Phản xạ là thuật ngữ chung cho các phản ứng không tự chủ liên quan đến chức năng bảo vệ và điều hòa. Các phản xạ liên quan đến mắt được chia thành chín loại sau.
Đường kính đồng tử được quyết định bởi sự cân bằng giữa cơ thắt đồng tử (chi phối phó giao cảm) và cơ giãn đồng tử (chi phối giao cảm). Cả hai cơ đều chịu sự chi phối kép adrenergic và cholinergic. Ở người bình thường, đồng tử dao động với nhịp gần như không đổi trong phòng sáng (hippus).
Các yếu tố chính ảnh hưởng đến đường kính đồng tử được trình bày dưới đây.
| Yếu tố | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|
| Tuổi | Trẻ sơ sinh 2-2,5 mm, lớn nhất ở cuối tuổi thiếu niên, xu hướng co đồng tử ở người già |
| Khác biệt cá nhân | Phạm vi bình thường 2-6 mm, trung bình trong phòng khoảng 4 mm |
| Khác biệt sinh lý | 20% người bình thường, chênh lệch khoảng 0,5 mm giữa hai mắt là bình thường |
| Khác | Khúc xạ, điều tiết, độ chiếu sáng, âm thanh, màu sắc, biến thiên trong ngày, thuốc kháng histamin, v.v. |
Ở trẻ sơ sinh, cơ giãn chưa phát triển nên đồng tử nhỏ khoảng 2–2,5 mm, và đạt kích thước tối đa vào cuối tuổi thiếu niên. Ở người cao tuổi, đồng tử co nhỏ do chức năng thần kinh giao cảm suy giảm. Đường kính đồng tử bình thường dao động từ 2–6 mm.
Các triệu chứng chủ quan xảy ra khi có bất thường ở mỗi phản xạ được trình bày dưới đây.
Dưới đây là các dấu hiệu phản xạ bất thường chính mà bác sĩ kiểm tra khi khám.
RAPD
Định nghĩa: Tình trạng xảy ra giãn đồng tử thay vì co đồng tử khi chiếu sáng trong nghiệm pháp đèn pin dao động (khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối).
Cơ chế: Vì tín hiệu ánh sáng từ mắt bệnh đến thân não yếu hơn so với mắt lành, nên xảy ra giãn đồng tử mặc dù có kích thích ánh sáng.
Bệnh đại diện: Viêm thần kinh thị giác, bệnh thần kinh thị giác do chấn thương, bệnh võng mạc lan rộng.
Phân ly phản xạ ánh sáng-gần
Định nghĩa: Tình trạng mất phản xạ ánh sáng nhưng phản xạ hội tụ vẫn còn.
Cơ chế: Tỷ lệ tế bào thần kinh phản xạ ánh sáng và phản xạ điều tiết tại hạch mi là 3:97. 95% sợi phó giao cảm từ nhân Edinger-Westphal đi đến cơ thể mi (điều tiết), chỉ 5% đến cơ thắt đồng tử.
Bệnh đại diện: Hội chứng Parinaud, Đồng tử Argyll Robertson, Hội chứng Adie.
Chậm giãn (dilation lag): Dấu hiệu đặc trưng của hội chứng Horner, trong đó sự bất thường kích thước đồng tử sau 5 giây tắt đèn lớn hơn sau 15 giây. Đồng tử bình thường giãn tối đa trong 12-15 giây, trong khi đồng tử chậm giãn cần tới 25 giây. Chênh lệch bất thường kích thước đồng tử giữa ảnh chụp flash ở 5 giây và 15 giây >0,4 mm được coi là dương tính.
Đồng tử thoát (pupillary escape): Hiện tượng đồng tử sau khi co lại dưới ánh sáng liên tục lại giãn ra. Xuất hiện ở bên bệnh võng mạc hoặc thần kinh thị giác, thường gặp ở bệnh nhân có khuyết thị trường trung tâm.
Co đồng tử do cầu não: Khi đường dẫn truyền đi lên từ thể lưới cạnh đường giữa hành não đến nhân Edinger-Westphal bị tổn thương, nhân Edinger-Westphal bị kích thích quá mức, gây co đồng tử nặng với đường kính đồng tử khoảng 1 mm. Phản xạ ánh sáng và phản xạ điều tiết được bảo tồn.
Trong bệnh thần kinh thị giác do bệnh mắt tuyến giáp (DON), RAPD có thể dương tính ngay cả khi thị lực được duy trì ở mức 6/6 (1,0). Trong nghiên cứu EUGOGO, RAPD được tìm thấy ở 45% các trường hợp DON được xác nhận, và 50-70% các trường hợp duy trì thị lực tốt nhất có điều chỉnh (BCVA) từ 20/40 trở lên1). Điều quan trọng là kiểm tra RAPD ngoài thị lực.
Chúng tôi tóm tắt các bệnh nguyên nhân điển hình cho từng bất thường phản xạ.
Nguyên nhân của RAPD (Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối):
Nguyên nhân của sự phân ly phản ứng ánh sáng-gần:
Nguyên nhân hội chứng Horner: Tổn thương bất kỳ điểm nào trên đường giao cảm (vùng dưới đồi → tủy sống T1-T3 → hạch cổ trên → cơ giãn đồng tử). Kèm sụp mi nhẹ, giãn chậm, rối loạn tiết mồ hôi mặt. Nguyên nhân gồm bệnh vùng đầu cổ, u trung thất, tổn thương sau nhãn cầu, bẩm sinh.
Nguyên nhân bất thường phản xạ giác mạc: Tổn thương dây thần kinh sinh ba, bệnh mắt một bên (viêm giác mạc thần kinh dinh dưỡng), yếu cơ vòng mi. Cũng xảy ra trong bệnh hố sọ sau (u dây thần kinh thính giác, đa xơ cứng, bệnh Parkinson, u thân não, rỗng tủy).
Nguyên nhân mất hiện tượng Bell: Trong liệt trên nhân (hội chứng Steele-Richardson, hội chứng Parinaud, liệt nhìn lên đôi) thường không thể nâng mắt tự chủ nhưng hiện tượng Bell có thể còn. Mất trong bệnh mắt do tuyến giáp (hạn chế cơ thẳng dưới), nhược cơ, gãy nổ sàn hốc mắt.
Làm phòng hơi tối (bán tối), và chiếu nguồn sáng từ cùng một góc (phía trước) cho cả hai mắt. Chiếu từ bên cạnh hoặc từ trên xuống có thể gây ra sự khác biệt giữa ánh sáng trực tiếp và gián tiếp, dẫn đến sai sót trong đánh giá. Chiếu sáng mỗi mắt trong 2-3 giây, và quan sát chuyển động của đồng tử (co hay giãn) khi chiếu sáng.
Tắt đèn trong phòng sáng và quan sát cả hai đồng tử dưới ánh sáng mờ. So sánh ảnh chụp flash sau 5 giây và 15 giây sau khi tắt đèn; nếu chênh lệch giữa hai đồng tử vượt quá 0,4 mm, được coi là dương tính với hội chứng Horner. Chụp ảnh video hồng ngoại có độ nhạy cao nhất.
Phản xạ giác mạc được sử dụng để đánh giá cảm giác dây thần kinh sinh ba ở bệnh nhân ý thức mơ hồ hoặc bán hôn mê. Phản xạ hội tụ được kiểm tra bằng cách đưa mục tiêu cố định lại gần trước mắt để xác nhận giai đoạn co đồng tử, sau đó yêu cầu bệnh nhân nhìn xa để xác nhận giai đoạn giãn đồng tử khi đồng tử trở lại ngay lập tức.
Điều trị các bất thường phản xạ về cơ bản là điều trị bệnh nguyên nhân.
Đường hướng tâm: Tế bào cảm quang võng mạc (tế bào W) → tế bào hạch võng mạc → thần kinh thị giác → giao thoa thị giác → dải thị giác → tách khỏi đường thị giác trước thể gối bên → vùng trước mái não giữa (nhân trước mái hình ô liu)
Chiếu từ vùng trước mái: Một phần chiếu đến nhân EW cùng bên, một phần qua mép sau đến nhân EW đối bên. Ở người, tỷ lệ bắt chéo và không bắt chéo xấp xỉ 1:1.
Đường ly tâm: Nhân Edinger-Westphal (tế bào thần kinh tiền hạch phó giao cảm) → Dây thần kinh vận nhãn → Xoang hang & khe ổ mắt trên → Hạch mi (synap) → Dây thần kinh mi ngắn → Cơ thắt đồng tử (thụ thể muscarinic M3)
95% sợi thần kinh phó giao cảm từ nhân EW đi đến cơ thể mi (điều tiết), chỉ 5% đến cơ thắt đồng tử. Tỷ lệ này liên quan trực tiếp đến cơ chế bệnh sinh của sự phân ly phản xạ ánh sáng và điều tiết. Thời gian tiềm tàng của phản xạ ánh sáng khoảng 200 mili giây với kích thích ánh sáng đủ mạnh. Kích thích hoàng điểm có hiệu quả nhất, trong khi phản ứng giảm dần ở vùng ngoại vi.
Đường hướng tâm: Võng mạc → Giao thoa thị giác → Thể gối bên → Vỏ não thị giác
Các sợi trên nhân đến nhân EW của phản xạ điều tiết chạy ở phía bụng hơn so với vùng trước mái và mép sau, nơi các sợi hướng tâm của phản xạ ánh sáng đi qua. Do đó, tổn thương vùng trước mái chỉ ảnh hưởng đến phản xạ ánh sáng, trong khi phản xạ điều tiết vẫn còn nguyên (phân ly phản xạ ánh sáng - điều tiết).
Đường ly tâm (co đồng tử) chung với phản xạ ánh sáng. Đường ly tâm (điều tiết) đi theo: Nhân EW → Dây thần kinh vận nhãn → Hạch mi → Dây thần kinh mi ngắn → Co cơ thể mi → Giãn dây chằng Zinn → Tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh.
Ngoài hệ thống thị giác cổ điển qua tế bào hình nón và hình que, đã phát hiện ra sự tồn tại của tế bào hạch võng mạc nhạy sáng nội tại (ipRGC) sử dụng melanopsin làm sắc tố thị giác. Các tế bào này gây co đồng tử chậm và kéo dài khi bị kích thích bởi ánh sáng xanh mạnh bước sóng ngắn (gần 470 nm). Chúng chủ yếu tham gia vào việc điều chỉnh nhịp sinh học và cũng tham gia vào cơ chế kiểm soát phản xạ ánh sáng.
Đục thủy tinh thể do lão hóa và co đồng tử do tuổi già làm giảm lượng ánh sáng bước sóng ngắn đến võng mạc. Điều này làm giảm kích thích ipRGC và có thể ảnh hưởng đến phản xạ đồng tử với ánh sáng 4). Mặt khác, chức năng melanopsin tương đối ổn định từ thời thơ ấu đến độ tuổi 80, và có khả năng chống chịu cao hơn so với sự suy giảm mật độ tế bào hình que và hình nón do lão hóa 4).
Phản Xạ Đồng Tử Với Ánh Sáng (Cổ Điển)
Cảm thụ ánh sáng: Nhạy cảm với ánh sáng bởi tế bào hình nón và hình que.
Đặc điểm: Thời gian tiềm tàng ngắn, tốc độ co nhanh, giãn nở nhanh.
Ứng dụng: Phát hiện bệnh thần kinh thị giác và võng mạc (RAPD).
PLR (Hệ Thống Melanopsin)
Tiếp nhận ánh sáng: Nhạy cảm với ánh sáng xanh (470nm) bởi ipRGC.
Đặc tính: Thời gian tiềm tàng dài, tốc độ co chậm, và duy trì.
Ứng dụng: Điều chỉnh nhịp sinh học, nghiên cứu dấu ấn sinh học bệnh thần kinh.
95% sợi thần kinh phó giao cảm đến nhân EW đi đến cơ thể mi (điều tiết), và chỉ 5% đến cơ thắt đồng tử. Tỷ lệ tế bào thần kinh trong hạch mi cho phản xạ ánh sáng và phản xạ điều tiết là 3:97. Ngoài ra, các sợi trên nhân cho phản xạ điều tiết chạy ở phía bụng hơn so với vùng trước mái, do đó tổn thương vùng trước mái chỉ ảnh hưởng đến phản xạ ánh sáng.
Dawidziuk và cộng sự (2025) trong một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp bao gồm 11 nghiên cứu đã chỉ ra các bất thường đáng kể ở phản xạ đồng tử với ánh sáng (PLR) của bệnh nhân Parkinson (PD), với mức độ ảnh hưởng của tốc độ co tối đa (VMax) là -0,92 (p<0,01), biên độ co (CAmp) là -0,58 (p<0,05) và thời gian tiềm tàng co (CL) là 0,46 (p<0,05)3). PLR có thể là một dấu ấn sinh học đầy hứa hẹn để phát hiện sớm PD.
Bệnh nhân PD cũng có thể bị ảnh hưởng ở ipRGC, và đã có gợi ý rằng đo PLR theo bước sóng có thể phân biệt bệnh nhân PD với người khỏe mạnh3).
Ở bệnh nhân được quản lý nhiệt độ mục tiêu (TTM) sau ngừng tim, nhóm có %PLR cao đo trong 0-24 giờ nhập viện có liên quan đáng kể đến kết quả thần kinh tốt sau 3 tháng (SMD 0,87; KTC 95% 0,70-1,05; I²=0%) 5). Tuy nhiên, chất lượng bằng chứng thấp.
Phân tích tổng hợp 12 nghiên cứu với 1530 bệnh nhân của Feng và cộng sự (2025) cho thấy qPLR (OR 24,50; KTC 95% 13,08-45,86) có độ chính xác dự đoán thần kinh cao hơn NPI (Chỉ số đồng tử thần kinh; OR 15,55; KTC 95% 7,92-30,55) (AUC của qPLR 0,89 so với NPI 0,66) 6).
Sự tồn tại của cơ chế bù trừ liên quan đến lão hóa cũng đã được đề xuất. Sự thích nghi với môi trường ánh sáng dài hạn có thể duy trì độ nhạy sáng không thị giác 4). Sự thay đổi chức năng melanopsin từ trẻ em đến người già đã được xác nhận là diễn ra từ từ hơn so với sự thay đổi mật độ tế bào que và tế bào nón 4).
