Refleks adalah istilah umum untuk respons involunter yang terkait dengan fungsi pertahanan dan regulasi. Refleks yang berhubungan dengan mata dibagi menjadi sembilan jenis berikut.
Diameter pupil ditentukan oleh keseimbangan antara otot sfingter pupil (persarafan parasimpatis) dan otot dilatator pupil (persarafan simpatis). Kedua otot menerima persarafan ganda adrenergik dan kolinergik. Pada orang normal, pupil berosilasi dengan ritme yang hampir konstan di ruangan terang (hippus).
Faktor-faktor utama yang mempengaruhi diameter pupil ditunjukkan di bawah ini.
| Faktor | Catatan Khusus |
|---|---|
| Usia | Bayi 2-2.5 mm, maksimal pada akhir remaja, cenderung miosis pada lansia |
| Perbedaan individu | Rentang normal 2-6 mm, rata-rata dalam ruangan sekitar 4 mm |
| Perbedaan fisiologis | 20% orang normal, perbedaan ukuran sekitar 0.5 mm antara kedua mata adalah normal |
| Lainnya | Refraksi, akomodasi, iluminasi, suara, warna, variasi diurnal, antihistamin, dll. |
Pada bayi, otot dilator belum berkembang sehingga pupil berukuran kecil sekitar 2–2,5 mm, dan mencapai maksimum pada akhir masa remaja. Pada lansia, terjadi miosis akibat penurunan fungsi saraf simpatis. Variasi normal diameter pupil adalah 2–6 mm.
Gejala subjektif yang timbul saat terjadi kelainan pada setiap refleks ditunjukkan di bawah ini.
Berikut adalah temuan refleks abnormal utama yang diperiksa dokter selama pemeriksaan.
RAPD
Definisi: Kondisi di mana terjadi dilatasi pupil, bukan konstriksi, saat penyinaran cahaya pada tes senter goyang (defek pupil aferen relatif).
Mekanisme: Karena sinyal cahaya dari mata yang sakit mencapai batang otak lebih lemah daripada mata sehat, terjadi dilatasi pupil meskipun ada rangsangan cahaya.
Penyakit representatif: Neuritis optik, neuropati optik traumatik, penyakit retina luas.
Disosiasi Refleks Cahaya-Dekat
Definisi: Kondisi di mana refleks cahaya hilang tetapi refleks konvergensi tetap ada.
Mekanisme: Rasio neuron refleks cahaya dan refleks akomodasi di ganglion siliaris adalah 3:97. 95% serat parasimpatis nukleus Edinger-Westphal menuju ke otot siliaris (akomodasi), hanya 5% menuju ke sfingter pupil.
Penyakit representatif: Sindrom Parinaud, Pupil Argyll Robertson, Sindrom Adie.
Keterlambatan dilatasi (dilation lag): Temuan khas pada sindrom Horner, di mana anisokoria 5 detik setelah lampu dimatikan lebih besar daripada setelah 15 detik. Pupil normal mencapai dilatasi maksimal dalam 12-15 detik, sedangkan pupil dengan keterlambatan dilatasi membutuhkan hingga 25 detik. Perbedaan anisokoria antara foto flash 5 detik dan 15 detik >0,4 mm dianggap positif.
Escape pupil: Fenomena di mana pupil yang tadinya menyempit akibat cahaya terus-menerus kemudian melebar kembali. Muncul pada sisi penyakit retina atau saraf optik, sering pada pasien dengan defek lapang pandang sentral.
Miosis pontin: Ketika jalur asenden dari formasio retikularis paramedian medula oblongata ke nukleus Edinger-Westphal terganggu, nukleus Edinger-Westphal menjadi hipereksitasi, menyebabkan miosis berat dengan diameter pupil sekitar 1 mm. Refleks cahaya dan refleks akomodasi tetap utuh.
Pada neuropati optik tiroid (DON), RAPD dapat positif meskipun visus tetap 6/6 (1.0). Dalam studi EUGOGO, RAPD ditemukan pada 45% kasus DON yang dikonfirmasi, dan 50-70% kasus mempertahankan tajam penglihatan terkoreksi terbaik (BCVA) 20/40 atau lebih1). Penting untuk memeriksa RAPD selain visus.
Kami merangkum penyakit penyebab tipikal untuk setiap kelainan refleks.
Penyebab RAPD (Defek Pupil Aferen Relatif):
Penyebab disosiasi respons cahaya-dekat:
Penyebab sindrom Horner: Gangguan di sepanjang jalur simpatis (hipotalamus → medula spinalis T1-T3 → ganglion servikalis superior → muskulus dilatator pupil). Disertai ptosis ringan, keterlambatan dilatasi, dan gangguan berkeringat wajah. Penyebab meliputi penyakit kepala-leher, tumor mediastinum, lesi retrobulbar, dan kongenital.
Penyebab abnormalitas refleks kornea: Lesi saraf trigeminus, penyakit mata unilateral (keratitis neurotropik), kelemahan muskulus orbikularis okuli. Juga terjadi pada penyakit fossa posterior (neuroma akustikus, sklerosis multipel, penyakit Parkinson, tumor batang otak, syringomielia).
Penyebab hilangnya fenomena Bell: Pada paralisis supranuklear (sindrom Steele-Richardson, sindrom Parinaud, paralisis pandangan ke atas ganda) elevasi volunter sering tidak mungkin tetapi fenomena Bell masih mungkin. Hilang pada oftalmopati tiroid (restriksi muskulus rektus inferior), miastenia gravis, dan fraktur blow-out dasar orbita.
Buat ruangan agak gelap (semi-gelap), dan arahkan sumber cahaya dari sudut yang sama (depan) untuk kedua mata. Penyinaran dari samping atau atas dapat menyebabkan perbedaan antara cahaya langsung dan tidak langsung, yang menyebabkan kesalahan penilaian. Sinari setiap mata selama 2-3 detik, dan amati gerakan pupil (konstriksi atau dilatasi) saat cahaya diberikan.
Matikan lampu di ruangan terang dan amati kedua pupil dalam cahaya redup. Bandingkan foto flash setelah 5 detik dan 15 detik setelah lampu dimatikan; jika perbedaan anisokoria melebihi 0,4 mm, dinyatakan positif sindrom Horner. Videografi inframerah memiliki sensitivitas tertinggi.
Refleks kornea digunakan untuk menilai sensasi saraf trigeminal pada pasien dengan kesadaran berkabut atau semi-koma. Refleks konvergensi diperiksa dengan mendekatkan target fiksasi ke depan mata untuk mengonfirmasi fase miosis, kemudian meminta pasien melihat ke jauh untuk mengonfirmasi fase midriasis dengan pupil yang segera kembali.
Pengobatan kelainan refleks pada dasarnya dilakukan dengan menangani penyakit penyebab.
Aferen: Fotoreseptor retina (sel W) → sel ganglion retina → saraf optik → kiasma optikum → traktus optikus → bercabang dari jalur visual sebelum nukleus genikulatum lateral → area pretectal mesensefalon (nukleus pretectalis olivaris)
Proyeksi dari area pretectal: Sebagian menuju ke nukleus EW ipsilateral, sebagian lagi melalui komisura posterior menuju nukleus EW kontralateral. Pada manusia, rasio serat yang menyilang dan tidak menyilang kira-kira 1:1.
Jalur eferen: Nukleus Edinger-Westphal (neuron preganglionik parasimpatis) → Nervus okulomotorius → Sinus kavernosus & fisura orbitalis superior → Ganglion siliaris (sinaps) → Nervus siliaris brevis → Otot sfingter pupil (reseptor muskarinik M3)
95% dari serabut saraf parasimpatis dari nukleus EW menuju ke otot siliaris (akomodasi), dan hanya 5% menuju ke sfingter pupil. Rasio ini terkait langsung dengan mekanisme patofisiologi disosiasi refleks cahaya dan akomodasi. Latensi refleks cahaya sekitar 200 milidetik dengan stimulus cahaya yang cukup terang. Stimulasi makula paling efektif, sedangkan reaksi berkurang di bagian perifer.
Jalur aferen: Retina → Traktus optikus → Korpus genikulatum laterale → Korteks visual
Serat supranuklear ke nukleus EW untuk refleks akomodasi berjalan lebih ventral daripada area pretectal dan komisura posterior yang dilalui serat aferen refleks cahaya. Akibatnya, lesi pada area pretectal hanya mengganggu refleks cahaya, sedangkan refleks akomodasi tetap utuh (disosiasi refleks cahaya-akomodasi).
Jalur eferen (miosis) sama dengan refleks cahaya. Jalur eferen (akomodasi) melalui: Nukleus EW → Nervus okulomotorius → Ganglion siliaris → Nervus siliaris brevis → Kontraksi muskulus siliaris → Relaksasi zonula Zinnii → Peningkatan daya refraksi lensa.
Selain sistem visual klasik melalui sel kerucut dan batang, telah ditemukan adanya sel ganglion retina fotosensitif intrinsik (ipRGC) yang menggunakan melanopsin sebagai fotopigmen. Sel-sel ini menyebabkan miosis lambat dan berkelanjutan sebagai respons terhadap stimulasi cahaya biru kuat dengan panjang gelombang pendek (sekitar 470 nm). Terutama berperan dalam pengaturan ritme sirkadian, dan juga berperan dalam mekanisme kontrol refleks cahaya.
Penuaan menyebabkan kekeruhan lensa dan miosis senilis, yang mengurangi jumlah cahaya gelombang pendek yang mencapai retina. Hal ini menurunkan stimulasi ipRGC dan berpotensi memengaruhi refleks pupil terhadap cahaya 4). Di sisi lain, fungsi melanopsin relatif stabil dari masa kanak-kanak hingga usia 80-an, dan lebih tahan terhadap penurunan kepadatan batang dan kerucut terkait usia 4).
Refleks Pupil Cahaya (Klasik)
Fotoresepsi: Sensitivitas cahaya oleh kerucut dan batang.
Karakteristik: Latensi pendek, kecepatan kontraksi cepat, redilatasi cepat.
Aplikasi: Deteksi penyakit saraf optik dan retina (RAPD).
PLR (Sistem Melanopsin)
Fotoreseptor: Sensitivitas cahaya biru (470nm) oleh ipRGC.
Karakteristik: Latensi panjang, kecepatan kontraksi lambat, dan berkelanjutan.
Aplikasi: Regulasi ritme sirkadian, penelitian biomarker penyakit saraf.
95% serabut parasimpatis menuju nukleus EW menuju otot siliaris (akomodasi), dan hanya 5% menuju sfingter pupil. Rasio sel saraf di ganglion siliaris untuk refleks cahaya dan akomodasi adalah 3:97. Selain itu, serabut supranuklear untuk akomodasi berjalan lebih ventral daripada area pretectal, sehingga lesi pada area pretectal hanya mengganggu refleks cahaya.
Dawidziuk dkk. (2025) dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis yang mencakup 11 studi menunjukkan kelainan signifikan pada refleks pupil terhadap cahaya (PLR) pasien Parkinson (PD), dengan ukuran efek kecepatan kontraksi maksimum (VMax) -0,92 (p<0,01), amplitudo kontraksi (CAmp) -0,58 (p<0,05), dan latensi kontraksi (CL) 0,46 (p<0,05)3). PLR berpotensi menjadi biomarker yang menjanjikan untuk deteksi dini PD.
Pasien PD mungkin juga terpengaruh pada ipRGC, dan telah disarankan bahwa pengukuran PLR berdasarkan panjang gelombang dapat membedakan pasien PD dari individu sehat3).
Pada pasien manajemen suhu target (TTM) setelah henti jantung, kelompok dengan %PLR tinggi yang diukur 0-24 jam setelah masuk rumah sakit berhubungan signifikan dengan hasil neurologis yang baik setelah 3 bulan (SMD 0.87; 95%CI 0.70-1.05; I²=0%) 5). Namun kualitas bukti rendah.
Meta-analisis 12 studi dengan 1530 pasien oleh Feng dkk. (2025) menunjukkan bahwa qPLR (OR 24.50; 95%CI 13.08-45.86) memiliki akurasi prediksi neurologis yang lebih tinggi daripada NPI (Indeks Pupil Neurologis; OR 15.55; 95%CI 7.92-30.55) (AUC qPLR 0,89 vs NPI 0,66) 6).
Keberadaan mekanisme kompensasi terkait penuaan juga telah disarankan. Adaptasi terhadap lingkungan cahaya jangka panjang dapat mempertahankan fotosensitivitas non-visual 4). Perubahan fungsi melanopsin dari anak-anak hingga lansia telah dikonfirmasi lebih bertahap daripada perubahan kepadatan batang dan kerucut 4).
