La sindrome di Ross (RS) è una rara malattia del sistema nervoso autonomo periferico. È caratterizzata dalla triade: pupilla tonica, diminuzione o assenza dei riflessi osteotendinei profondi (iporeflessia/areflessia) e anidrosi o ipoidrosi.
Nel 1958 il Dr. Alexander T. Ross riportò il primo caso. È una malattia rara con meno di 100 casi descritti in letteratura. 1)
L’età media alla diagnosi è di 36 anni, con una lieve prevalenza femminile. Può verificarsi a qualsiasi età, etnia e sesso. Nolano et al. hanno riportato 12 pazienti con RS, suggerendo che molti casi potrebbero rimanere non diagnosticati. La diagnosi viene spesso posta dopo anni di sintomi autonomici inspiegati.
La RS è considerata una complicanza della sindrome di Adie, che comprende pupilla tonica e anomalie dei riflessi tendinei, a cui si aggiungono sintomi autonomici come ipotensione ortostatica e anomalie della sudorazione.
La sindrome di Holmes-Adie è caratterizzata da pupilla tonica e assenza dei riflessi osteotendinei profondi, ma senza anomalie della sudorazione. La sindrome di Ross presenta in aggiunta anidrosi o ipoidrosi ed è considerata una complicanza della sindrome di Adie.
L’anomalia della sudorazione può avere un decorso progressivo. È stato riportato un caso in cui inizialmente si è verificata iperidrosi sinistra, seguita da anidrosi dello stesso lato e successivamente da iperidrosi controlaterale. 1) È caratteristica anche la presenza simultanea di iperidrosi e anidrosi nello stesso paziente.
La causa esatta è sconosciuta. Si ritiene che una degenerazione aspecifica in più parti del sistema nervoso autonomo periferico sia la causa di ciascun sintomo.
La diagnosi clinica è fondamentale. La conferma della triade (pupilla tonica, riflesso diminuito o assente, anomalia della sudorazione) costituisce l’asse della diagnosi, ma la triade completa può non essere presente all’inizio.
Le principali diagnosi differenziali sono elencate di seguito.
| Malattia | Caratteristiche | Differenza dalla sindrome di Ross |
|---|---|---|
| Sindrome di Holmes-Adie | Pupilla tonica + areflessia | Nessuna anomalia della sudorazione |
| Sindrome di Arlecchino | Ipo-idrosi segmentaria | Pupilla e riflessi normali |
| Sindrome di Horner | Miosi + ptosi + anidrosi | Riflessi normali, pupilla miotica (RS midriatica) |
È importante anche la diagnosi differenziale con altre condizioni come la pupilla di Argyll Robertson (miosi bilaterale grave), la rigenerazione aberrante del nervo dopo paralisi del nervo oculomotore, la pupilla tetta (lesione dorsale del mesencefalo) e la sindrome di Fisher (triade di oftalmoplegia, atassia cerebellare e areflessia tendinea, anticorpi anti-GQ1b positivi).
Non esiste un trattamento curativo; la terapia è principalmente sintomatica. Se i sintomi soggettivi sono lievi, può essere sufficiente l’osservazione.
Trattamento dei sintomi oculari
Pilocarpina cloridrato a bassa concentrazione (0,125% o 0,25%) : Trattamento sintomatico dei sintomi pupillari.
Occhiali per vicino : Gestione dei disturbi dell’accomodazione.
Occhiali da sole e lenti a contatto con iride : Misure contro la fotofobia (sensibilità alla luce).
Trattamento delle anomalie della sudorazione
Antitraspiranti (contenenti cloruro di alluminio al 10-25%) : Terapia di prima linea per l’iperidrosi. Attenzione al possibile peggioramento dell’aumento della temperatura corporea.
Farmaci anticolinergici (ossibutinina, glicopirrolato) : usati per l’iperidrosi grave.
Iniezione di tossina botulinica : indicata per l’iperidrosi compensatoria grave.
Iontoforesi : terapia fisica per l’iperidrosi grave.
Simpaticectomia : ultima risorsa per l’iperidrosi grave.
La prognosi è generalmente benigna, i sintomi pupillari tendono alla miosi nel tempo e i sintomi soggettivi spesso si riducono. La prognosi è sfavorevole in caso di malattia sistemica associata.
Attualmente non esiste una terapia curativa. Tuttavia, i sintomi pupillari hanno un decorso benigno, tendono a trasformarsi spontaneamente in miosi e i sintomi soggettivi spesso diminuiscono. L’anomalia della sudorazione può avere un decorso progressivo, quindi è importante un follow-up continuo.
Si verificano diversi pattern di denervazione tra fibre colinergiche e adrenergiche. La biopsia cutanea mostra una perdita selettiva predominante delle fibre colinergiche, mentre la biopsia gastrointestinale e vescicale mostra una perdita predominante delle fibre adrenergiche. 2)
Il cuore riceve una doppia innervazione colinergica (nervo vago) e adrenergica (ganglio stellato), che agiscono in modo asimmetrico. Il sistema nervoso autonomo destro agisce prevalentemente sul nodo senoatriale, mentre il sinistro sul nodo atrioventricolare. Una stimolazione eccessiva o un danno al nervo vago sinistro può causare una ridotta conduzione e un prolungamento del periodo refrattario del nodo atrioventricolare, portando potenzialmente a un blocco atrioventricolare di alto grado o completo. 2)
L’accumulo di α-sinucleina è stato rilevato alle terminazioni nervose autonomiche della piccola curvatura dello stomaco, e i sintomi gastrointestinali e urinari potrebbero essere spiegati dalla degenerazione delle fibre adrenergiche (dovuta all’accumulo di α-sinucleina). 1)
Rapporti su gemelli monozigoti suggeriscono che più geni potrebbero essere coinvolti nello sviluppo e nella sopravvivenza di popolazioni selettive di neuroni simpatici. 1)
Fleischman et al. (2023) hanno descritto il primo caso riportato di blocco atrioventricolare completo associato a RS. 2) Una donna di 61 anni (20 anni dopo la diagnosi di RS) ha presentato quattro episodi di blocco AV di terzo grado della durata di 7-13 secondi, accompagnati da sincope. Dopo una stimolazione transvenosa temporanea d’emergenza, è stato impiantato un pacemaker bicamerale. Una colite ischemica dimostrata alla biopsia (senza occlusione vascolare) è stata anche attribuita a una riduzione cronica transitoria della gittata cardiaca dovuta al blocco AV avanzato. Questo rapporto mostra che, sebbene la RS sia stata considerata benigna, può comportare complicanze cardiovascolari potenzialmente letali.
La SPECT cardiaca con MIBG ha mostrato una ridotta captazione di iodio-123 MIBG nella parete posterolaterale del cuore, ma il significato clinico è attualmente sconosciuto. 2)
Hamadeh et al. (2023) hanno riportato un uomo di 57 anni con iperidrosi destra e anidrosi sinistra concomitanti. 1) Il lato sinistro era inizialmente iperidrotico, ma successivamente è passato all’anidrosi, dimostrando la natura progressiva della RS. ANA e vari autoanticorpi neuronali erano negativi, escludendo un meccanismo autoimmune. Anche il figlio maggiore del paziente presentava una tendenza all’iperidrosi, suggerendo un coinvolgimento genetico. La condizione è rimasta stabile per 3 anni di follow-up.
Nel rapporto di Ma M et al. (2020), l’accumulo di α-sinucleina nelle terminazioni nervose autonomiche dello stomaco è stato confermato mediante immunofluorescenza, suggerendo la possibilità di classificare la RS come un nuovo tipo di α-sinucleinopatia. 1)
Esistono segnalazioni di terapia con IVIG (Vasudevan et al.) in casi ANA-positivi e di uso di micofenolato mofetile in casi con malattia autoimmune associata, ma altri rapporti non hanno riscontrato miglioramento clinico con l’immunoterapia e l’efficacia non è stabilita. 1)
Raramente sono stati riportati casi di blocco atrioventricolare completo, che può essere accompagnato da sincope. 2) In caso di episodi sincopali o presincopali, è importante una valutazione cardiologica.
