Un riflesso è un termine generale per le reazioni involontarie legate alle funzioni di difesa e regolazione. I riflessi legati all’occhio sono classificati nei seguenti 9 tipi.
Il diametro pupillare è determinato dall’equilibrio tra lo sfintere pupillare (innervazione parasimpatica) e il dilatatore pupillare (innervazione simpatica). Entrambi i muscoli ricevono una doppia innervazione adrenergica e colinergica. In una persona normale, la pupilla oscilla con un ritmo quasi costante in luce intensa (ippo).
I principali fattori che influenzano il diametro pupillare sono elencati di seguito.
| Fattore | Note particolari |
|---|---|
| Età | Lattante 2–2,5 mm, massimo nella tarda adolescenza, tendenza alla miosi negli anziani |
| Variazione individuale | Intervallo normale 2–6 mm, media interna circa 4 mm |
| Anisocoria fisiologica | 20% delle persone normali, una differenza di 0,5 mm è normale |
| Altro | Rifrazione, accomodazione, illuminazione, suono, colore, variazioni circadiane, antistaminici, ecc. |
Nei neonati, il muscolo dilatatore è immaturo, quindi la pupilla è piccola (circa 2-2,5 mm) e raggiunge il massimo nella tarda adolescenza. Negli anziani, a causa della ridotta funzione del sistema nervoso simpatico, si osserva una tendenza al miosi. Il diametro normale varia ampiamente da 2 a 6 mm.
I sintomi soggettivi che si verificano in caso di anomalie di ciascun riflesso sono mostrati di seguito.
Di seguito sono riportati i principali reperti riflessi anomali che il medico riscontra durante l’esame.
RAPD
Definizione: Nel test della luce oscillante, la pupilla si dilata anziché restringersi in risposta alla luce (difetto pupillare afferente relativo).
Meccanismo: Lo stimolo luminoso sull’occhio malato raggiunge il tronco encefalico con un segnale più debole rispetto all’occhio sano, causando dilatazione pupillare nonostante la luce.
Malattie rappresentative: Neurite ottica, neuropatia ottica traumatica, malattie retiniche estese.
Dissociazione luce-vicinanza
Definizione : Condizione in cui il riflesso fotomotore è assente ma il riflesso di convergenza è preservato.
Meccanismo : Il rapporto tra neuroni del riflesso fotomotore e del riflesso di accomodazione nel ganglio ciliare è 3:97. Il 95% delle fibre parasimpatiche del nucleo di Edinger-Westphal va al muscolo ciliare (accomodazione), solo il 5% allo sfintere pupillare.
Malattie rappresentative : Sindrome di Parinaud, pupilla di Argyll Robertson, sindrome di Adie.
Ritardo di dilatazione (dilation lag) : Segno caratteristico della sindrome di Horner, in cui l’anisocoria 5 secondi dopo lo spegnimento della luce è maggiore rispetto a 15 secondi. La pupilla normale raggiunge la massima dilatazione in 12-15 secondi, mentre la pupilla con ritardo di dilatazione impiega fino a 25 secondi. Il test è positivo se la differenza di anisocoria tra le foto flash a 5 e 15 secondi supera 0,4 mm.
Escape pupillare : Fenomeno di ridilatazione dopo una costrizione iniziale sotto illuminazione continua. Si manifesta dal lato delle malattie retiniche o del nervo ottico, frequente nei pazienti con deficit del campo visivo centrale.
Miosi pontina : Quando la via ascendente che inibisce il nucleo di Edinger-Westphal (EW) dalla formazione reticolare paramediana del bulbo viene danneggiata, il nucleo EW diventa ipereccitabile, causando una miosi grave con diametro pupillare di circa 1 mm. Il riflesso fotomotore e la reazione di vicinanza sono conservati.
Nella neuropatia ottica distiroidea (DON), alcuni casi presentano RAPD positivo anche se l’acuità visiva rimane 6/6 (1,0). Lo studio EUGOGO ha riportato RAPD nel 45% dei casi confermati di DON e il 50-70% dei casi manteneva una migliore acuità visiva corretta (BCVA) di almeno 20/40 1). È importante verificare il RAPD oltre all’acuità visiva.
Le principali malattie che causano ciascuna anomalia riflessa sono riassunte di seguito.
Cause del RAPD (difetto pupillare afferente relativo):
Cause della dissociazione luce-vicino :
Cause della sindrome di Horner: Lesione di qualsiasi parte della via simpatica (ipotalamo → midollo spinale T1-T3 → ganglio cervicale superiore → muscolo dilatatore della pupilla). Si accompagna a ptosi lieve, ritardo nella dilatazione e anomalia della sudorazione facciale. Possibili cause: malattie della testa e del collo, tumori mediastinici, lesioni retrobulbari, forme congenite.
Cause dell’anomalia del riflesso corneale: Lesione del nervo trigemino, malattia oculare unilaterale (cheratite neurotrofica), debolezza del muscolo orbicolare dell’occhio. Si verifica anche nelle malattie della fossa cranica posteriore (neurinoma dell’acustico, sclerosi multipla, morbo di Parkinson, tumore del tronco encefalico, siringomielia).
Cause della scomparsa del fenomeno di Bell: Nelle paralisi sopranucleari (sindrome di Steele-Richardson, sindrome di Parinaud, paralisi bilaterale dello sguardo verso l’alto) l’elevazione volontaria è impossibile ma il fenomeno di Bell è spesso preservato. Scompare nell’oftalmopatia tiroidea (restrizione del muscolo retto inferiore), nella miastenia grave e nella frattura del pavimento orbitario.
Rendere la stanza leggermente buia (semi-oscurità) e illuminare con la stessa angolazione (frontale) per entrambi gli occhi. Un’illuminazione obliqua o dall’alto può creare una differenza tra luce diretta e indiretta, causando errori di valutazione. Illuminare ciascun occhio per 2-3 secondi e osservare il movimento pupillare (miosi o midriasi) durante l’illuminazione.
Spegnere la luce in una stanza luminosa e osservare entrambe le pupille in luce fioca. Confrontare le foto flash a 5 e 15 secondi dopo lo spegnimento. Se la differenza di anisocoria supera 0,4 mm, la sindrome di Horner è considerata positiva. La videografia a infrarossi è la più sensibile.
Il riflesso corneale viene utilizzato per valutare la sensibilità del nervo trigemino in pazienti con confusione mentale o semicoma. Il riflesso di convergenza viene verificato avvicinando un bersaglio di fissazione agli occhi per osservare la fase di miosi, quindi guardando lontano per confermare la fase di midriasi quando la pupilla torna istantaneamente.
Il trattamento di ciascuna anomalia riflessa si basa sul trattamento della malattia causale.
Via afferente : fotorecettori retinici (cellule W) → cellule gangliari retiniche → nervo ottico → chiasma ottico → tratto ottico → diramazione dalla via visiva prima del corpo genicolato laterale → area pretettale del mesencefalo (nucleo pretettale olivare)
Proiezione dall’area pretettale: una parte proietta al nucleo di Edinger-Westphal ipsilaterale, un’altra al nucleo controlaterale attraverso la commessura posteriore. Nell’uomo il rapporto tra fibre incrociate e non incrociate è circa 1:1.
Via efferente: Nucleo di Edinger-Westphal (neurone pregangliare parasimpatico) → Nervo oculomotore → Seno cavernoso e fessura orbitaria superiore → Ganglio ciliare (sinapsi) → Nervi ciliari brevi → Muscolo sfintere della pupilla (recettore muscarinico M3)
Il 95% delle fibre parasimpatiche provenienti dal nucleo di Edinger-Westphal si dirige al muscolo ciliare (accomodazione) e solo il 5% allo sfintere pupillare. Questo rapporto è direttamente collegato al meccanismo patogenetico della dissociazione luce-vicino. La latenza del riflesso pupillare alla luce è di circa 200 millisecondi con uno stimolo luminoso sufficientemente intenso. La stimolazione maculare è la più efficace, mentre la risposta diminuisce verso la periferia.
Via afferente : Retina → Tratto ottico → Corpo genicolato laterale → Corteccia visiva
Le fibre sopranucleari dirette al nucleo di Edinger-Westphal per il riflesso di prossimità decorrono ventralmente rispetto all’area pretettale e alla commessura posteriore, utilizzate dalle fibre afferenti del riflesso fotomotore. Pertanto, una lesione pretettale altera solo il riflesso fotomotore, mentre il riflesso di prossimità è preservato (dissociazione luce-prossimità).
La via efferente (miosi) è comune con il riflesso fotomotore. La via efferente (accomodazione) segue il percorso: nucleo di Edinger-Westphal → nervo oculomotore → ganglio ciliare → nervi ciliari brevi → contrazione del muscolo ciliare → rilasciamento della zonula di Zinn → aumento del potere refrattivo del cristallino.
Indipendentemente dal sistema visivo classico attraverso coni e bastoncelli, è stata scoperta l’esistenza di cellule gangliari retiniche intrinsecamente fotosensibili (ipRGC) contenenti melanopsina come fotopigmento. Esse provocano una miosi lenta e sostenuta in risposta a una forte stimolazione luminosa blu a lunghezza d’onda corta (vicino a 470 nm). Sono principalmente coinvolte nella regolazione del ritmo circadiano e partecipano anche al controllo del riflesso fotomotore.
Con l’invecchiamento, l’opacizzazione del cristallino e la miosi senile riducono la quantità di luce a lunghezza d’onda corta che raggiunge la retina. Ciò diminuisce la stimolazione delle ipRGC e potrebbe influenzare il riflesso pupillare alla luce 4). D’altra parte, la funzione della melanopsina rimane relativamente stabile dall’infanzia fino agli 80 anni, mostrando una maggiore resistenza rispetto alla diminuzione legata all’età della densità di bastoncelli e coni 4).
Riflesso pupillare alla luce (via classica)
Fotoricezione: sensibilità alla luce da parte di coni e bastoncelli.
Caratteristiche: breve latenza, rapida velocità di contrazione, rapida ridilatazione.
Applicazione: rilevamento di malattie del nervo ottico e della retina (RAPD).
PLR (via melanopsinica)
Fotoricezione: sensibilità alla luce blu (470 nm) da parte delle ipRGC.
Caratteristiche: lunga latenza, lenta velocità di contrazione, persistenza.
Applicazioni: regolazione del ritmo circadiano, ricerca di biomarcatori per malattie neurologiche.
Il 95% delle fibre parasimpatiche del nucleo di Edinger-Westphal si dirige verso il muscolo ciliare (accomodazione) e solo il 5% verso lo sfintere pupillare. Inoltre, il rapporto dei neuroni del ganglio ciliare coinvolti nel riflesso pupillare alla luce e nel riflesso di accomodazione è di 3:97. Inoltre, le fibre sopranucleari del riflesso di prossimità decorrono più ventralmente rispetto all’area pretettale, quindi una lesione dell’area pretettale compromette solo il riflesso pupillare alla luce.
La revisione sistematica e meta-analisi di Dawidziuk et al. (2025) che include 11 studi ha mostrato anomalie significative del riflesso pupillare alla luce nei pazienti con malattia di Parkinson: dimensione dell’effetto -0,92 (p<0,01) per la velocità massima di contrazione (VMax), -0,58 (p<0,05) per l’ampiezza di contrazione (CAmp) e 0,46 (p<0,05) per la latenza di contrazione (CL)3). Il riflesso pupillare alla luce potrebbe essere un biomarcatore promettente per la diagnosi precoce della malattia di Parkinson.
I pazienti con PD possono essere affetti anche a livello degli ipRGC, ed è stato suggerito che la misurazione del PLR per lunghezza d’onda potrebbe distinguere i pazienti con PD dai soggetti sani3).
Nei pazienti sottoposti a gestione mirata della temperatura (TTM) dopo arresto cardiaco, un %PLR elevato misurato entro 0-24 ore dal ricovero è risultato significativamente associato a un buon esito neurologico a 3 mesi (SMD 0,87; IC 95% 0,70-1,05; I²=0%)5). Tuttavia, la qualità delle prove è bassa.
La meta-analisi di Feng et al. (2025) su 12 studi e 1530 pazienti ha mostrato che il qPLR (OR 24,50; IC 95% 13,08-45,86) aveva una maggiore accuratezza predittiva della prognosi neurologica rispetto all’NPI (indice pupillare neurologico; OR 15,55; IC 95% 7,92-30,55) (AUC qPLR 0,89 vs NPI 0,66)6).
È stata anche suggerita l’esistenza di meccanismi compensativi legati all’età. L’adattamento a lungo termine all’ambiente luminoso potrebbe mantenere la sensibilità non visiva alla luce 4). È stato confermato che i cambiamenti nella funzione della melanopsina dall’infanzia alla vecchiaia sono più graduali rispetto ai cambiamenti nella densità di bastoncelli e coni 4).
