La criptococosis es una infección fúngica sistémica causada principalmente por Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii. Cuando se localiza en el sistema nervioso central (SNC), se presenta como meningoencefalitis subaguda y provoca diversos signos neurooftalmológicos.
La CM es una causa principal de meningitis en adultos inmunocomprometidos, especialmente aquellos con infección por VIH.
Se reporta que la mortalidad supera el 60% en los primeros 3 meses de infección 5). Incluso con tratamiento antifúngico adecuado, la mortalidad sigue siendo alta, del 15–30% 5).
Hasta el 30% de los casos de CM ocurren en personas inmunocompetentes sin enfermedad subyacente. En personas inmunocompetentes, C. gattii es el principal agente causal, y en los últimos años, los pacientes con autoanticuerpos anti-GM-CSF también han llamado la atención. La mortalidad en personas VIH negativas es alta, del 20–30%.
El síntoma inicial más común de CM es dolor de cabeza. Otros síntomas incluyen los siguientes.
Los hallazgos neurooftalmológicos en la CM se dividen en cambios secundarios debidos a hipertensión intracraneal y hallazgos por infiltración directa.
Hallazgos debidos al aumento de la PIC
Papiledema: El hallazgo fundoscópico más importante que refleja el aumento de la PIC. Con frecuencia bilateral.
Parálisis del nervio abducens (VI par craneal): El trastorno neurológico localizado más común asociado con el aumento de la PIC. Unilateral o bilateral.
Oscurecimientos visuales transitorios: Alteración visual temporal debida al aumento de la PIC.
Hallazgos debidos a la infiltración directa
Neuropatía óptica: La infiltración directa del nervio óptico causa pérdida de visión y atrofia óptica. La ausencia de papiledema puede ayudar a diferenciarla del aumento de la PIC.
Parálisis del nervio oculomotor (III par craneal): Midriasis, ptosis y limitación del movimiento ocular. También pueden presentarse síntomas intermitentes por vasculitis.
Oftalmoplejía internuclear (OIN): Causada por una lesión del fascículo longitudinal medial (FLM). Rara pero reportada.
Esto se debe a la infiltración y destrucción directa del nervio óptico por Cryptococcus. En la atrofia óptica causada por aumento de la PIC, el papiledema suele preceder a la pérdida de visión, mientras que en la infiltración directa puede no haber papiledema. Sin embargo, no es un signo distintivo definitivo.
Los principales organismos causantes de CM son las siguientes dos especies.
Las heces de aves (especialmente palomas) y el suelo en el medio ambiente son las principales fuentes de infección, y la infección ocurre por inhalación de esporas5). También se ha informado que C. gattii está asociado con árboles del género Eucalyptus.
El diagnóstico de CM se basa principalmente en el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante punción lumbar.
| Método de prueba | Características |
|---|---|
| Tinción con tinta china | Rápida y económica. Tasa de positividad aproximadamente 50%5) |
| Antígeno criptocócico (CrAg) LFA | Alta sensibilidad y especificidad. Medible en suero y LCR |
| Cultivo | Estándar de oro para el diagnóstico definitivo. Crecimiento en días a 4 semanas |
El tratamiento de la CM consta de tres fases: inducción, consolidación y mantenimiento. Es esencial la colaboración con un especialista en enfermedades infecciosas.
Terapia de inducción
Anfotericina B (formulación liposomal o desoxicolato) + Flucitosina en combinación.
VIH positivo: 2 semanas Postrasplante: ≥2 semanas Inmunocompetente: 4–6 semanas
Terapia de consolidación
Fluconazol diario durante 8 semanas.
En personas VIH positivas, considere iniciar la terapia antirretroviral (TAR) en la semana 4.
Terapia de Mantenimiento
Fluconazol 200 mg/día, administrado diariamente.
Continuar durante al menos 1 año. En personas VIH positivas, considere la interrupción si CD4 > 100/uL y carga viral indetectable durante más de 3 meses.
La PIC elevada es una causa principal de deterioro visual en la CM, y el manejo agresivo es esencial.
Se recomienda retrasar el inicio de TAR al menos 4 semanas después del tratamiento agudo de CM4). El inicio temprano de TAR (dentro de 1 a 2 semanas) aumenta el riesgo de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) y se asocia con un aumento de la mortalidad.
Un ensayo controlado aleatorizado realizado en Tailandia con 22 pacientes con CM se suspendió prematuramente porque el grupo de acetazolamida mostró una disminución significativa en los niveles de bicarbonato venoso y un aumento en los niveles de cloruro, con eventos adversos graves más frecuentes que en el grupo placebo. Se recomienda evitar su uso siempre que sea posible.
Los signos neurooftálmicos en la CM involucran múltiples mecanismos que actúan en conjunto.
El Cryptococcus obstruye el flujo de LCR a través de las granulaciones aracnoideas en el espacio subaracnoideo. Además, los polisacáridos capsulares que se acumulan en el LCR aumentan la presión osmótica, causando retención de líquidos y elevando aún más la PIC. La PIC elevada es la causa principal del papiledema y la parálisis del nervio abducens, y la mejoría de la visión y los movimientos oculares con la terapia de reducción de la PIC respalda este mecanismo.
El examen histológico de casos de autopsia ha confirmado que la invasión y destrucción del nervio óptico por Cryptococcus es la causa principal de la atrofia óptica. La ausencia de papiledema previo en este mecanismo puede ser un punto de diferenciación clínica.
La infiltración del tracto óptico causa hemianopsia homónima o cuadrantanopsia según el sitio de afectación.
Se han reportado endarteritis de pequeñas ramas de la arteria basilar e infarto del tronco encefálico en autopsias. Este mecanismo vasculítico puede causar diversos trastornos de los movimientos oculares.
Las lesiones intraoculares surgen por diseminación hematógena o extensión a través de la piamadre. Se han reportado coroiditis, coriorretinitis, vitritis, uveítis anterior y endoftalmitis.
C. neoformans atraviesa la barrera hematoencefálica por múltiples vías: paso paracelular, transcitosis e infección de monocitos/macrófagos (efecto caballo de Troya) 5). Tanto C. neoformans como C. gattii muestran un tropismo único por el cerebro 5).
El nervio abducens tiene un trayecto largo a lo largo de la base del cráneo, lo que lo hace anatómicamente vulnerable a la compresión por aumento de la PIC. Por lo tanto, la parálisis del nervio abducens es el signo de localización más común no solo en CM sino también en diversas enfermedades que causan hipertensión intracraneal.
Solis-Gomez et al. (2025) reportaron el caso de una mujer de 53 años con insuficiencia hepática crónica en quien la oftalmoplejía internuclear (INO) apareció como síntoma inicial de meningitis criptocócica antes del inicio del tratamiento antifúngico 1). La RM mostró realce leptomeníngeo extenso y realce nodular infratentorial del mesencéfalo y los hemisferios cerebelosos, y la DWI/ADC confirmó infarto cerebral isquémico. Los autores enfatizaron que los síntomas intraaxiales, incluida la INO, pueden ocurrir debido a isquemia mediada por vasculitis, y señalaron que este fue el primer caso reportado de INO antes del tratamiento. Solo se han reportado 8 casos de INO/WEBINO desde 1972.
Willett et al. (2022) reportaron un caso de coriorretinitis endógena por C. gattii en un hombre de 37 años inmunocompetente 2). El paciente presentó un absceso subretiniano que progresó a necrosis retiniana de espesor total a pesar de la terapia antifúngica sistémica e intravítrea. Los autores señalaron que C. gattii puede causar coriorretinitis de manera similar a C. neoformans, y que el desbridamiento quirúrgico mediante vitrectomía es difícil. Este es solo el segundo informe detallado de coriorretinitis por C. gattii en humanos en la literatura oftalmológica.
Afkhamnejad et al. (2023) reportaron un caso de infección orbitaria primaria por C. neoformans en un hombre de 20 años inicialmente considerado inmunocompetente 3). El absceso orbitario se extendió intracranealmente a través del hueso frontal, requiriendo manejo multidisciplinario que involucró oftalmología, neurocirugía e infectología. El estudio inmunológico reveló niveles bajos de IgM, lo que sugiere una anomalía de la inmunidad humoral no diagnosticada. Según el conocimiento de los autores, este fue el primer reporte mundial de criptococosis orbitaria primaria.
Viola et al. (2021) realizaron una revisión de la literatura sobre la asociación entre la criptococosis diseminada y los autoanticuerpos anti-GM-CSF, recopilando 27 casos 6). Todos los casos presentaron afectación del SNC y el 48% tuvo lesiones pulmonares concurrentes. C. gattii fue predominante (63%). Entre los 19 casos con resultado clínico conocido, 13 (68%) se recuperaron por completo, mientras que 6 (32%) presentaron secuelas neurológicas u oftálmicas. Los autores recomiendan la búsqueda de autoanticuerpos anti-GM-CSF en pacientes con criptococosis diseminada sin inmunodeficiencia conocida.
