Anisokoria adalah istilah umum untuk kondisi di mana diameter pupil kanan dan kiri berbeda. Kadang didefinisikan sebagai perbedaan diameter pupil ≥0,4 mm 5).
Sekitar 20% orang normal memiliki anisokoria fisiologis, dan prevalensi pada populasi umum dilaporkan sekitar 19% 4). Pada anisokoria fisiologis, perbedaan ukuran pupil biasanya ≤1 mm, hampir konstan dalam kondisi terang dan gelap, serta refleks cahaya dan akomodasi normal.
Penyebab utama dapat dibagi menjadi dua kelompok berikut:
Gangguan persarafan simpatis: Otot dilator pupil tidak berfungsi optimal, sehingga pupil sisi yang terkena tidak dapat melebar cukup dan tampak lebih kecil (misalnya sindrom Horner).
Gangguan persarafan parasimpatis: Otot sfingter pupil tidak berfungsi, sehingga pupil sisi yang terkena tetap melebar (misalnya pupil Adie, kelumpuhan saraf okulomotor, midriasis akibat obat).
Penyebab anisokoria sangat beragam, mulai dari yang fisiologis jinak hingga yang mengancam jiwa seperti aneurisma otak, diseksi karotis, dan stroke, sehingga diagnosis banding yang tepat sangat penting.
QApakah perbedaan ukuran pupil antara kedua mata merupakan penyakit?
A
Sekitar 20% orang normal memiliki anisokoria fisiologis; jika perbedaan ≤1 mm dan refleks cahaya normal, biasanya tidak masalah. Namun, jika onset akut atau disertai sakit kepala, ptosis, diplopia, mati rasa, atau kelemahan, diperlukan pemeriksaan segera.
Xiao-Ming Li et al. Neuro-ophthalmic observation and 16-month follow-up of horner syndrome after thyroidectomy: A case report. Medicine. 2026 Jan 16; 105(3):e47236. Figure 1. PMCID: PMC12826322. License: CC BY.
Anisokoria terisolasi seringkali asimtomatik. Gejala utama yang disadari pasien meliputi:
Fotofobia (silau): Pada sisi pupil yang melebar, iris tidak cukup menghalangi cahaya, menyebabkan sensitivitas cahaya. Pada pupil Adie, fotofobia bisa menjadi keluhan utama 5).
Gangguan akomodasi: Pada gangguan parasimpatis, kontraksi otot siliaris terganggu, menyebabkan kesulitan melihat dekat.
Gejala yang mengindikasikan kegawatdaruratan: Jika disertai sakit kepala, nyeri periorbital, diplopia, ptosis, penurunan visus, mati rasa, kelemahan, atau ataksia, kemungkinan terdapat aneurisma, diseksi, atau stroke yang mengancam jiwa dan memerlukan pemeriksaan segera.
Perubahan diameter pupil di tempat terang dan gelap sangat penting untuk menentukan lokasi lesi.
Anisokoria yang mencolok di tempat gelap
Menunjukkan gangguan saraf simpatis (sindrom Horner). Pupil sisi yang terkena tidak melebar cukup, dan perbedaan dengan mata sehat membesar di tempat gelap.
Keterlambatan dilatasi (dilation lag): Meskipun memasuki ruangan gelap, pupil sisi yang terkena melebar dengan lambat.
Trias: Miosis sedang, ptosis ringan, dan enophthalmos semu (celah palpebra menyempit). Refleks cahaya normal tetapi dilatasi setelah miosis tertunda.
Penurunan keringat wajah: Pada lesi postganglionik, keringat di wajah dan dahi sisi yang terkena menurun.
Anisokoria yang mencolok di tempat terang
Menunjukkan gangguan saraf parasimpatis. Pupil sisi yang terkena tetap melebar, dan perbedaan dengan mata sehat membesar di tempat terang.
Pupil Adie: Midriasis sedang, bentuk tidak bulat. Ditandai dengan paralisis iris segmental dan gerakan vermiform. Refleks cahaya tidak ada atau lemah, tetapi refleks akomodasi dipertahankan secara lambat (disosiasi refleks cahaya-akomodasi).
Anisokoria fisiologis: Penyebab tersering. Terjadi pada hingga 20% populasi, perbedaan ≤1 mm. Diduga disebabkan oleh inhibisi supranuklear asimetris sementara pada nukleus Edinger-Westphal.
Aniridia kongenital: 1 dari 50.000-100.000 orang. Disebabkan oleh mutasi gen PAX6, 30% kasus sporadis disertai tumor Wilms sebelum usia 5 tahun, sehingga perlu diwaspadai.
Obat-obatan dapat menyebabkan midriasis atau miosis melalui efek langsung atau tidak langsung pada mata. Dapat terjadi terlepas dari rute pemberian (topikal, oral, transdermal).
Berikut adalah obat-obatan utama dan karakteristiknya:
Obat
Rute
Catatan Khusus
Tablet Glikopirolat
Oral (melalui lensa kontak)
Partikel kecil menempel pada lensa kontak dan berpindah ke satu mata1). Midriasis bertahan hingga 1 minggu.
Qbrexza (glikopironium) tisu
Topikal
Kebersihan tangan yang buruk menyebabkan kontak dengan mata, mengakibatkan diameter pupil 8 mm2).
Tempel skopolamin transdermal
Transdermal
Kontak mata melalui jari. Efek midriasis bertahan hingga 2 minggu 4)
Tetes mata azelastin 0,5%
Lokal
Midriasis meskipun antihistamin H1. Pulih dalam 72 jam setelah penghentian 3)
Nebulizer ipratropium bromida
Inhalasi
Paparan mata akibat pemasangan masker yang tidak tepat. Pulih dalam 12 jam setelah penghentian 7)
Serbuk skopolamin (laboratorium)
Inhalasi/kontak
Midriasis + takikardia, pusing. Pilokarpin tidak efektif, pulih dalam 5 hari 4)
Selain itu, tetes mata seperti atropin, tropikamid, siklopentolat, fenilefrin, dan adrenalin juga menyebabkan midriasis. Kecubung (Angel’s trumpet; mengandung atropin, skopolamin, hiosiamin) dapat menyebabkan midriasis bahkan melalui paparan inhalasi saat memotong rumput 7). Obat yang menyebabkan miosis termasuk pilokarpin, brimonidin, preparat prostaglandin, opioid, dan insektisida organofosfat.
Sindrom Horner: Gangguan jalur simpatis (neuron 1-3). Terbagi menjadi sentral (stroke, sindrom Wallenberg), preganglionik (tumor Pancoast, massa mediastinum), dan postganglionik (diseksi arteri karotis, lesi sinus kavernosus). Pada sindrom Raeder (neuralgia trigeminal + sindrom Horner postganglionik), diperlukan pemeriksaan aneurisma arteri karotis interna dan tumor fossa kranial media.
Pupil tonik Adie: Kerusakan ganglion siliaris atau saraf siliaris pendek. 90% pada wanita usia 20-40 tahun, 80% unilateral, 70% disertai penurunan refleks tendon dalam (sindrom Adie). Dapat juga terjadi pada sindrom Fisher, herpes zoster, neurosifilis, degenerasi serebelar spinal, dan diabetes. Pada sindrom Ross, pupil Adie disertai kelainan refleks tendon, kelainan berkeringat, dan hipotensi ortostatik.
Paralisis saraf okulomotor: Lesi kompresif (aneurisma arteri komunikans posterior, herniasi transtentorial, tumor) biasanya disertai kelainan pupil. Paralisis iskemik atau diabetik dapat mempertahankan pupil normal (pupil sparing). Paralisis saraf okulomotor diabetik disebabkan oleh oklusi aterosklerotik pembuluh darah nutrisi di dalam sinus kavernosus, dan dapat bersifat nyeri.
Fistula arteriovenosa dural (CCF): Fistula karotis-kavernosus dural tipe drainase posterior dapat bermanifestasi sebagai paralisis saraf okulomotor nyeri terisolasi tanpa tanda anterior tipikal seperti injeksi konjungtiva dan proptosis pulsatif (white-eyed carotid-cavernous fistula)6).
Miosis pontin: Miosis bilateral berat (pin point pupil, sekitar 1 mm) akibat perdarahan pontin merupakan tanda prognosis buruk.
Sakit kepala trigeminal otonom, penyakit ganglion otonom autoimun juga dapat menyebabkan kelainan pupil.
QApakah ukuran pupil dapat berubah karena obat tetes mata atau plester yang dijual bebas?
A
Midriasis obat telah dilaporkan dengan tetes mata antihistamin (misalnya azelastine)3), plester skopolamin transdermal untuk mabuk perjalanan4), dan tisu glikopironium untuk pengobatan hiperhidrosis2). Semuanya pulih spontan setelah penghentian obat penyebab, tetapi pelaporan kepada dokter penting.
Pengukuran diameter pupil dalam kondisi ruang terang dan gelap adalah pemeriksaan yang paling penting. Diameter pupil normal di dalam ruangan rata-rata sekitar 4 mm (bervariasi antara 2-6 mm antar individu). Pada bayi dan anak kecil, ukurannya lebih kecil (2-2.5 mm), dan pada lansia cenderung miosis.
Pengukuran diameter pupil di ruang terang dan gelap: Jika menonjol di tempat gelap → terkait gangguan saraf simpatis, jika menonjol di tempat terang → terkait langsung dengan gangguan saraf parasimpatis.
Refleks cahaya: Periksa kecepatan dan derajat respons langsung dan tidak langsung (konsensual). Sudut sumber cahaya harus sama pada kedua sisi.
Tes senter goyang: Berguna untuk mendeteksi RAPD. Digunakan untuk evaluasi objektif gangguan saraf optik, namun perlu diperhatikan bahwa jika penyebab anisokoria murni adalah gangguan jalur aferen, maka anisokoria tidak akan terjadi.
Pencitraan dilakukan jika uji obat tidak jelas, atau jika ada kecurigaan klinis terhadap aneurisma, diseksi, atau tumor. Pada sindrom Horner akut, tepat untuk melewati uji obat dan langsung ke pencitraan. MRI/MRA lebih berguna daripada CT/CTA untuk mendeteksi fistula karotis-kavernosus, dan MRA time-of-flight 3D unggul dalam mendeteksi sinyal kecepatan aliran dalam sinus vena6).
QJika ditemukan anisokoria, pemeriksaan apa yang harus dilakukan?
A
Pertama, pengukuran diameter pupil dalam kondisi terang dan gelap adalah yang terpenting. Kemudian periksa refleks cahaya dan refleks dekat, dan gunakan uji tetes obat yang sesuai (misalnya apraklonidin, pilokarpin) untuk mempersempit penyebab. Jika dicurigai kondisi darurat seperti aneurisma atau diseksi, lakukan MRI/MRA kepala tanpa menunggu uji obat.
Prioritas pengobatan adalah menyingkirkan dan menangani penyakit dasar yang mengancam jiwa seperti aneurisma arteri komunikans posterior, diseksi karotis, dan glaukoma sudut tertutup akut.
Jinak / Fisiologis
Anisokoria fisiologis: Tidak perlu pengobatan. Hanya observasi.
Pupil Adie: Jinak dan cenderung membaik sendiri (dengan kecenderungan miosis seiring waktu). Jika fotofobia berat, dapat digunakan tetes pilokarpin konsentrasi rendah (0,125-0,25%) atau kacamata gelap/lensa kontak berwarna. Untuk gangguan akomodasi, kacamata baca berguna.
Anisokoria akibat obat: Hilang sendiri setelah penghentian obat penyebab. Saat meresepkan antikolinergik pada pengguna lensa kontak, tekankan kebersihan tangan1, 2).
Penyakit Neurologis
Sindrom Horner: Pengobatan penyakit dasar (misalnya diseksi karotis, tumor Pancoast) adalah prioritas. Pada kasus jinak, observasi.
Paralisis saraf okulomotor: Lesi kompresif akibat aneurisma arteri komunikans posterior memerlukan operasi darurat. Pada kasus diabetik, pengobatan diabetes adalah prioritas. Kasus jinak diobservasi.
Aniridia kongenital: Mengurangi fotofobia dengan lensa kontak berwarna iris atau kacamata pelindung cahaya. Jarang, transplantasi iris buatan mungkin diindikasikan.
Anisokoria mekanis: Robekan akar iris atau perlengketan pasca uveitis. Mungkin diperlukan operasi korektif untuk defek struktural.
QApakah pupil Adie perlu diobati?
A
Pupil Adie adalah kondisi jinak yang cenderung membaik spontan, sehingga jika tanpa gejala, observasi saja sudah cukup. Jika fotofobia berat, gejala dapat dikurangi dengan tetes pilokarpin konsentrasi rendah atau kacamata hitam/pelindung cahaya. Namun, perlu dipastikan tidak ada penyakit sistemik yang mendasari seperti sindrom Fisher atau neurosifilis.
Nukleus Edinger-Westphal → serabut saraf parasimpatis di dalam saraf okulomotor → sinus kavernosus → fisura orbitalis superior → sinaps di ganglion siliaris.
Asimetri struktural di mana serabut akomodasi 95 kali lebih banyak daripada serabut sfingter pupil merupakan dasar patofisiologi reinnervasi abnormal setelah kerusakan ganglion siliaris dan disosiasi refleks cahaya-akomodasi.
Karena serabut supranuklear untuk respons akomodasi ke nukleus Edinger-Westphal berjalan di ventral area pretectal mesensefalon yang dilalui serabut aferen refleks cahaya, kerusakan pada area pretectal menyebabkan disosiasi antara refleks cahaya dan respons akomodasi (pupil Argyll Robertson).
Antikolinergik: Menghambat reseptor muskarinik (M3) → relaksasi sfingter pupil → midriasis dan paralisis akomodasi. Glikopirolat mudah menembus kornea dan menghasilkan efek midriasis yang lebih kuat daripada atropin bahkan pada konsentrasi rendah1).
Kerusakan ganglion siliaris atau saraf siliaris pendek → reinnervasi abnormal → upregulasi reseptor kolinergik (hipersensitivitas denervasi). Karena serabut akomodasi (95%) secara abnormal mempersarafi kembali sfingter pupil, respons terhadap stimulus akomodasi tetap dipertahankan tetapi refleks cahaya menjadi lemah (disosiasi refleks cahaya-akomodasi). Selain itu, karena hipersensitivitas denervasi, pupil normal tidak bereaksi terhadap pilokarpin konsentrasi rendah (0,1-0,125%), sedangkan pupil Adie berkontraksi.
Mekanisme paralisis saraf okulomotor akibat fistula karotis-kavernosus tipe drainase posterior
Peningkatan tekanan pleksus vena menyebabkan kompresi saraf okulomotor pada dinding lateral sinus kavernosus, stasis vena, dan fenomena steal arteri yang terlibat secara kompleks6). Saraf okulomotor berjalan di sepanjang dinding lateral sinus kavernosus sehingga rentan terhadap kompresi akibat dilatasi vena, dan perjalanan cabang pertama saraf trigeminus di sepanjang epineurium saraf okulomotor menyebabkan nyeri6).
7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)
Untuk obat hiperhidrosis glikopirolat, selain tablet konvensional, telah dikembangkan tablet yang hancur di mulut (Dartisla ODT).
Adamkiewicz dkk. (2024) menunjukkan bahwa tablet yang hancur di mulut lebih cepat hancur dibandingkan tablet konvensional, sehingga berpotensi meningkatkan risiko kontak langsung partikel obat dengan mata 1). Telah direkomendasikan bahwa kepatuhan terhadap instruksi kebersihan tangan saat meresepkan obat antikolinergik oral pada pengguna lensa kontak penting untuk pencegahan anisokoria akibat obat.
Edukasi Obat Hiperhidrosis dan Menghindari Pemeriksaan yang Tidak Perlu
Qbrexza (tisu glikopironium tosilat) adalah obat yang relatif baru, disetujui FDA pada 2018, dan kurangnya kesadaran di kalangan dokter dapat menyebabkan dilakukannya pemeriksaan pencitraan saraf yang tidak perlu.
Sasher dkk. (2024) melalui dua kasus menekankan beban pasien, biaya, dan konsumsi sumber daya medis yang tidak perlu akibat melakukan pencitraan saraf pada pasien anisokoria tanpa anamnesis obat yang mendetail 2). Mereka merekomendasikan bahwa pada anisokoria mendadak pada pasien yang menggunakan obat hiperhidrosis, penyebab obat harus dicurigai terlebih dahulu.
Keterbatasan Tes Pilokarpin dan Diagnosis Midriasis Akibat Obat
Dalam alur diagnosis standar midriasis akibat obat, tidak adanya respons terhadap pilokarpin konsentrasi tinggi (1-2%) menunjukkan midriasis akibat obat. Namun, respons atipikal telah dilaporkan pada midriasis yang disebabkan oleh skopolamin.
Li dkk. (2025) melaporkan kasus midriasis akibat obat dari patch skopolamin transdermal, di mana terjadi miosis sementara setelah pemberian pilokarpin (1-2%) tetes mata, kemudian midriasis kembali 4). Temuan ini menunjukkan bahwa tes pilokarpin tidak selalu dapat diandalkan dalam diagnosis midriasis akibat obat, dan anamnesis obat yang mendetail sangat penting.
Di bawah anestesi umum, interpretasi temuan pupil menjadi sulit karena efek obat seperti narkotika dan relaksan otot.
Harada dkk. (2023) melaporkan kasus pupil Adie yang tidak terdiagnosis sebelumnya, ditemukan secara tidak sengaja setelah induksi anestesi umum, yang menyebabkan pembatalan operasi karena dugaan kecelakaan serebrovaskular 5). Mereka mengusulkan bahwa memasukkan pemeriksaan pupil standar ke dalam evaluasi praoperasi secara keseluruhan dapat mencegah pembatalan operasi yang tidak perlu di bawah anestesi.
Adamkiewicz D, Magazin M, Thomas D. A case of pharmacologic anisocoria in systemic glycopyrrolate use from presumed local ocular inoculation. Neuro-Ophthalmology. 2024;48(1):41–45.
Sasher T, Bomar P, Feuer D, McDonald L. Anisocoria in patients with hyperhidrosis: a case series for the primary care physician. J Family Med Prim Care. 2024;13(2):797–799.
Ribeiro M, Teixeira-Martins R, Meira J. Pharmacologic anisocoria with azelastine: the importance of a good anamnesis. Cureus. 2024;16(3):e56649.
Li L, Lian L, Zhou R. Transdermal and powdered scopolamine-induced anisocoria: a report of two cases. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:341–345.
Harada E, Sato-Boku A, Kanazawa M, Tachi N, Okuda M. A case of surgery cancellation following the discovery of anisocoria after induction of general anesthesia. Cureus. 2023;15(1):e33803.
Mosleh R, Aung A, Saindane AM, Newman NJ, Biousse V. Carotid-cavernous fistula presenting as isolated painful anisocoria. Neuro-Ophthalmology. 2023;47(2):100–105.
Ekici A, Caglar B, Kara O, Oto A, Kilic N. Rare causes of anisocoria: ipratropium bromide and Angel’s trumpet. North Clin Istanb. 2021;8(6):623–625.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
