Işık-yakın dissosiasyonu (light-near dissociation; LND), pupilla ışık refleksinin bozulduğu ancak yakın refleksinin (konverjans, akomodasyon, miyozis) korunduğu bir pupilla bulgusudur.
LND’nin klinik önemi oldukça büyüktür. Işık refleksi ve yakın refleksi aynı efferent yolu (okülomotor sinir → siliyer ganglion → kısa siliyer sinirler → pupilla sfinkteri) paylaştığından, dissosiasyon mekanizmaları sınırlıdır ve lezyonun lokalizasyonu için önemli ipuçları sağlar.
Tipik nedenler: Parinaud sendromu, Argyll Robertson pupillası ve tonik pupilla (Adie sendromu). LND tek veya çift taraflı olabilir.
Holmes-Adie sendromu (tonik pupilla + tendon refleksi kaybı) insidansı 4.7/100,000, prevalansı 2/1,000/yıl olup, kadınlarda daha sıktır (2.6:1) ve %80’i tek taraflıdır. 2)
Tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Tek taraflı vakalarda genellikle afferent yolak bozukluğu veya siliyer ganglion/postganglionik sinir lezyonu (Adie tonik pupili gibi) neden olur. İki taraflı vakalarda ise bilateral afferent yolak lezyonları veya mezensefalon dorsal lezyonu (Parinaud sendromu, Argyll Robertson pupili) sorumludur.
LND’nin kendisi genellikle asemptomatiktir; altta yatan hastalığa ait belirtiler ön plandadır.
Örnek olarak, 62 yaşında bir erkek (hipertansiyon ve diyabet) talamus-putamen bölgesinde hipertansif mikroanjiyopatiye bağlı Parinaud sendromu geliştirmiş ve yukarı bakış felci, konverjans-retraksiyon nistagmusu ve LND sergilemiştir. 1) Ayrıca 34 yaşında bir kadında sağ pupil 5 mm (sol 4 mm), sağ pupilde ışık refleksinde yavaşlama ve vermiform hareket saptanmış, yakın refleksi her iki gözde normal olup Holmes-Adie sendromu tanısı konmuştur. 2)
Yakın uyarana karşı pupillanın yavaşça daralması ve uzak bir noktaya bakıldıktan sonra bir süre daha küçük kalıp ancak yavaşça eski boyutuna dönmesi özelliğini ifade eder. “Tonik” “yavaş yanıt vermek” olarak anlaşılmalıdır. Bu toniklik en iyi yakına bakma sonrası pupilla genişlemesi sırasında gözlenir.
LND’nin nedenleri lezyon bölgesine göre üç kategoriye ayrılır.
Afferent Yol Bozukluğu
Tanım: Retina ganglion hücreleri, optik sinir, kiazma, optik trakt ve lateral genikulat cisim lezyonları.
Mekanizma: Işık refleksinin girdisi kesilir, ancak yakın yanıtı, Edinger-Westphal çekirdeğine ventralden girdiği için korunur.
Özellikler: Tek veya iki taraflı olabilir. Asimetrik ise RAPD eşlik eder.
Orta Beyin Dorsal Lezyonu
Tanım: Pretektal alan ve posterior komissür yakınındaki lezyonlar.
Temsili hastalıklar: Parinaud sendromu (pineal tümör ünlüdür ancak aslında nadirdir; daha sık mikroanjiyopati, demiyelinizasyon, inflamasyon) 1), Argyll Robertson pupillası (son yıllarda daha çok diyabet, serebrovasküler hastalık, demiyelinizasyon ile birlikte).
Özellikler: Bilateral LND’ye neden olur.
Efferent Yol Bozukluğu + Anormal Rejenerasyon
Tanım: Siliyer ganglion veya postganglionik sinir hasarı ve ardından anormal rejenerasyon.
Temsili hastalık: Adie tonik pupillası (çoğu idiyopatik; ayrıca herpes zoster, ensefalit, nörosifiliz, diyabet, kollajenoz).
İlişkili sendromlar: Adie sendromu (tonik pupilla + anormal tendon refleksleri), Ross sendromu (+ ortostatik hipotansiyon ve terleme anormalliği).
Shields ve ark. tarafından 40 Parinaud sendromu vakası üzerinde yapılan bir çalışmada (1991-2016), %7.5’inin başlıca şikayet olarak ataksi ile başvurduğu bildirilmiştir. 3)
Geleneksel olarak nörosifiliz (tabes dorsalis) ile ilişkili olduğu düşünülürken, son yıllarda daha çok diyabet, serebrovasküler hastalık ve demiyelinizasyon ile birlikte görülmektedir. Miyozis eşlik etmiyorsa “psödo Argyll Robertson pupillası” olarak adlandırılır ve tektal pupilla ile aynı kavram olarak ele alınır.
LND tanısında öncelikle lateralite (tek taraflı mı çift taraflı mı) belirlenir, çünkü santral nedenler büyük olasılıkla iki taraflıdır.
Vimisha ve ark.‘nın vakasında, %0.125 pilokarpin damlası ile sağ pupillada belirgin miyozis doğrulanmış ve Holmes-Adie sendromu tanısı konmuştur. 2)
Her durumun ayırt edici noktaları aşağıda gösterilmiştir.
| Bulgular | Adie tonik pupillası | Argyll Robertson pupillası | Tektal pupilla (Parinaud) |
|---|---|---|---|
| Taraflılık | Tek taraflı (%80) | İki taraflı | İki taraflı |
| Dinlenme halinde pupil çapı | Orta derecede midriyazis | İleri derecede miyozis | Orta derecede midriyazis |
| Toniklik | Var | Yok | Yok |
| Pilokarpine aşırı duyarlılık | Var | Yok | Yok |
Kesin tanı için temel oluşturmaz. Denervasyon aşırı duyarlılığı periferde (siliyer ganglion sonrası) daha sık görülmekle birlikte merkezde de ortaya çıkabilir, bu nedenle bu test yalnızca yardımcı tanı aracı olarak kabul edilir. Tipik klinik bulgular (solucan benzeri hareket, segmental felç, yakın refleksinde toniklik) ile birlikte kapsamlı olarak değerlendirilir.
LND’nin kendisine yönelik doğrudan bir tedavi yoktur. Tedavi, altta yatan hastalığa yöneliktir.
Işık refleksi yolu şu şekildedir: Retina fotoreseptörleri (koni ve çubuk hücreler) → Retina ganglion hücreleri (W hücreleri) → Optik sinir → Kiazma → Lateral genikulat cisim öncesinde optik traktustan ayrılma → Orta beyin pretektal alanı → Sinaps → Aynı taraf (bir kısmı arka komissür yoluyla karşı tarafa) Edinger-Westphal (EW) çekirdeği → Okülomotor sinir → Kavernöz sinüs ve superior orbital fissür → Siliyer ganglion → Kısa siliyer sinirler → Pupil sfinkteri.
İnsanda çapraz ve çapraz olmayan liflerin oranı yaklaşık 1:1’dir ve direkt ve indirekt ışık refleksinin şiddeti hemen hemen eşittir.
Yakın refleksinin efferent yolu ışık refleksi ile ortaktır, ancak yakın refleksi için Edinger-Westphal çekirdeğine giden supranükleer lifler, ışık refleksinin afferent liflerinin geçtiği orta beyin pretektal alanı ve arka komissürden daha ventralde seyreder. Bu nedenle pretektal alan hasarında ışık refleksi ile yakın refleksi arasında dissosiyasyon oluşur.
Edinger-Westphal çekirdeğinden çıkan parasempatik liflerin %95’i akomodasyonu sağlayan siliyer kasa, %5’i ise pupilla sfinkterine gider. Ayrıca siliyer ganglionda ışık refleksi ve akomodasyon refleksi ile ilgili nöronların oranı 3:97’dir, bu nedenle ışık refleksi bozulsa bile yakın refleksine bağlı miyozis kolayca korunur.
Bu oran LND’nin oluşum mekanizması için çok önemlidir.
Aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.
| Mekanizma | Sorumlu bölge | Temsili hastalıklar |
|---|---|---|
| Afferent yol hasarı | Retina - lateral genikulat cisim | Optik nörit, retina hastalıkları |
| Orta beyin dorsal hasarı | Pretektal alan, arka komissür | Parinaud sendromu, Argyll Robertson pupillası |
| Efferent yol hasarı + anormal rejenerasyon | Siliyer ganglion ve postganglionik sinir | Adie tonik pupili |
Efferent yol hasarı ve anormal rejenerasyonun detayları: Siliyer ganglion veya postganglionik sinir hasarından sonra, daha önce irisi (pupil sfinkteri) innerve eden lifler siliyer cisme doğru anormal şekilde rejenere olursa, ışık refleksi zayıf kalır ancak yakın refleksi düzelir. Bu, EW çekirdeğinden siliyer kas liflerine (%95) ve pupil sfinkteri liflerine (%5) olan orandan kaynaklanır.
Argyll Robertson pupili mekanizması: Orta beyin dorsalindeki pretektal alan sorumlu lezyondur. Işık refleksi yolu hasar görür, ancak ventraldeki yakın refleksi korunur. Ek olarak, EW çekirdeği üzerindeki supranükleer inhibisyon da hasar gördüğünden, EW çekirdeğinin uyarılması miyozis eğilimine yol açar.
Son yıllarda, melanopsini görsel madde olarak kullanan intrinsik ışığa duyarlı retinal ganglion hücrelerinin varlığı ortaya çıkarılmıştır. Bu hücreler, fotoreseptörler aracılığı olmaksızın ışık refleksini tetikler ve kısa dalga boylu güçlü mavi ışık uyarısı (470 nm civarı) ile yavaş ve sürekli bir miyozis oluşturur. Esas olarak sirkadiyen ritmin düzenlenmesinde rol oynadığı düşünülmekle birlikte, ışık refleksinin kontrol mekanizmasında da yer alır ve detaylı açıklaması beklenmektedir.
Magdum & Aher (2024), hipertansiyon ve diyabeti olan 62 yaşında bir erkek hastada talamus ve putamen bölgesindeki hipertansif mikrokanamanın Parinaud sendromuna neden olduğu bir olgu bildirmiştir. 1) Geleneksel olarak Parinaud sendromu pineal tümör ile bilinir, ancak bu olgu aslında nadir olduğunu ve hipertansiyon, diyabet gibi mikrovasküler hasarların neden olabileceğini göstermiştir. MRG, normal fundusta bile mikrokanamaları tespit edebilir ve yukarı bakış felci, konverjans-retraksiyon nistagmusu ve LND üçlüsüne anormal yürüyüş eşlik ediyorsa nörolojik inceleme ihmal edilmemelidir.
Vimisha ve ark. (2024), Holmes-Adie sendromuna demir eksikliği anemisi, D3 vitamini düşüklüğü, sağ diz artriti ve patellar kondromalazi eşlik eden 34 yaşında bir kadın olgu bildirmiştir. 2) Romatoid artrit, polikistik over sendromu ve otonomik disfonksiyon arasındaki ilişkiyi ve endometriozis ile tonik pupil arasındaki ilişkiyi tartışmış ve Adie sendromuna çeşitli sistemik komplikasyonların eşlik edebileceğini göstermiştir. Normal seyirde Adie sendromu ilerleyici değildir ve prognozu iyidir, ancak ek anormal bulgular varsa sistemik inceleme gereklidir.
