Анизокория — это общий термин для состояния, при котором диаметры зрачков правого и левого глаза различаются. Иногда ее определяют как разницу в 0,4 мм и более 5).
Примерно у 20% здоровых людей наблюдается физиологический анизокория, а распространенность в общей популяции составляет около 19% 4). При физиологическом анизокории разница между глазами обычно менее 1 мм, разница остается почти постоянной как на свету, так и в темноте, а зрачковые реакции на свет и конвергенцию сохранены.
Причины можно разделить на две основные категории:
Нарушение симпатической иннервации: мышца, расширяющая зрачок, функционирует недостаточно, поэтому на пораженной стороне зрачок расширяется не полностью и заметен миоз (например, синдром Горнера).
Нарушение парасимпатической иннервации: сфинктер зрачка не функционирует, поэтому зрачок на пораженной стороне остается расширенным (например, зрачок Эди, паралич глазодвигательного нерва, медикаментозный мидриаз).
Причины анизокории варьируют от доброкачественных физиологических до угрожающих жизни состояний, таких как аневризма головного мозга, расслоение сонной артерии и инсульт, поэтому необходима правильная дифференциальная диагностика.
QЯвляется ли болезнью разный размер зрачков?
A
Примерно у 20% здоровых людей наблюдается физиологический анизокория; если разница менее 1 мм и реакция на свет нормальная, это обычно не проблема. Однако при остром начале или в сочетании с головной болью, птозом, двоением, онемением или слабостью требуется срочное обследование.
Xiao-Ming Li et al. Neuro-ophthalmic observation and 16-month follow-up of horner syndrome after thyroidectomy: A case report. Medicine. 2026 Jan 16; 105(3):e47236. Figure 1. PMCID: PMC12826322. License: CC BY.
Изолированный анизокория часто протекает бессимптомно. Основные симптомы, на которые жалуются пациенты, включают:
Светобоязнь и ослепление: на стороне мидриаза радужка недостаточно фильтрует свет, вызывая чувствительность к свету. При зрачке Эди светобоязнь может быть основной жалобой 5).
Нарушение аккомодации: при парасимпатическом поражении нарушается сокращение цилиарной мышцы, что затрудняет зрение вблизи.
Симптомы, указывающие на неотложное состояние: при головной боли, периорбитальной боли, двоении, птозе, снижении зрения, онемении, слабости или атаксии возможны угрожающие жизни заболевания, такие как аневризма, расслоение или инсульт, требующие срочного обследования.
Изменения диаметра зрачка на свету и в темноте имеют решающее значение для определения локализации поражения.
Анизокория, более выраженная в темноте
Указывает на симпатическое поражение (синдром Горнера). Расширение зрачка на пораженной стороне недостаточно, и разница со здоровым глазом увеличивается в темноте.
Замедленное расширение (dilation lag): при входе в темную комнату зрачок на пораженной стороне расширяется с задержкой.
Триада: умеренный миоз, легкий птоз, кажущийся энофтальм (сужение глазной щели). Зрачковый рефлекс на свет нормальный, но расширение после миоза замедлено.
Снижение потоотделения на лице: при постганглионарном поражении потоотделение на лице и лбу на пораженной стороне снижено.
Анизокория, более выраженная на свету
Указывает на парасимпатическое поражение. Зрачок на пораженной стороне остается расширенным, и разница со здоровым глазом увеличивается на свету.
Зрачок Эди: умеренный мидриаз, овальная форма. Характерны сегментарный паралич радужки и червеобразные движения (vermiform movement). Реакция на свет отсутствует или слабая, но реакция на близкое расстояние медленно сохраняется (диссоциация реакции на свет и на близкое расстояние).
Паралич глазодвигательного нерва: часто сопровождается птозом, отклонением кнаружи и книзу, нарушением аккомодации. Паралич глазодвигательного нерва с расширением зрачка часто указывает на аневризму.
Медикаментозный мидриаз: расширенный и фиксированный зрачок, не реагирующий на высокие концентрации пилокарпина (1-2%).
Физиологический анизокория : самая частая причина. Встречается у 20% населения, разница в размере ≤ 1 мм. Предполагается временное асимметричное супрануклеарное торможение ядра Эдингера-Вестфаля.
Врожденная аниридия : 1 случай на 50 000–100 000 человек. Вызвана мутацией гена PAX6; у 30% спорадических случаев к 5 годам развивается опухоль Вильмса, что требует особого внимания.
Лекарства могут вызывать мидриаз или миоз при прямом или косвенном воздействии на глаз. Они могут возникать независимо от пути введения (местно, перорально, трансдермально и т.д.).
Ниже приведены основные препараты и их характеристики.
Препарат
Путь введения
Примечания
Таблетки гликопирролата
Перорально (через контактные линзы)
Частицы прилипают к контактным линзам и переносятся на один глаз1). Мидриаз может сохраняться до 1 недели.
Салфетки Qbrexza (гликопиррония)
Местно
При несоблюдении гигиены рук происходит контакт с глазом, диаметр зрачка 8 мм2)
Трансдермальный пластырь со скополамином
Трансдермальный
Контакт с глазом через пальцы. Мидриатический эффект сохраняется до 2 недель4)
Глазные капли азеластин 0,5%
Местный
Мидриаз, несмотря на H1-антигистаминный препарат. Восстановление через 72 часа после отмены3)
Небулайзер с ипратропия бромидом
Ингаляционный
Попадание в глаз из-за неправильно надетой маски. Восстановление через 12 часов после отмены7)
Порошок скополамина (лаборатория)
Ингаляция/контакт
Мидриаз + тахикардия, головокружение. Пилокарпин неэффективен, восстановление через 5 дней4)
Другие глазные капли, такие как атропин, тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин и адреналин, также вызывают мидриаз. Дурман (Angel’s trumpet; содержит атропин, скополамин и гиосциамин) может вызвать мидриаз даже при ингаляционном воздействии во время стрижки травы7). Лекарства, вызывающие миоз, включают пилокарпин, бримонидин, препараты простагландинов, опиоиды и фосфорорганические инсектициды.
Синдром Горнера: поражение симпатического пути (1–3 нейроны). Подразделяется на центральный (инсульт, синдром Валленберга), преганглионарный (опухоль Панкоста, медиастинальное образование) и постганглионарный (расслоение сонной артерии, поражение кавернозного синуса). Синдром Редера (невралгия тройничного нерва + постганглионарный синдром Горнера) требует обследования на аневризму внутренней сонной артерии или опухоль средней черепной ямки.
Тонический зрачок Ади: повреждение цилиарного ганглия или коротких цилиарных нервов. 90% — женщины 20–40 лет, 80% — односторонний, в 70% сочетается со снижением глубоких сухожильных рефлексов (синдром Ади). Может также возникать при синдроме Фишера, опоясывающем герпесе, нейросифилисе, спиноцеребеллярной дегенерации и сахарном диабете. При синдроме Росса к зрачку Ади присоединяются нарушения сухожильных рефлексов, потоотделения и ортостатическая гипотензия.
Паралич глазодвигательного нерва: компрессионные поражения (аневризма задней соединительной артерии, вклинение в тенториальное отверстие, опухоль) обычно сопровождаются нарушением зрачка. Ишемические и диабетические причины могут сохранять зрачок (pupil sparing). Диабетический паралич глазодвигательного нерва обусловлен атеросклеротической окклюзией питающих сосудов в кавернозном синусе и может быть болезненным.
Твердооболочечная артериовенозная фистула (CCF): твердооболочечная каротидно-кавернозная фистула с задним дренажем может проявляться изолированным болезненным параличом глазодвигательного нерва без типичных передних признаков, таких как гиперемия глаза и пульсирующий экзофтальм («белоглазая» каротидно-кавернозная фистула) 6).
Понтинный миоз: двусторонний выраженный миоз (точечный зрачок, около 1 мм) при понтинном кровоизлиянии является признаком плохого прогноза.
Тригеминальные вегетативные головные боли и аутоиммунная вегетативная ганглиопатия также могут быть причинами нарушений зрачка.
Травматический мидриаз (отрыв корня радужки), паралитический мидриаз после приступа острой закрытоугольной глаукомы, задние синехии вследствие увеита и т.д.
QМогут ли безрецептурные глазные капли или пластыри изменить размер зрачка?
A
Лекарственный мидриаз был зарегистрирован при применении антигистаминных глазных капель (азеластин и др.) 3), трансдермальных пластырей со скополамином от укачивания 4) и салфеток с гликопирронием для лечения гипергидроза 2). Во всех случаях после отмены вызвавшего препарата происходит спонтанное восстановление, но важно сообщить об этом врачу.
Характер начала: острое или хроническое течение. Старые фотографии полезны для оценки хронического анизокории.
Сопутствующие симптомы: наличие головной боли, диплопии, птоза, онемения, слабости.
Лекарственный анамнез: проверка применения средств от гипергидроза (таблетки гликопирролата, салфетки Qbrexza) 1, 2), антигистаминных глазных капель 3), пластырей со скополамином 4), антихолинергических средств для небулайзера 7) и контакта с растениями (дурман и др.).
Травмы в анамнезе и использование контактных линз.
Измерение диаметра зрачка в условиях яркого света и темноты является наиболее важным исследованием. Нормальный диаметр зрачка в помещении составляет в среднем около 4 мм (индивидуальные различия от 2 до 6 мм). У младенцев он меньше (2–2,5 мм), а у пожилых людей наблюдается тенденция к миозу.
Измерение диаметра зрачка в светлой и темной комнате: выраженное различие в темноте → нарушение симпатической иннервации, выраженное различие на свету → нарушение парасимпатической иннервации, что напрямую связано с дифференциальной диагностикой.
Зрачковый рефлекс на свет: проверка скорости и степени прямой и содружественной реакции. Угол источника света должен быть одинаковым для обоих глаз.
Реакция на близкое расстояние: диссоциация между реакцией на свет и реакцией на близкое расстояние указывает на зрачок Эди или зрачок Аргайла Робертсона.
Тест качающегося фонарика: полезен для выявления относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD). Используется для объективной оценки поражения зрительного нерва. Однако следует отметить, что если причиной чистой анизокории является нарушение афферентного пути, анизокория не возникает.
Наблюдайте наличие разрывов сфинктера радужки, атрофии радужки, признаков увеита, а также сегментарный паралич радужки и червеобразные движения при зрачке Ади.
Проводятся при неясном фармакологическом тесте или клиническом подозрении на аневризму, расслоение или опухоль. При остром синдроме Горнера целесообразно пропустить фармакологический тест и сразу перейти к визуализации. МРТ/МРА более полезны для выявления каротидно-кавернозных фистул, чем КТ/КТА, а 3D time-of-flight МРА превосходит в обнаружении сигналов потока в венозном синусе6).
QЕсли обнаружена анизокория, какие исследования следует провести?
A
Сначала наиболее важно измерение диаметра зрачка как на свету, так и в темноте. Затем проверьте прямой и содружественный световые рефлексы и реакцию на близкое расстояние, и проведите целенаправленные фармакологические тесты (апраклонидин, пилокарпин и др.) для сужения круга причин. При подозрении на неотложные состояния, такие как аневризма или расслоение, выполните МРТ/МРА головы, не дожидаясь фармакологического теста.
Наивысшим приоритетом лечения является исключение и соответствующее лечение неотложных основных заболеваний, таких как аневризма задней соединительной артерии, расслоение сонной артерии и острая закрытоугольная глаукома.
Доброкачественное / Физиологическое
Физиологическая анизокория: Лечение не требуется. Только наблюдение.
Зрачок Ади: Доброкачественный, со склонностью к спонтанному восстановлению (со временем тенденция к миозу). При сильной светобоязни используйте низкоконцентрированный пилокарпин (0,125–0,25%) в виде глазных капель, затемненные очки или контактные линзы с радужкой. При нарушениях аккомодации полезны очки для близи.
Медикаментозная анизокория: Спонтанно исчезает после отмены вызвавшего препарата. При назначении антихолинергических средств пользователям контактных линз следует подчеркнуть важность гигиены рук1, 2).
Неврологические заболевания
Синдром Горнера: Приоритетно лечение основного заболевания (расслоение сонной артерии, опухоль Панкоста и др.). При доброкачественных причинах наблюдение.
Паралич глазодвигательного нерва: Компрессионные поражения вследствие аневризмы задней соединительной артерии требуют экстренной операции. При диабетической этиологии приоритетно лечение диабета. Доброкачественные причины наблюдаются.
Каротидно-кавернозная фистула (дуральная артериовенозная фистула): Трансвенозная эмболизация спиралями. Спонтанное восстановление паралича глазодвигательного нерва вследствие каротидно-кавернозной фистулы с задним дренажом сообщается в 10–73% случаев6).
Глазная локализация / структура
Врожденная аниридия: Уменьшение светобоязни с помощью цветных контактных линз с радужкой или солнцезащитных очков. В редких случаях показана имплантация искусственной радужки.
Механический анизокория: Отрыв корня радужки, синехии после увеита и т.д. Может потребоваться хирургическая коррекция структурных дефектов.
QТребует ли зрачок Эди лечения?
A
Зрачок Эди — доброкачественное заболевание со склонностью к спонтанному выздоровлению; при отсутствии симптомов достаточно наблюдения. При сильной светобоязни можно использовать низкоконцентрированные капли пилокарпина или солнцезащитные/фильтрующие очки. Однако необходимо проверить, нет ли за зрачком Эди системных заболеваний, таких как синдром Фишера или нейросифилис.
Структурная асимметрия, при которой волокон аккомодации в 95 раз больше, чем волокон сфинктера зрачка, лежит в основе патогенеза аберрантной реиннервации и диссоциации свет-близь после повреждения ресничного ганглия.
Супрануклеарные волокна реакции на близь к ядру Эдингера-Вестфаля проходят вентральнее претектальной области среднего мозга, через которую проходят афферентные волокна светового рефлекса. Поэтому при поражении претектальной области возникает диссоциация светового рефлекса и реакции на близь (зрачок Аргайла Робертсона).
Антихолинергические средства : блокада мускариновых рецепторов (M3) → расслабление сфинктера зрачка → мидриаз и паралич аккомодации. Гликопирролат легко проникает через роговицу и даже в низких концентрациях оказывает более сильное мидриатическое действие, чем атропин1).
Повреждение ресничного ганглия или коротких ресничных нервов → аберрантная регенерация → повышение регуляции холинергических рецепторов (денервационная гиперчувствительность). Поскольку волокна аккомодации (95%) аберрантно реиннервируют сфинктер зрачка, реакция на стимуляцию близи сохраняется, а световой рефлекс ослаблен (диссоциация свет-близь). Кроме того, из-за денервационной гиперчувствительности нормальный зрачок не реагирует на низкие концентрации пилокарпина (0,1–0,125%), тогда как зрачок Эди сужается.
Механизм паралича глазодвигательного нерва при каротидно-кавернозной фистуле с задним дренажом
Компрессия глазодвигательного нерва о латеральную стенку пещеристого синуса из-за повышения венозного давления, венозный застой и сосудистый steal играют сочетанную роль6). Глазодвигательный нерв проходит вдоль латеральной стенки пещеристого синуса, поэтому он подвержен компрессии из-за венозной дилатации, а первая ветвь тройничного нерва, проходящая вдоль эпиневрия глазодвигательного нерва, вызывает боль6).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
Гликопирролат, препарат для лечения гипергидроза, теперь доступен в виде таблеток, диспергируемых в полости рта (Dartisla ODT), в дополнение к обычным таблеткам.
Adamkiewicz и соавт. (2024) отмечают, что таблетки, диспергируемые в полости рта, распадаются быстрее обычных, что может повысить риск прямого контакта частиц препарата с глазом 1). Они рекомендуют строгую гигиену рук при назначении пероральных антихолинергических средств пользователям контактных линз для профилактики лекарственной анизокории.
Повышение осведомлённости о лечении гипергидроза и избегание ненужных обследований
Qbrexza (салфетки с гликопиррония тозилатом) — относительно новый препарат, одобренный FDA в 2018 году, и недостаточная осведомлённость врачей может приводить к ненужным нейровизуализационным исследованиям.
Sasher и соавт. (2024) на примере двух случаев подчеркнули нагрузку на пациента, затраты и нерациональное использование медицинских ресурсов, возникающие при проведении нейровизуализации у пациентов с анизокорией без детального сбора лекарственного анамнеза 2). Они рекомендуют при внезапной анизокории у пациентов, принимающих препараты от гипергидроза, в первую очередь подозревать лекарственную причину.
Ограничения пилокарпинового теста и диагностика лекарственного мидриаза
Согласно стандартному диагностическому алгоритму лекарственного мидриаза, отсутствие реакции на высокие концентрации пилокарпина (1-2%) указывает на лекарственный мидриаз. Однако при мидриазе, вызванном скополамином, сообщалось об атипичных реакциях.
Li и соавт. (2025) сообщили о случае лекарственного мидриаза, вызванного трансдермальным пластырем со скополамином, при котором после инстилляции пилокарпина (1-2%) наблюдался временный миоз с последующим повторным мидриазом 4). Это наблюдение свидетельствует о том, что пилокарпиновый тест не всегда надёжен для диагностики лекарственного мидриаза, и необходим детальный сбор лекарственного анамнеза.
Стандартизация протокола предоперационного исследования зрачков
Под общей анестезией интерпретация зрачковых симптомов затруднена из-за эффектов наркотических средств и миорелаксантов.
Harada и соавт. (2023) сообщили о случае, когда не диагностированный до операции зрачок Ади был случайно обнаружен после индукции общей анестезии, что привело к отмене операции из-за подозрения на нарушение мозгового кровообращения 5). Они предполагают, что включение стандартного исследования зрачков в предоперационную оценку может предотвратить ненужные отмены операций под анестезией.
Adamkiewicz D, Magazin M, Thomas D. A case of pharmacologic anisocoria in systemic glycopyrrolate use from presumed local ocular inoculation. Neuro-Ophthalmology. 2024;48(1):41–45.
Sasher T, Bomar P, Feuer D, McDonald L. Anisocoria in patients with hyperhidrosis: a case series for the primary care physician. J Family Med Prim Care. 2024;13(2):797–799.
Ribeiro M, Teixeira-Martins R, Meira J. Pharmacologic anisocoria with azelastine: the importance of a good anamnesis. Cureus. 2024;16(3):e56649.
Li L, Lian L, Zhou R. Transdermal and powdered scopolamine-induced anisocoria: a report of two cases. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:341–345.
Harada E, Sato-Boku A, Kanazawa M, Tachi N, Okuda M. A case of surgery cancellation following the discovery of anisocoria after induction of general anesthesia. Cureus. 2023;15(1):e33803.
Mosleh R, Aung A, Saindane AM, Newman NJ, Biousse V. Carotid-cavernous fistula presenting as isolated painful anisocoria. Neuro-Ophthalmology. 2023;47(2):100–105.
Ekici A, Caglar B, Kara O, Oto A, Kilic N. Rare causes of anisocoria: ipratropium bromide and Angel’s trumpet. North Clin Istanb. 2021;8(6):623–625.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
