Hội chứng Ross

Điểm chính yếu trong nháy mắt

Đây là một bệnh hiếm gặp của hệ thần kinh tự chủ ngoại biên, đặc trưng bởi ba triệu chứng: đồng tử căng, mất phản xạ gân sâu và vô mồ hôi.
Năm 1958, bác sĩ Ross đã báo cáo trường hợp đầu tiên, và cho đến nay chỉ có dưới 100 trường hợp được ghi nhận trong y văn.
Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 36, có xu hướng gặp nhiều hơn ở nữ giới.
Quá mẫn do mất thần kinh với pilocarpine pha loãng (0,125%) gặp ở tới 80% bệnh nhân.
Rối loạn tiết mồ hôi có thể bao gồm cả vô mồ hôi và tăng tiết mồ hôi trên cùng một bệnh nhân, và có thể tiến triển theo thời gian. ¹⁾
Không có phương pháp điều trị triệt để, chủ yếu là điều trị triệu chứng cho từng biểu hiện ở đồng tử và rối loạn tiết mồ hôi.
Hiếm khi có thể kèm theo các biến chứng tim mạch đe dọa tính mạng như block nhĩ thất hoàn toàn. ²⁾

1. Hội chứng Ross là gì

Hội chứng Ross (Ross syndrome; RS) là một bệnh hiếm gặp của hệ thần kinh tự chủ ngoại biên. Đặc trưng bởi ba triệu chứng: đồng tử trương lực (tonic pupil), giảm hoặc mất phản xạ gân sâu (hyporeflexia/areflexia), và vô mồ hôi (anhidrosis) hoặc giảm tiết mồ hôi (hypohidrosis).

Năm 1958, bác sĩ Alexander T. Ross đã báo cáo trường hợp đầu tiên. Đây là bệnh hiếm gặp với chưa đến 100 trường hợp được báo cáo trong y văn. ¹⁾

Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 36, với tỷ lệ nữ giới cao hơn một chút. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, chủng tộc và giới tính. Nolano và cộng sự đã báo cáo 12 bệnh nhân RS, gợi ý rằng nhiều trường hợp có thể không được chẩn đoán. Chẩn đoán thường được đưa ra sau nhiều năm có các triệu chứng thần kinh tự chủ không rõ nguyên nhân.

RS được coi là một biến chứng của hội chứng Adie, được phân loại là hội chứng Adie (đồng tử giãn kèm phản xạ gân yếu) kèm thêm các triệu chứng thần kinh tự chủ như hạ huyết áp tư thế và rối loạn tiết mồ hôi.

Q Hội chứng Ross khác với hội chứng Adie như thế nào?

Hội chứng Holmes-Adie đặc trưng bởi đồng tử giãn và mất phản xạ gân sâu, nhưng không kèm rối loạn tiết mồ hôi. Hội chứng Ross là tình trạng có thêm rối loạn tiết mồ hôi như vô mồ hôi hoặc giảm tiết mồ hôi, và được coi là biến chứng của hội chứng Adie.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Rối loạn tiết mồ hôi: Đổ mồ hôi nhiều hoặc không đổ mồ hôi ở một bên hoặc cả hai bên. Một phần cơ thể đổ mồ hôi quá nhiều, trong khi các phần khác không đổ mồ hôi. ¹⁾
Không chịu được nhiệt: Khó khăn khi vận động trong môi trường nóng. Có báo cáo về trường hợp kiệt sức sau 30 phút vận động. ¹⁾
Triệu chứng thị giác: Khó điều chỉnh tiêu cự khi chuyển từ nơi tối sang sáng, khô mắt và miệng. ¹⁾
Tiền ngất/ngất: Các đợt tiền ngất khi thay đổi tư thế. ¹⁾²⁾
Triệu chứng tiêu hóa: Táo bón/tiêu chảy không liên tục, cảm giác đầy bụng, trào ngược. ¹⁾
Triệu chứng tiết niệu: Đi tiểu nhiều lần không liên tục. ¹⁾
Tăng cân: do hạn chế vận động (có trường hợp tăng 10kg trong 1 năm). ¹⁾

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ phát hiện khi khám)

Đồng tử trương lực (tonic pupil): Phản xạ ánh sáng giảm hoặc mất, nhưng phản xạ điều tiết còn (phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết). Thường hai bên, đồng tử có hình dạng không đều và co thắt kiểu nhu động. Sự khác biệt đồng tử rõ hơn ở nơi sáng so với nơi tối.
Quá mẫn do mất thần kinh: Đáp ứng co đồng tử với pilocarpine pha loãng (0,125%) ở tới 80% trường hợp. Đây là phản ứng do tăng điều hòa thụ thể.
Giảm hoặc mất phản xạ gân sâu: Thường mất phản xạ toàn thân. Một số phản xạ có thể còn sót lại (đã có báo cáo về trường hợp chỉ còn phản xạ cơ nhị đầu cánh tay phải). ¹⁾
Rối loạn tiết mồ hôi theo từng đoạn: Có thể thấy kiểu một bên cơ thể tăng tiết mồ hôi, bên đối diện không tiết mồ hôi. Có thể xác nhận sự phân bố bằng xét nghiệm tiết mồ hôi điều nhiệt. ¹⁾
Tăng động khớp: Đã có báo cáo về tình trạng tăng động khớp kèm theo, như dấu hiệu Gorlin dương tính. ¹⁾

Q Rối loạn tiết mồ hôi thay đổi như thế nào?

Rối loạn tiết mồ hôi có thể tiến triển dần dần. Có báo cáo về trường hợp đổ mồ hôi nhiều bên trái xuất hiện trước, sau đó chuyển thành không đổ mồ hôi cùng bên, và sau đó xuất hiện đổ mồ hôi nhiều ở bên đối diện. ¹⁾ Đặc điểm là cùng một bệnh nhân có thể có cả đổ mồ hôi nhiều và không đổ mồ hôi cùng lúc.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chính xác chưa được biết rõ. Người ta cho rằng thoái hóa không đặc hiệu ở nhiều vị trí của hệ thần kinh tự chủ ngoại biên là nguyên nhân gây ra các triệu chứng.

Nguyên nhân của đồng tử căng (tension pupil): Tổn thương hạch mi hoặc sợi phó giao cảm sau hạch.
Nguyên nhân của chứng vô mồ hôi/giảm tiết mồ hôi: Thoái hóa tế bào thần kinh hạch giao cảm hoặc sợi hậu hạch. Mất chức năng điều hòa lưu lượng máu da dẫn đến giãn mạch ở lớp hạ bì trên.
Nguyên nhân của mất phản xạ gân sâu: Tổn thương hạch rễ sau hoặc mất tế bào thần kinh trung gian tủy sống.
Khả năng cơ chế tự miễn: Một số trường hợp có báo cáo ANA huyết thanh dương tính. Tuy nhiên, trong một loạt 26 ca, chỉ có 1 ca ANA dương tính, giá trị chẩn đoán hạn chế. ¹⁾
Khả năng bệnh lý alpha-synuclein: Có báo cáo phát hiện tích tụ alpha-synuclein ở đầu tận thần kinh tự chủ của bờ cong nhỏ dạ dày, gợi ý RS có thể là một dạng bệnh lý alpha-synuclein. ¹⁾
Gợi ý di truyền: Có báo cáo ở cặp song sinh cùng trứng, ngoài ra cũng ghi nhận trường hợp con trai đầu của bệnh nhân có xu hướng đổ mồ hôi nhiều. ¹⁾

4. Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm

Chẩn đoán lâm sàng là cơ bản. Việc xác nhận ba dấu hiệu (đồng tử căng, phản xạ giảm hoặc mất, rối loạn tiết mồ hôi) là trọng tâm chẩn đoán, nhưng ở giai đoạn đầu, ba dấu hiệu này có thể chưa đầy đủ.

Thử nghiệm nhỏ pilocarpin nồng độ thấp (0,125%): Do quá mẫn do mất thần kinh, ngay cả nồng độ thấp thường không gây phản ứng cũng gây co đồng tử. Dương tính ở tối đa 80% trường hợp. Hữu ích như chẩn đoán hỗ trợ, nhưng quá mẫn có thể xuất hiện không chỉ ở ngoại vi mà còn ở trung ương.
Khám bằng đèn khe: Xác nhận liệt phân đoạn cơ thắt đồng tử, mất nếp gấp bờ đồng tử, và cử động giun.
Xét nghiệm tiết mồ hôi: Xác nhận phân bố bất thường tiết mồ hôi bằng xét nghiệm điều nhiệt hoặc xét nghiệm iốt-tinh bột (iodine starch test). ²⁾
Sinh thiết da: Đánh giá mật độ sợi thần kinh. Xác nhận mất chọn lọc sợi cholinergic (da). ²⁾
MRI sọ não: được thực hiện để loại trừ các bất thường nội sọ và hốc mắt. ¹⁾
Đánh giá hệ tim mạch: nghiệm pháp bàn nghiêng, theo dõi huyết áp 24 giờ. ¹⁾
Xét nghiệm tự kháng thể: ANA, ENA, các kháng thể thần kinh khác (giá trị chẩn đoán hạn chế). ¹⁾

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt chính được nêu dưới đây.

Bệnh	Đặc điểm	Khác biệt với hội chứng Ross
Hội chứng Holmes-Adie	Đồng tử trương + mất phản xạ	Không có rối loạn tiết mồ hôi
Hội chứng Harlequin	Giảm tiết mồ hôi từng đoạn	Đồng tử và phản xạ bình thường
Hội chứng Horner	Co đồng tử + sụp mi + vô tiết mồ hôi	Phản xạ bình thường, đồng tử co (RS là giãn đồng tử)

Ngoài ra, cũng cần phân biệt với đồng tử Argyll Robertson (co đồng tử hai bên nặng), tái sinh thần kinh bất thường sau liệt dây thần kinh vận nhãn, đồng tử vỏ não (tổn thương lưng não giữa), hội chứng Fisher (tam chứng: liệt cơ mắt, mất điều hòa tiểu não, giảm phản xạ gân; kháng thể anti-GQ1b dương tính).

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có phương pháp điều trị triệt để, chủ yếu là điều trị triệu chứng. Nếu triệu chứng chủ quan nhẹ, có thể chỉ cần theo dõi.

Điều trị triệu chứng mắt

Pilocarpine hydrochloride nồng độ thấp (0,125% hoặc 0,25%): Điều trị triệu chứng đồng tử.

Kính đọc sách: Xử lý rối loạn điều tiết.

Kính râm, kính áp tròng có mống mắt: Biện pháp chống sợ ánh sáng (chói).

Điều trị rối loạn tiết mồ hôi

Thuốc chống tiết mồ hôi (chứa 10-25% nhôm clorua): Lựa chọn đầu tiên cho chứng tăng tiết mồ hôi. Cần lưu ý khả năng làm tăng thân nhiệt.

Thuốc kháng cholinergic (oxybutynin, glycopyrrolate): Dùng cho chứng tăng tiết mồ hôi nặng.

Tiêm độc tố botulinum: Chỉ định cho chứng tăng tiết mồ hôi bù trừ nặng.

Iontophoresis: Liệu pháp vật lý cho chứng tăng tiết mồ hôi nặng.

Phẫu thuật cắt bỏ thần kinh giao cảm: Biện pháp cuối cùng cho chứng tăng tiết mồ hôi nặng.

Tiên lượng thường lành tính, triệu chứng đồng tử có xu hướng co nhỏ dần theo thời gian và triệu chứng chủ quan thường giảm. Tiên lượng không thuận lợi khi có bệnh toàn thân kèm theo.

Q Hội chứng Ross có thể chữa khỏi hoàn toàn không?

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị triệt căn. Tuy nhiên, triệu chứng đồng tử thường có diễn biến lành tính, tự nhiên chuyển sang xu hướng co đồng tử và các triệu chứng chủ quan thường giảm bớt. Rối loạn tiết mồ hôi có thể diễn tiến nặng dần, do đó cần theo dõi liên tục.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế khởi phát chi tiết

Các sợi cholinergic và adrenergic có kiểu mất phân bố thần kinh khác nhau. Sinh thiết da cho thấy mất chọn lọc các sợi cholinergic chiếm ưu thế, trong khi sinh thiết đường tiêu hóa và bàng quang cho thấy mất các sợi adrenergic chiếm ưu thế. ²⁾

Tim chịu sự chi phối kép của hệ cholinergic (dây thần kinh phế vị) và adrenergic (hạch sao), tác động không đối xứng trái-phải. Hệ thần kinh tự chủ bên phải tác động chủ yếu lên nút xoang, bên trái lên nút nhĩ thất. Kích thích quá mức hoặc tổn thương dây thần kinh phế vị trái có thể gây giảm dẫn truyền và kéo dài thời kỳ trơ của nút nhĩ thất, dẫn đến block nhĩ thất cao độ hoặc hoàn toàn. ²⁾

Sự tích tụ α-synuclein đã được phát hiện tại các đầu tận cùng thần kinh tự chủ ở bờ cong nhỏ của dạ dày, và các triệu chứng tiêu hóa, tiết niệu có thể được giải thích bằng sự thoái hóa các sợi adrenergic (do tích tụ α-synuclein). ¹⁾

Các báo cáo về cặp song sinh cùng trứng cho thấy nhiều gen có thể tham gia vào sự phát triển và tồn tại của các quần thể tế bào thần kinh giao cảm chọn lọc. ¹⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Biến chứng block nhĩ thất hoàn toàn (Fleischman 2023)

Fleischman và cộng sự (2023) đã báo cáo trường hợp đầu tiên về block nhĩ thất hoàn toàn liên quan đến RS. ²⁾ Một phụ nữ 61 tuổi (20 năm sau khi được chẩn đoán RS) xuất hiện 4 đợt block nhĩ thất độ 3 kéo dài 7–13 giây, kèm ngất. Sau khi tạo nhịp tĩnh mạch tạm thời khẩn cấp, một máy tạo nhịp hai buồng đã được đặt. Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ (không có tắc mạch) được chứng minh bằng sinh thiết cũng có thể được giải thích do giảm cung lượng tim mạn tính và thoáng qua do block nhĩ thất cao độ. Đây là báo cáo cho thấy mặc dù RS được coi là lành tính, nhưng nó có thể đi kèm với các biến chứng tim mạch đe dọa tính mạng.

Trên SPECT MIBG tim, ghi nhận giảm hấp thu iốt-123 MIBG ở thành sau bên của tim, nhưng ý nghĩa lâm sàng hiện vẫn chưa rõ. ²⁾

Đồng tồn tại và tiến triển của tăng tiết mồ hôi và vô mồ hôi (Hamadeh & Fares 2023)

Hamadeh và cộng sự (2023) đã báo cáo một nam giới 57 tuổi có đồng thời tăng tiết mồ hôi bên phải và giảm tiết mồ hôi bên trái. ¹⁾ Bên trái ban đầu tăng tiết mồ hôi nhưng sau đó chuyển sang giảm tiết, cho thấy tính tiến triển của RS. Xét nghiệm ANA âm tính và các tự kháng thể thần kinh âm tính, loại trừ cơ chế tự miễn. Con trai lớn của bệnh nhân cũng có xu hướng tăng tiết mồ hôi, gợi ý yếu tố di truyền. Tình trạng bệnh ổn định trong suốt 3 năm theo dõi.

RS như một bệnh lý α-synucleinopathy và khả năng điều trị miễn dịch

Báo cáo của Ma M và cộng sự (2020) cho thấy sự tích tụ α-synuclein tại các đầu tận cùng thần kinh tự chủ ở dạ dày được xác nhận bằng phân tích miễn dịch huỳnh quang, đưa ra khả năng xếp RS vào một dạng α-synucleinopathy mới. ¹⁾

Có báo cáo về liệu pháp IVIG cho các trường hợp ANA dương tính (Vasudevan và cộng sự) và sử dụng mycophenolate mofetil cho các trường hợp có bệnh tự miễn kèm theo, nhưng một báo cáo khác cho thấy liệu pháp miễn dịch không mang lại cải thiện lâm sàng, do đó hiệu quả chưa được đánh giá xác định. ¹⁾

Q Hội chứng Ross có thể gây ra vấn đề về tim không?

Hiếm gặp, đã có báo cáo về trường hợp block nhĩ thất hoàn toàn, đôi khi kèm ngất. ²⁾ Khi xuất hiện các đợt ngất hoặc tiền ngất, cần được đánh giá bởi bác sĩ tim mạch.

8. Tài liệu tham khảo

Hamadeh G, Fares J. Concurrence of Hyperhidrosis and Hypohidrosis in Ross Syndrome. Clin Med Res. 2023;21(1):49-52.
Fleischman E, Rea M, Costantini O. Complete heart block in Ross syndrome. Heart Rhythm Case Rep. 2023;9(11):815-817.
Macefield VG. Selective autonomic failure: Ross syndrome. Clin Neurophysiol. 2012;123(8):1479-80. PMID: 22264395.