A síndrome de Ross (SR) é uma doença rara do sistema nervoso autônomo periférico. Caracteriza-se pela tríade: pupila tônica, diminuição ou ausência de reflexos tendinosos profundos (hiporreflexia/arreflexia) e anidrose ou hipoidrose.
O primeiro caso foi relatado em 1958 pelo Dr. Alexander T. Ross. É uma doença rara, com menos de 100 casos relatados na literatura até o momento. 1)
A idade média ao diagnóstico é de 36 anos, com ligeira predominância feminina. Pode ocorrer em qualquer idade, etnia e sexo. Nolano et al. relataram 12 pacientes com RS, sugerindo que muitos casos podem não ser diagnosticados. O diagnóstico é frequentemente feito após anos de sintomas autonômicos de causa desconhecida.
A RS é considerada uma complicação da síndrome de Adie, sendo caracterizada pela adição de sintomas autonômicos como hipotensão ortostática e anormalidades da sudorese à síndrome de Adie, que já apresenta pupila tônica e reflexos tendinosos anormais.
A síndrome de Holmes-Adie é caracterizada por pupila tônica e ausência de reflexos tendinosos profundos, mas sem anormalidades da sudorese. A síndrome de Ross é uma condição em que se somam anormalidades da sudorese, como anidrose ou hipoidrose, sendo considerada uma complicação da síndrome de Adie.
A anormalidade da sudorese pode ter um curso progressivo. Foram relatados casos em que a hiperidrose do lado esquerdo precede a anidrose no mesmo lado, seguida pelo aparecimento de hiperidrose no lado oposto. 1) É também característico que hiperidrose e anidrose coexistam no mesmo paciente.
A etiologia exata é desconhecida. Acredita-se que a degeneração inespecífica em múltiplos locais do sistema nervoso autônomo periférico seja a causa de cada sintoma.
O diagnóstico clínico é fundamental. A confirmação da tríade (pupila tônica, reflexos diminuídos ou ausentes, e anormalidade na sudorese) é o eixo do diagnóstico, mas no início pode não haver a tríade completa.
As principais doenças diferenciais são mostradas abaixo.
| Doença | Característica | Diferença da síndrome de Ross |
|---|---|---|
| Síndrome de Holmes-Adie | Pupila tônica + reflexo ausente | Sem anormalidades na sudorese |
| Síndrome de Harlequin | Hipoidrose segmentar | Pupila e reflexo normais |
| Síndrome de Horner | Miose + ptose palpebral + anidrose | Reflexo normal, pupila miótica (RS é midriática) |
Além disso, a diferenciação da pupila de Argyll Robertson (miose bilateral grave), regeneração neural anormal após paralisia do nervo oculomotor, pupila tectal (lesão dorsal do mesencéfalo) e síndrome de Fisher (tríade de oftalmoplegia, ataxia cerebelar e arreflexia, anticorpo anti-GQ1b positivo) também é importante.
Não existe tratamento curativo, sendo o tratamento sintomático o principal. Se os sintomas forem leves, a observação pode ser suficiente.
Tratamento dos sintomas oculares
Cloridrato de pilocarpina em baixa concentração (0,125% ou 0,25%): tratamento sintomático para sintomas pupilares.
Óculos para perto: para lidar com distúrbios de acomodação.
Óculos de sol e lentes de contato com íris: para lidar com fotofobia (sensibilidade à luz).
Tratamento para sudorese anormal
Antitranspirantes (contendo 10-25% de cloreto de alumínio): primeira linha para hiperidrose. Atenção ao possível agravamento do aumento da temperatura corporal.
Anticolinérgicos (oxibutinina, glicopirrolato): usados para hiperidrose grave.
Injeção de toxina botulínica: indicada para hiperidrose compensatória grave.
Iontoforese: fisioterapia para hiperidrose grave.
Simpatectomia: último recurso para hiperidrose grave.
O prognóstico geralmente é benigno, e os sintomas pupilares tendem a mostrar miose ao longo do tempo, com redução dos sintomas subjetivos na maioria dos casos. O prognóstico é desfavorável quando há doenças sistêmicas associadas.
Atualmente, não existe tratamento curativo. No entanto, os sintomas pupilares geralmente têm um curso benigno, tendendo a evoluir naturalmente para miose e redução dos sintomas subjetivos. A anidrose pode ter um curso progressivo, sendo importante o acompanhamento contínuo.
Fibras colinérgicas e adrenérgicas apresentam padrões diferentes de desnervação. Na biópsia de pele, predomina a perda seletiva de fibras colinérgicas, enquanto na biópsia gastrointestinal e de bexiga, predomina a perda de fibras adrenérgicas. 2)
O coração recebe dupla inervação colinérgica (nervo vago) e adrenérgica (gânglio estrelado), atuando de forma assimétrica. O sistema nervoso autônomo direito atua predominantemente no nó sinusal, enquanto o esquerdo atua no nó atrioventricular. A estimulação excessiva ou lesão do nervo vago esquerdo pode causar redução da condução e prolongamento do período refratário do nó atrioventricular, podendo levar a bloqueio atrioventricular de alto grau ou completo. 2)
O acúmulo de alfa-sinucleína foi detectado nas terminações nervosas autônomas da curvatura menor do estômago, e os sintomas gastrointestinais e urinários podem ser explicados pela degeneração das fibras adrenérgicas (devido ao acúmulo de alfa-sinucleína). 1)
Relatos em gêmeos monozigóticos sugerem que múltiplos genes podem estar envolvidos no desenvolvimento e sobrevivência de populações seletivas de neurônios simpáticos. 1)
Fleischman et al. (2023) relataram o primeiro caso de bloqueio atrioventricular total associado à RS. 2) Uma mulher de 61 anos (20 anos após o diagnóstico de RS) apresentou quatro episódios de bloqueio atrioventricular de terceiro grau com duração de 7 a 13 segundos, acompanhados de síncope. Após estimulação intravenosa temporária de emergência, um marcapasso de dupla câmara foi implantado. A colite isquêmica comprovada por biópsia (sem oclusão vascular) também foi considerada explicável pela redução crônica e intermitente do débito cardíaco devido ao bloqueio atrioventricular avançado. Embora a RS tenha sido considerada benigna, este relato mostra que ela pode estar associada a complicações cardiovasculares potencialmente fatais.
Na cintilografia cardíaca com MIBG-123, foi confirmada redução da captação de iodo-123 MIBG na parede póstero-lateral do coração, mas o significado clínico permanece desconhecido atualmente. 2)
Hamadeh et al. (2023) relataram um homem de 57 anos com hiperidrose à direita e anidrose à esquerda simultaneamente. 1) O lado esquerdo inicialmente apresentava hiperidrose, mas depois evoluiu para anidrose, demonstrando a progressão da RS. ANA negativo e vários autoanticorpos neurológicos negativos descartaram mecanismo autoimune. O filho mais velho do paciente também tinha tendência à hiperidrose, sugerindo envolvimento genético. O quadro permaneceu estável durante 3 anos de acompanhamento.
Ma M et al. (2020) relataram acúmulo de α-sinucleína em terminais nervosos autonômicos do estômago confirmado por imunofluorescência, sugerindo a possibilidade de classificar a RS como uma nova α-sinucleinopatia. 1)
Há relatos de terapia com IVIG em casos ANA-positivos (Vasudevan et al.) e uso de micofenolato de mofetila em casos com doenças autoimunes concomitantes, mas outros relatos não obtiveram melhora clínica com imunoterapia, e a avaliação da eficácia não está estabelecida. 1)
Raramente, foram relatados casos de bloqueio atrioventricular total, que podem estar associados a síncope. 2) Quando ocorrem episódios de síncope ou pré-síncope, a avaliação por um cardiologista é importante.
