Ross sendromu (RS), periferik otonom sinir sisteminin nadir görülen bir hastalığıdır. Tonik pupil, derin tendon reflekslerinde azalma veya kayıp (hiporefleksi/arefleksi) ve anhidrozis veya hipohidrozis üçlüsü ile karakterizedir.
1958’de Dr. Alexander T. Ross ilk vakayı bildirmiştir. Literatürde bugüne kadar 100’den az vaka bildirilmiş nadir bir hastalıktır. 1)
Tanı anında ortalama yaş 36 olup, kadınlarda hafif bir baskınlık vardır. Her yaşta, etnik grupta ve cinsiyette ortaya çıkabilir. Nolano ve arkadaşları 12 RS hastası bildirmiş ve birçoğunun teşhis edilmeden kalabileceğini öne sürmüştür. Tanı genellikle yıllarca süren açıklanamayan otonom semptomlardan sonra konur.
RS, Adie sendromunun bir komplikasyonu olarak kabul edilir; tonik pupil ve tendon refleks anormalliklerine ek olarak ortostatik hipotansiyon ve terleme anormallikleri gibi otonom semptomların eklenmesiyle oluşur.
Holmes-Adie sendromu tonik pupil ve derin tendon reflekslerinin kaybı ile karakterizedir, ancak terleme anormalliği eşlik etmez. Ross sendromu ise anhidrozis veya hipohidrozis gibi terleme anormalliklerini de içerir ve Adie sendromunun bir komplikasyonu olarak kabul edilir.
Terleme anormallikleri ilerleyici bir seyir izleyebilir. Önce sol tarafta aşırı terleme görüldüğü, ardından aynı tarafta terleme kaybı geliştiği ve daha sonra karşı tarafta aşırı terleme ortaya çıktığı bildirilmiştir. 1) Aynı hastada aşırı terleme ve terleme kaybının bir arada bulunması da karakteristiktir.
Kesin etiyoloji bilinmemektedir. Periferik otonom sinir sisteminin çeşitli bölgelerindeki nonspesifik dejenerasyonun semptomlara neden olduğu düşünülmektedir.
Klinik tanı temeldir. Üçlü bulguların (tonik pupilla, ışık refleksinde azalma veya kayıp, terleme anormalliği) doğrulanması tanının temelini oluşturur, ancak erken dönemde tam üçlü bulgu mevcut olmayabilir.
Başlıca ayırıcı tanı hastalıkları aşağıda gösterilmiştir.
| Hastalık | Özellikler | Ross sendromundan farkı |
|---|---|---|
| Holmes-Adie sendromu | Tonik pupil + refleks kaybı | Terleme anormalliği yok |
| Harlequin sendromu | Segmental hipohidroz | Pupil ve refleks normal |
| Horner sendromu | Miyozis + pitozis + anhidroz | Refleks normal, pupil miyotik (RS midriyatik) |
Ayrıca Argyll Robertson pupili (bilateral ileri miyozis), okülomotor sinir felci sonrası anormal sinir rejenerasyonu, tektal pupil (orta beyin dorsal lezyonu) ve Fisher sendromu (oftalmopleji, serebellar ataksi, hiporefleksi triadı, anti-GQ1b antikoru pozitif) ile ayırıcı tanı önemlidir.
Kesin tedavi yoktur, semptomatik tedavi esas alınır. Semptomlar hafifse takip yeterli olabilir.
Göz belirtilerinin tedavisi
Düşük konsantrasyonlu pilokarpin hidroklorür (%0.125 veya %0.25): Pupil semptomları için semptomatik tedavi.
Yakın gözlüğü: Akomodasyon bozukluğuna yönelik.
Güneş gözlüğü ve irisli kontakt lensler: Fotofobi (ışık hassasiyeti) için.
Terleme bozukluğunun tedavisi
Ter önleyiciler (%10-25 alüminyum klorür içeren): Aşırı terlemede birinci basamak. Vücut sıcaklığında artışa neden olabileceğine dikkat edin.
Antikolinerjik ilaçlar (oksibutinin, glikopirolat): Şiddetli terleme için kullanılır.
Botulinum toksini enjeksiyonu: Şiddetli kompansatuar hiperhidroz için endikedir.
İyontoforez: Şiddetli terleme için fiziksel tedavi.
Sempatik sinir kesisi: Şiddetli terleme için son çare.
Prognoz genellikle iyi huyludur, pupil semptomları zamanla miyozise eğilim gösterir ve subjektif semptomlar sıklıkla azalır. Sistemik hastalıklar eşlik ettiğinde prognoz olumsuzdur.
Şu anda kesin bir tedavi mevcut değildir. Ancak pupil semptomları iyi huylu bir seyir izler ve sıklıkla kendiliğinden miyozise doğru değişerek subjektif semptomları azaltır. Terleme bozukluğu ilerleyici bir seyir gösterebilir, bu nedenle sürekli takip önemlidir.
Kolinerjik ve adrenerjik liflerde farklı denervasyon paternleri oluşur. Deri biyopsisinde kolinerjik liflerin seçici kaybı baskınken, gastrointestinal sistem ve mesane biyopsisinde adrenerjik lif kaybı baskındır. 2)
Kalp, kolinerjik (vagus siniri) ve adrenerjik (stellat ganglion) olmak üzere çift innervasyona sahiptir ve asimetrik olarak çalışır. Sağ otonom sinirler ağırlıklı olarak sinüs düğümüne, sol ise atriyoventriküler düğüme etki eder. Sol vagus sinirinin aşırı uyarılması veya hasarı, atriyoventriküler düğümde iletim yavaşlamasına ve refrakter periyodun uzamasına neden olarak yüksek dereceli veya tam atriyoventriküler bloğa yol açabilir. 2)
α-sinüklein birikimi midenin küçük kurvaturundaki otonom sinir uçlarında tespit edilmiştir ve gastrointestinal ve üriner semptomlar, adrenerjik liflerin dejenerasyonu (α-sinüklein birikimine bağlı) ile açıklanabilir. 1)
Tek yumurta ikizlerindeki raporlar, seçici sempatik nöron popülasyonlarının gelişimi ve sağkalımında birden fazla genin rol oynayabileceğini düşündürmektedir. 1)
Fleischman ve ark. (2023), RS ile ilişkili tam atriyoventriküler bloğun ilk raporunu tanımladı. 2) RS tanısından 20 yıl sonra 61 yaşında bir kadında 7-13 saniyelik dört adet üçüncü derece AV blok atağı ve senkop görüldü. Acil geçici transvenöz pacing sonrası çift odacıklı kalp pili yerleştirildi. Biyopsi ile kanıtlanmış iskemik kolit (vasküler tıkanıklık olmaksızın), ileri AV bloğa bağlı kronik geçici kardiyak debi düşüklüğü ile açıklanabilir. RS iyi huylu kabul edilse de, bu rapor hayatı tehdit eden kardiyovasküler komplikasyonların olabileceğini göstermektedir.
Kardiyak MIBG-SPECT’te kalbin posterolateral duvarında iyot-123 MIBG tutulumunda azalma görüldü, ancak klinik önemi şu anda bilinmemektedir. 2)
Hamadeh ve ark. (2023), sağ tarafta aşırı terleme ve sol tarafta terleme yokluğu aynı anda bulunan 57 yaşında bir erkek hasta bildirdi.1) Sol tarafta başlangıçta aşırı terleme varken daha sonra terleme yokluğuna geçtiği doğrulandı ve bu RS’nin ilerleyici doğasını göstermektedir. ANA negatif ve çeşitli nöral otoantikorlar negatifti, otoimmün mekanizma dışlandı. Hastanın en büyük oğlunda da aşırı terleme eğilimi vardı ve bu genetik katılımı düşündürmektedir. Üç yıllık takipte durum stabildi.
Ma M ve ark. (2020) raporunda, mide otonom sinir uçlarında α-sinüklein birikimi immünofloresan analizi ile doğrulandı ve RS’nin yeni bir α-sinükleinopati olarak konumlandırılması olasılığı ortaya atıldı.1)
ANA pozitif vakalarda IVIG tedavisi (Vasudevan ve ark.) ve otoimmün hastalık birlikteliği olanlarda mikofenolat mofetil kullanımına dair raporlar vardır, ancak başka bir raporda immünoterapi ile klinik iyileşme sağlanamadığı belirtilmiş olup etkinlik değerlendirmesi kesinleşmemiştir.1)
Nadiren tam atriyoventriküler blok gelişen vakalar bildirilmiştir ve senkop eşlik edebilir.2) Senkop veya presenkop atakları ortaya çıktığında kardiyoloji tarafından değerlendirme önemlidir.
