Kriptokokosis adalah infeksi jamur sistemik yang terutama disebabkan oleh Cryptococcus neoformans dan Cryptococcus gattii. Ketika terlokalisasi di sistem saraf pusat, penyakit ini bermanifestasi sebagai meningoensefalitis subakut, menyebabkan berbagai tanda neuro-oftalmologis.
Meningitis kriptokokus merupakan penyebab utama meningitis pada orang dewasa dengan imunokompromais, terutama pada pasien HIV.
Terdapat laporan bahwa angka kematian dalam 3 bulan pertama infeksi melebihi 60% 5). Bahkan dengan terapi antijamur yang tepat, angka kematian tetap tinggi yaitu 15–30% 5).
Hingga 30% kasus meningitis kriptokokus terjadi pada individu imunokompeten tanpa penyakit dasar. Pada individu imunokompeten, C. gattii adalah penyebab utama, dan dalam beberapa tahun terakhir, kelompok pasien dengan autoantibodi anti-GM-CSF juga menjadi perhatian. Angka kematian pada individu HIV-negatif tinggi, yaitu 20–30%.
Gejala awal yang paling umum pada CM adalah sakit kepala. Gejala lain yang mungkin muncul meliputi:
Temuan neuro-oftalmologis pada CM dibagi menjadi perubahan sekunder akibat peningkatan TIK dan temuan akibat infiltrasi langsung.
Temuan akibat peningkatan TIK
Edema papil: Temuan fundus yang paling penting yang mencerminkan peningkatan TIK. Sering bilateral.
Paralisis saraf abdusen (saraf kranial VI): Gangguan saraf kranial fokal yang paling umum terkait peningkatan TIK. Unilateral atau bilateral.
Penglihatan kabur sementara: Gangguan penglihatan sementara akibat peningkatan TIK.
Temuan akibat infiltrasi langsung
Neuropati optik: Infiltrasi langsung ke saraf optik menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan dan atrofi saraf optik. Tidak adanya edema papil dapat menjadi titik pembeda dari peningkatan TIK.
Kelumpuhan saraf okulomotor (saraf kranial III): Midriasis, ptosis, keterbatasan gerakan mata. Gejala intermiten akibat vaskulitis juga dapat terjadi.
Oftalmoplegia internuklear (INO): Akibat gangguan fasciculus longitudinalis medialis (MLF). Jarang namun pernah dilaporkan.
Karena mekanisme infiltrasi dan destruksi langsung saraf optikus oleh Cryptococcus. Pada atrofi saraf optikus akibat peningkatan TIK, edema papil sering mendahului, sedangkan pada infiltrasi langsung mungkin tidak disertai edema papil. Namun, ini bukan indikator diferensial yang sempurna.
Bakteri penyebab utama CM adalah dua spesies berikut:
Kotoran burung (terutama merpati) dan tanah di lingkungan merupakan sumber infeksi utama, dan infeksi terjadi melalui inhalasi spora5). C. gattii juga dilaporkan terkait dengan pohon eukaliptus.
Diagnosis meningitis kriptokokus (CM) terutama dilakukan melalui pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) dengan pungsi lumbal.
| Metode pemeriksaan | Karakteristik |
|---|---|
| Pewarnaan tinta India (India ink) | Cepat dan murah. Tingkat positif sekitar 50%5) |
| Tes Antigen Cryptococcus (CrAg) LFA | Sensitivitas dan spesifisitas tinggi. Dapat diukur dalam serum dan CSF |
| Kultur | Standar emas untuk diagnosis pasti. Pertumbuhan memakan waktu beberapa hari hingga 4 minggu |
Pengobatan CM terdiri dari tiga fase: induksi, konsolidasi, dan pemeliharaan. Kolaborasi dengan spesialis penyakit infeksi sangat penting.
Terapi Induksi
Amfoterisin B (sediaan liposomal atau deoksikolat) + Flusitosin secara bersamaan.
HIV positif: 2 minggu Pasca transplantasi: 2 minggu atau lebih Imunokompeten: 4–6 minggu
Terapi Konsolidasi
Flukonazol setiap hari. Dilanjutkan selama 8 minggu.
Pada orang dengan HIV, pertimbangkan untuk memulai terapi antiretroviral (ART) pada minggu ke-4.
Terapi Pemeliharaan
Flukonazol 200 mg/hari setiap hari.
Lanjutkan setidaknya selama 1 tahun. Pada orang dengan HIV, pertimbangkan penghentian jika CD4 > 100/uL dan viral load tidak terdeteksi selama ≥3 bulan.
Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) merupakan faktor utama gangguan penglihatan pada CM, dan manajemen agresif sangat penting.
Memulai ART direkomendasikan untuk ditunda setidaknya 4 minggu setelah pengobatan akut meningitis kriptokokus4). Memulai ART lebih awal (dalam 1-2 minggu) meningkatkan risiko sindrom rekonstitusi imun inflamasi dan terkait dengan peningkatan mortalitas.
Dalam uji coba acak terkontrol di Thailand pada 22 pasien kriptokokus meningitis, kelompok asetazolamid menunjukkan penurunan signifikan kadar bikarbonat darah vena dan peningkatan kadar klorida, serta kejadian efek samping serius yang lebih sering dibandingkan kelompok plasebo, sehingga uji coba dihentikan lebih awal. Disarankan untuk menghindari penggunaannya sebisa mungkin.
Tanda neuro-oftalmologis pada kriptokokus meningitis melibatkan beberapa mekanisme yang saling terkait.
Cryptococcus menghambat aliran CSF melalui granulasi arachnoid di ruang subarachnoid. Selain itu, polisakarida kapsular yang terakumulasi dalam CSF meningkatkan tekanan osmotik menyebabkan retensi cairan, semakin meningkatkan ICP. Peningkatan ICP adalah penyebab utama edema papil dan kelumpuhan saraf abdusen, dan perbaikan penglihatan serta gerakan mata dengan terapi penurunan ICP mendukung mekanisme ini.
Pemeriksaan histologis pada otopsi telah mengkonfirmasi invasi dan destruksi saraf optik oleh Cryptococcus sebagai penyebab utama atrofi saraf optik. Tidak adanya edema papil sebelumnya pada mekanisme ini dapat menjadi titik diferensiasi klinis.
Invasi ke traktus optikus menyebabkan hemianopia homonim atau kuadrananopia homonim tergantung pada lokasi lesi.
Endarteritis pada cabang kecil arteri basilar dan infark batang otak telah dilaporkan pada otopsi. Mekanisme vaskulitis ini dapat menyebabkan berbagai gangguan gerakan mata berikut.
Lesi intraokular terjadi melalui penyebaran hematogen atau perluasan melalui piamater. Telah dilaporkan koroiditis, korioretinitis, vitritis, uveitis anterior, dan endoftalmitis.
C. neoformans melintasi sawar darah-otak melalui beberapa jalur: paraseluler, transeluler, dan infeksi monosit/makrofag (efek kuda Troya) 5). Baik C. neoformans maupun C. gattii menunjukkan tropisme unik ke otak 5).
Saraf abdusen memiliki perjalanan panjang di dasar tengkorak, sehingga rentan terhadap tekanan akibat peningkatan TIK karena kerentanan anatomisnya. Oleh karena itu, tidak hanya pada meningitis karsinomatosa, tetapi pada semua penyakit yang menyebabkan peningkatan TIK, kelumpuhan saraf abdusen muncul sebagai tanda lokalisasi yang paling umum.
Solis-Gomez dkk. (2025) melaporkan kasus seorang wanita berusia 53 tahun dengan gagal hati kronis, di mana oftalmoplegia internuklear (INO) muncul sebagai gejala awal meningitis kriptokokus sebelum memulai terapi antijamur1). MRI menunjukkan peningkatan leptomeningeal yang luas dan peningkatan nodular subtentorial di otak tengah dan hemisfer serebelum, dan infark serebral iskemik dikonfirmasi dengan DWI/ADC. Penulis menekankan bahwa gejala intraaksial termasuk INO dapat terjadi akibat iskemia yang dimediasi vaskulitis, dan ini adalah laporan pertama INO sebelum pengobatan. Hanya 8 kasus INO/WEBINO telah dilaporkan sejak 1972.
Willett dkk. (2022) melaporkan kasus endogen koroiditis retinitis yang disebabkan oleh C. gattii pada seorang pria berusia 37 tahun dengan imunokompeten2). Pasien menunjukkan abses subretina, yang berkembang menjadi nekrosis retina lapisan penuh meskipun mendapat terapi antijamur sistemik dan intravitreal. Penulis mencatat bahwa C. gattii dapat menyebabkan koroiditis retinitis seperti C. neoformans, dan bahwa debridemen bedah melalui vitrektomi sulit dilakukan. Dalam literatur oftalmologi, ini baru laporan detail kedua dari koroiditis retinitis manusia akibat C. gattii.
Afkhamnejad dkk. (2023) melaporkan infeksi C. neoformans orbita primer pada seorang pria berusia 20 tahun yang sebelumnya dianggap imunokompeten3). Abses intraorbita menembus tulang frontal dan meluas ke intrakranial, memerlukan penanganan multidisiplin oleh oftalmologi, bedah saraf, dan penyakit infeksi. Pemeriksaan imunologi menunjukkan kadar IgM rendah, yang mengindikasikan kelainan imunitas humoral yang belum terdiagnosis. Sejauh pengetahuan penulis, ini adalah laporan pertama kasus kriptokokosis orbita primer di dunia.
Viola dkk. (2021) melakukan tinjauan literatur tentang hubungan antara kriptokokosis diseminata dan autoantibodi anti-GM-CSF, dan mengumpulkan 27 kasus6). Semua kasus memiliki lesi SSP, dan 48% disertai lesi paru. C. gattii dominan pada 63%. Dari 19 kasus dengan hasil klinis yang diketahui, 13 (68%) sembuh total, 6 (32%) mengalami sekuele neurologis atau oftalmologis. Penulis merekomendasikan pemeriksaan autoantibodi anti-GM-CSF pada pasien kriptokokosis diseminata tanpa defisiensi imun yang diketahui.
