RAPD
定義：在擺動閃光試驗中，光照時瞳孔不是縮小而是散大的狀態（相對性傳入性瞳孔障礙）。
機制：因為患眼的光刺激到達腦幹的信號比健眼弱，所以儘管有光刺激，瞳孔仍會散大。
代表性疾病：視神經炎、外傷性視神經病變、廣泛性視網膜疾病。
反射與眼
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 反射與眼
Section titled “1. 反射與眼”反射是涉及防禦功能和調節功能的不隨意反應的總稱。與眼相關的反射大致分為以下九種。
- 光反射（pupillary light reflex; PLR）：光刺激引起的瞳孔收縮。
- 暗適應反射：在暗處瞳孔散大
- 睫脊反射：臉部或頸部疼痛刺激引起的瞳孔散大
- 近反射三聯徵：同時發生的集合、調節和縮瞳
- 角膜反射：角膜受刺激引起的雙眼瞬目
- 前庭眼反射（VOR）：頭部運動時的代償性眼球運動
- 貝爾現象：用力閉眼時眼球上轉
- 淚液反射：三叉神經刺激或情緒引起的流淚
- 視運動性反射（OKR）：對移動視覺刺激的緩慢追蹤眼球運動
瞳孔大小由瞳孔括約肌（副交感神經支配）和瞳孔散大肌（交感神經支配）的平衡決定。兩塊肌肉均受腎上腺素能和膽鹼能雙重支配。正常人在明亮環境下瞳孔以幾乎恆定的節律擺動（虹膜震顫 hippus）。
影響瞳孔大小的主要因素如下所示。
| 因素 | 備註 |
|---|---|
| 年齡 | 嬰兒2～2.5mm，青少年後期最大，老年人有縮瞳傾向 |
| 個體差異 | 正常範圍2～6mm，室內平均約4mm |
| 生理性瞳孔不等 | 20%的正常人，左右相差約0.5mm屬於正常 |
| 其他 | 屈光、調節、照度、聲音、顏色、晝夜變化、抗組織胺藥等 |
Q
瞳孔大小會隨年齡改變嗎？
A
嬰兒因散大肌未發育，瞳孔較小，約2～2.5mm，在十幾歲後期達到最大。老年人因交感神經功能下降，呈現縮瞳傾向。正常瞳孔直徑個體差異大，範圍為2～6mm。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”各反射異常時出現的主觀症狀如下所示。
- 瞳孔對光反射異常：光照時瞳孔收縮不全。很少能自覺左右差異。
- 調節障礙：難以對焦於近處物體（老視是最常見原因）。
- 角膜反射減退：角膜感覺變得遲鈍，異物感消失。
- VOR異常：頭部運動時視野模糊的振動視（oscillopsia）。
- 淚液反射異常：流淚過多、進食時流淚（「鱷魚眼淚」），或淚液減少。
以下是醫師在檢查中確認的主要反射異常所見。
光-近反射分離
定義：光反射消失但輻湊反射保留的狀態。
機轉：睫狀神經節中光反射與調節反射的神經元比例為3:97。EW核副交感纖維的95%支配睫狀肌（調節），僅5%支配瞳孔括約肌。
代表性疾病：Parinaud症候群、Argyll Robertson瞳孔、Adie症候群。
散大延遲：Horner症候群的特徵性表現，關燈後5秒的瞳孔不等大於15秒的不等。正常瞳孔在12-15秒達到最大散大，而散大延遲的瞳孔需要長達25秒。通過5秒和15秒閃光照片比較，不等視差>0.4mm判定為陽性。
瞳孔逃逸：持續光照下瞳孔先收縮後重新散大的現象。出現在視網膜或視神經疾病側，多見於中心視野缺損患者。
橋腦性縮瞳：當從橋腦旁正中網狀結構抑制EW核的上行路徑受損時，EW核異常興奮，導致瞳孔直徑約1mm的嚴重縮瞳。光反射和近反射保留。
Q
存在RAPD但視力正常的情況嗎？
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”整理引起各反射異常的典型病因。
- 視神經病變：視神經炎、外傷性視神經病變、壓迫性視神經病變最常見
- 廣泛性視網膜疾病：視網膜剝離等廣泛性病變呈陽性，但黃斑裂孔不呈陽性
- 甲狀腺眼病變性視神經病變（DON）：雙側不對稱病例中RAPD是早期指標。EUGOGO調查顯示，確診DON患者中45%存在RAPD1)
- AZOOR（急性帶狀潛伏性外層視網膜病變）：即使檢眼鏡檢查結果不明顯也可能呈陽性
- 一過性RAPD：有報告指出與血清素症候群相關的一過性RAPD。血清素引起的自主神經功能亢進可能影響了對頂蓋前區的傳入輸入2)
光近反射分離的原因：
- 阿蓋爾·羅伯森瞳孔：典型病因是神經性梅毒（脊髓癆）。近年來，糖尿病、腦血管疾病和脫髓鞘疾病引起的病例也增加。病灶位於中腦背側（頂蓋前區）。
- 艾迪強直瞳孔：特發性睫狀神經節和短後睫狀神經的節後神經元變性。特徵為中等度散大、橢圓形、節段性麻痺。低濃度毛果芸香鹼可用於與虹膜炎等鑑別。
霍納症候群的原因： 交感神經路徑（下視丘→脊髓T1-T3→頸上神經節→瞳孔開大肌）任何部位的損傷所致。伴有輕度眼瞼下垂、散大延遲和臉部無汗。病因包括頭頸部疾病、縱膈腔腫瘤、球後病變和先天性因素。
角膜反射異常的原因： 三叉神經病變、單側眼病（神經營養性角膜炎）、眼輪匝肌無力。也見於後顱窩疾病（聽神經瘤、多發性硬化症、帕金森病、腦幹腫瘤、脊髓空洞症）。
貝爾現象消失的原因： 核上性麻痺（Steele-Richardson症候群、Parinaud症候群、雙上轉肌麻痺）時，隨意上轉不能但貝爾現象常保留。甲狀腺眼病（下直肌限制）、重症肌無力和眼眶底爆裂性骨折時消失。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”對光反射檢查
Section titled “對光反射檢查”- 交替對光反射檢查（swinging flashlight test）：在半暗室中，每隔2-3秒用筆燈交替照射左右眼，觀察各眼瞳孔直徑變化。這是檢測RAPD最簡單且診斷價值最高的方法。當對光反射微弱時，使用裂隙燈顯微鏡比筆燈更有用。
- 反向RAPD測試：當一隻眼因動眼神經麻痺等無法收縮時使用。僅用可反應的瞳孔比較直接反應和共感性反應。
- 使用ND濾光片量化RAPD：在健眼前放置中性密度濾光片進行擺動閃光試驗，透過RAPD消失時的濾光片濃度進行量化。也可用於評估治療效果。
Q
進行擺動閃光試驗的技巧是什麼？
A
在稍暗的房間（半暗室）中進行，光源從正面以相同角度照射雙眼。從斜上方照射會導致直接光和間接光產生差異，造成誤判。每隻眼睛照射2-3秒，觀察照射時瞳孔的運動（收縮或散大）。
瞳孔直徑測量設備
Section titled “瞳孔直徑測量設備”- Iriscorder Dual C-10641：使用藍色（470nm）和紅色（635nm）兩種色光刺激，可同時記錄雙眼由感光細胞和ipRGC介導的瞳孔對光反射。
- Procyon P3000：在雙眼睜開狀態下同時測量光學遠視時的瞳孔直徑。可設定三種照度。
- 定量瞳孔計（自動瞳孔計）：如NPi-200（NeurOptics公司）等設備客觀測量%PLR（瞳孔對光反射收縮率）。應用於重症患者的神經學預後預測5)。
散大延遲的檢查
Section titled “散大延遲的檢查”關掉明亮房間的燈光，在昏暗光線下觀察雙側瞳孔。比較關燈後5秒和15秒的閃光照片，如果瞳孔不等差超過0.4mm，則判定為霍納症候群陽性。紅外線攝影術靈敏度最高。
VOR的檢查方法
Section titled “VOR的檢查方法”- 玩偶眼現象（眼頭反射）：頭部左右移動時，如果眼球不能代償頭部運動，則出現追趕性掃視。
- 動態視力：在頭部振動期間測量視力，如果下降3行或以上則判定為異常。
- 溫度刺激試驗（caloric stimulation）：透過向外耳道注入冰水，確認刺激側出現持續性眼偏位。對評估昏迷患者的橋腦功能有用。
角膜反射與輻湊反應的檢查
Section titled “角膜反射與輻湊反應的檢查”角膜反射用於評估意識模糊或半昏迷患者的三叉神經感覺。輻湊反應是將固視目標移近眼前確認縮瞳相，然後讓患者注視遠方，瞳孔迅速恢復以確認散瞳相。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”各反射異常的治療以針對原發病為基礎。
- RAPD的治療：優先處理原發病。對於甲狀腺眼病性視神經病變（DON），採用甲基潑尼松龍脈衝療法（1g靜脈注射3天）後口服類固醇逐漸減量。有報導稱脈衝療法2天後瞳孔反應得到改善1)。
- Argyll Robertson瞳孔的治療：透過梅毒血清學檢查確認病因，並治療原發疾病。
- Adie症候群：使用低濃度毛果芸香鹼（如0.1%）眼藥水與虹膜炎等鑑別。治療性使用有限。
- Horner症候群：病因檢查很重要。治療頭頸部疾病、縱膈腔腫瘤、球後病變等原發疾病。
- 貝爾麻痺中的角膜保護：兔眼（眼瞼閉合不全）的角膜保護很重要。使用人工淚液、眼罩、睡前眼藥膏等。
6. 病理生理學及詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學及詳細發病機制”瞳孔對光反射路徑
Section titled “瞳孔對光反射路徑”傳入路徑：視網膜感光細胞（W細胞）→ 視網膜神經節細胞 → 視神經 → 視交叉 → 視束 → 在外側膝狀體前從視覺路徑分支 → 中腦頂蓋前區（橄欖核前核）
頂蓋前區的投射：部分纖維投射至同側EW核，部分經後連合交叉至對側EW核。人類交叉與非交叉比例約為1:1。
傳出路徑：EW核（副交感節前神經元）→ 動眼神經 → 海綿竇及眶上裂 → 睫狀神經節（突觸）→ 短睫狀神經 → 瞳孔括約肌（M3毒蕈鹼受體）
來自EW核的副交感纖維中，95%支配睫狀肌（調節），僅5%支配瞳孔括約肌。此比例直接與光-近反射分離的發病機制相關。在足夠明亮的刺激光下，瞳孔對光反射的潛伏期約為200毫秒。黃斑部刺激最有效，周邊部反應減弱。
傳入路徑：視網膜 → 視束 → 外側膝狀體 → 視覺皮質
近反射至Edinger-Westphal核的核上纖維走行於視蓋前區和後連合的腹側，而對光反射的傳入纖維通過視蓋前區和後連合。因此，視蓋前區病變時僅對光反射受損，而近反射保留（對光-近反射分離）。
傳出路徑（縮瞳）與對光反射共用。傳出路徑（調節）路徑為：Edinger-Westphal核 → 動眼神經 → 睫狀神經節 → 短睫狀神經 → 睫狀肌收縮 → 睫狀小帶鬆弛 → 水晶體屈光力增加。
黑視蛋白與ipRGC
Section titled “黑視蛋白與ipRGC”除了由視錐細胞和視桿細胞介導的經典視覺系統外，還發現了含有黑視蛋白作為視色素的內源性光敏視網膜神經節細胞（ipRGC）。它們對強短波長藍光刺激（約470nm）產生緩慢、持續的瞳孔收縮。主要參與調節晝夜節律，也參與對光反射控制機制。
隨著年齡增長，水晶體混濁和老年性瞳孔縮小導致到達視網膜的短波長光減少。這降低了ipRGC的刺激量，並可能影響瞳孔對光反射4)。另一方面，黑視蛋白功能從兒童期到80歲左右相對穩定，比視桿和視錐細胞密度的年齡相關性下降更具耐受性4)。
瞳孔對光反射（經典路徑）
PLR（黑視蛋白路徑）
光感受：ipRGC對藍光敏感（470nm）。
特性：長潛伏期、慢收縮速度、持續性。
應用：晝夜節律調節、神經疾病生物標誌物研究。
Q
為什麼對光反射消失後近反射仍然存在？
A
到達Edinger-Westphal核的副交感神經纖維中，95%走向睫狀肌（調節），只有5%走向瞳孔括約肌。睫狀神經節中參與對光反射和調節反應的神經元比例為3:97。此外，近反射的核上纖維走行於頂蓋前區的腹側，因此頂蓋前區病變僅損害對光反射。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”PLR作為帕金森病（PD）生物標誌物的可能性
Section titled “PLR作為帕金森病（PD）生物標誌物的可能性”Dawidziuk等人（2025）對11項研究進行的系統性回顧和統合分析顯示，PD患者的瞳孔對光反射存在顯著異常：最大收縮速度（VMax）效應量-0.92（p<0.01），收縮幅度（CAmp）-0.58（p<0.05），收縮潛伏期（CL）0.46（p<0.05）3)。PLR可能成為早期PD檢測的有前景的生物標誌物。
PD患者也可能受到ipRGC的影響，波長特異性PLR測量可能有助於區分PD患者和健康人3)。
定量瞳孔測量法預測神經預後
Section titled “定量瞳孔測量法預測神經預後”在心臟驟停後接受目標體溫管理（TTM）的患者中，入院0-24小時內測量的%PLR較高組與3個月後良好的神經學預後顯著相關（SMD 0.87；95%CI 0.70-1.05；I²=0%）5)。但證據品質較低。
Feng等人（2025年）對12項研究共1530例患者的統合分析顯示，qPLR（OR 24.50；95%CI 13.08-45.86）比NPI（神經瞳孔指數；OR 15.55；95%CI 7.92-30.55）具有更高的神經預後預測準確度（qPLR的AUC 0.89 vs NPI 0.66）6)。
老化與光反射
Section titled “老化與光反射”老化過程中補償機制的存在也已被提出。長期光環境的適應可能維持非視覺光敏感性4)。從兒童到老年人，黑視蛋白功能的變化已被證實比視桿細胞和視錐細胞密度的變化更為緩慢4)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Gupta V, Das S, Mohan S, Chauhan U. RAPD as a clinical alert for early evidence of dysthyroid optic neuropathy. J Family Med Prim Care. 2022;11:370-375.
- Nichols J, Feldhus K. Neurological Insights: Transient Unilateral Relative Afferent Pupillary Defect in the Context of Serotonin Syndrome. Cureus. 2024;16(12):e75321.
- Dawidziuk A, Butters E, Lindegger DJ, et al. Can the Pupillary Light Reflex and Pupillary Unrest Be Used as Biomarkers of Parkinson’s Disease? A Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics. 2025;15(9):1167.
- Eto T, Higuchi S. Review on age-related differences in non-visual effects of light: melatonin suppression, circadian phase shift and pupillary light reflex in children to older adults. J Physiol Anthropol. 2023;42:11.
- Kim JG, Shin H, Lim TH, et al. Efficacy of Quantitative Pupillary Light Reflex for Predicting Neurological Outcomes in Patients Treated with Targeted Temperature Management after Cardiac Arrest: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicina. 2022;58:804.
- Feng CS. Performance of the quantitative pupillary light reflex and neurological pupil index for predicting neurological outcomes in cardiac arrest patients: A systematic review and meta-analysis. Medicine. 2025;104(4):e41314.