Q¿La pupila de Adie requiere tratamiento?
A
La pupila de Adie es una enfermedad benigna con tendencia a la recuperación espontánea, por lo que si es asintomática solo se necesita observación. Si la fotofobia es intensa, se pueden usar gotas de pilocarpina de baja concentración o gafas de sol/oscurecidas para aliviar los síntomas. Sin embargo, es necesario descartar enfermedades sistémicas subyacentes como el síndrome de Fisher o la neurosífilis.
Primera neurona: Desde el hipotálamo posterolateral desciende por el tronco encefálico hasta el centro cilioespinal de Budge (C8–T2).
Segunda neurona: Sale de la médula espinal, pasa sobre el vértice pulmonar y hace sinapsis en el ganglio cervical superior en la bifurcación carotídea.
Tercera neurona: Asciende dentro de la adventicia de la arteria carótida interna, pasa por el seno cavernoso e inerva el músculo dilatador de la pupila, el músculo de Müller del párpado superior y el músculo tarsal inferior del párpado inferior.
Vía parasimpática (controla la constricción pupilar y la acomodación)
La vía parasimpática consta de una rama aferente y una eferente involucradas en el reflejo fotomotor.
Rama aferente: Células ganglionares de la retina → nervio óptico → quiasma óptico → tracto óptico → núcleo pretectal en el mesencéfalo dorsal.
Núcleo pretectal → núcleos de Edinger-Westphal (EW) bilaterales (base anatómica del reflejo fotomotor consensual).
Núcleo de Edinger-Westphal → fibras parasimpáticas del nervio oculomotor → seno cavernoso → fisura orbitaria superior → sinapsis en el ganglio ciliar.
Nervios ciliares cortos → inervan el esfínter pupilar (5%) y el músculo ciliar (95%).
La asimetría estructural, con fibras de acomodación 95 veces más numerosas que las fibras del esfínter pupilar, constituye la base de la reinervación aberrante tras daño del ganglio ciliar y de la disociación entre el reflejo fotomotor y la respuesta de near.
Las fibras supranucleares para la respuesta de near hacia el núcleo de Edinger-Westphal discurren más ventralmente que el área pretectal del mesencéfalo por donde pasan las fibras aferentes del reflejo fotomotor, por lo que el daño en el área pretectal produce disociación entre el reflejo fotomotor y la respuesta de near (pupila de Argyll Robertson).
Anticolinérgicos: inhiben los receptores muscarínicos (M3) → relajación del esfínter pupilar → midriasis y cicloplejía. El glicopirrolato penetra fácilmente la córnea y ejerce un efecto midriático más potente que la atropina incluso a bajas concentraciones1).
Simpaticomiméticos: estimulan los receptores α1 → contracción del dilatador pupilar → midriasis.
Daño del ganglio ciliar o de los nervios ciliares cortos → regeneración aberrante → regulación al alza de los receptores colinérgicos (hipersensibilidad por denervación). Debido a que las fibras de acomodación (95%) reinervan aberrantemente el esfínter pupilar, la respuesta a estímulos de near se conserva pero el reflejo fotomotor es débil (disociación fotomotor-near). Además, debido a la hipersensibilidad por denervación, una pupila normal no responde a la pilocarpina en baja concentración (0.1–0.125%), pero una pupila de Adie se contrae.
Mecanismo de la parálisis del nervio oculomotor por fístula carótido-cavernosa de drenaje posterior
La compresión del nervio oculomotor contra la pared lateral del seno cavernoso debido al aumento de la presión del plexo venoso, la estasis venosa y el robo vascular están involucrados de manera compleja6). El nervio oculomotor discurre a lo largo de la pared lateral del seno cavernoso, por lo que es susceptible a la compresión por dilatación venosa, y la primera rama del trigémino discurre a lo largo del epineuro del nervio oculomotor, causando dolor6).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Para el tratamiento de la hiperhidrosis, el glicopirrolato está disponible en comprimidos convencionales y también en comprimidos de desintegración oral (Dartisla ODT).
Adamkiewicz et al. (2024) señalaron que los comprimidos de desintegración oral se desintegran más rápido que los convencionales, lo que podría aumentar el riesgo de contacto directo con los ojos por micropartículas del fármaco 1). Recomiendan una instrucción exhaustiva sobre higiene de manos al prescribir anticolinérgicos orales a usuarios de lentes de contacto para prevenir la anisocoria farmacológica.
Concienciación sobre los medicamentos para la hiperhidrosis y evitación de pruebas innecesarias
Qbrexza (toallitas de glicopirronio tosilato) es un fármaco relativamente nuevo aprobado por la FDA en 2018, y la falta de conocimiento entre los médicos puede llevar a la realización de neuroimágenes innecesarias.
Sasher et al. (2024) destacaron a través de dos casos la carga para el paciente, el costo y el consumo innecesario de recursos médicos que conlleva realizar neuroimágenes en pacientes con anisocoria sin una historia farmacológica detallada 2). Sugieren que en pacientes que usan medicamentos para la hiperhidrosis y presentan anisocoria de inicio súbito, se debe sospechar primero una causa farmacológica.
Limitaciones de la prueba de pilocarpina y diagnóstico de midriasis farmacológica
En el flujo diagnóstico estándar de la midriasis farmacológica, la falta de respuesta a la pilocarpina en alta concentración (1-2%) sugiere midriasis farmacológica. Sin embargo, se han reportado respuestas atípicas en la midriasis inducida por escopolamina.
Li et al. (2025) reportaron un caso de midriasis farmacológica por parche transdérmico de escopolamina en el que se obtuvo miosis temporal después de la instilación de pilocarpina (1-2%), seguida de redilatación 4). Este hallazgo sugiere que la prueba de pilocarpina no siempre es confiable para diagnosticar midriasis farmacológica, y que una historia farmacológica detallada es esencial.
Estandarización de los protocolos de examen pupilar preoperatorio
Bajo anestesia general, los efectos de fármacos como narcóticos y relajantes musculares dificultan la interpretación de los hallazgos pupilares.
Harada et al. (2023) reportaron un caso en el que una pupila de Adie no diagnosticada se descubrió incidentalmente después de la inducción de anestesia general, lo que llevó a la cancelación de la cirugía por sospecha de trastorno cerebrovascular 5). Proponen que incorporar un examen pupilar estándar en la evaluación preoperatoria sistémica podría prevenir cancelaciones innecesarias de cirugía bajo anestesia.
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