La cryptococcose est une infection fongique systémique causée principalement par Cryptococcus neoformans et Cryptococcus gattii. Lorsqu’elle se localise dans le système nerveux central (SNC), elle se manifeste sous forme de méningo-encéphalite subaiguë et provoque divers signes neuro-ophtalmologiques.
La CM est la principale cause de méningite chez les adultes immunodéprimés, en particulier chez les personnes vivant avec le VIH.
Selon des rapports, le taux de mortalité au cours des trois premiers mois de l’infection dépasse 60 %5). Même sous traitement antifongique approprié, le taux de mortalité reste élevé, entre 15 et 30 %5).
Jusqu’à 30 % des cas de CM surviennent chez des patients immunocompétents sans maladie sous-jacente. Chez les patients immunocompétents, C. gattii est le principal agent pathogène, et ces dernières années, les patients présentant des auto-anticorps anti-GM-CSF ont également attiré l’attention. Le taux de mortalité chez les patients séronégatifs pour le VIH est élevé, de 20 à 30 %.
Le symptôme initial le plus fréquent dans la CM est le mal de tête. D’autres symptômes peuvent également apparaître.
Les signes neuro-ophtalmologiques du CM se divisent en deux catégories : les modifications secondaires à l’augmentation de la PIC et les signes d’infiltration directe.
Signes liés à l'augmentation de la PIC
Œdème papillaire : le signe du fond d’œil le plus important reflétant l’augmentation de la PIC. Souvent bilatéral.
Paralysie du nerf abducens (VIe nerf crânien) : le trouble neurologique focal le plus fréquent associé à l’hypertension intracrânienne. Unilatérale ou bilatérale.
Obscurcissement visuel transitoire : trouble visuel temporaire dû à l’hypertension intracrânienne.
Signes d'infiltration directe
Neuropathie optique : infiltration directe du nerf optique entraînant une baisse de l’acuité visuelle et une atrophie optique. L’absence d’œdème papillaire peut être un point de différenciation avec l’hypertension intracrânienne.
Paralysie du nerf oculomoteur (IIIe nerf crânien) : mydriase, ptosis, limitation des mouvements oculaires. Des symptômes intermittents dus à une vascularite sont également possibles.
Ophtalmoplégie internucléaire (OIN) : due à une lésion du faisceau longitudinal médian (FLM). Rare mais rapportée.
Cela est dû à un mécanisme d’infiltration et de destruction directe du nerf optique par le Cryptococcus. Dans l’atrophie optique due à une hypertension intracrânienne, un œdème papillaire précède souvent, alors qu’en cas d’infiltration directe, il peut ne pas y avoir d’œdème papillaire. Cependant, ce n’est pas un indicateur de différenciation absolu.
Les principales bactéries responsables de la CM sont les deux suivantes.
Les excréments d’oiseaux (en particulier de pigeons) et le sol dans l’environnement sont les principales sources d’infection, qui se produit par inhalation de spores5). C. gattii a également été associé aux arbres du genre Eucalyptus.
Le diagnostic de la CM repose principalement sur l’examen du liquide céphalorachidien (LCR) obtenu par ponction lombaire.
| Méthode d’examen | Caractéristiques |
|---|---|
| Coloration à l’encre de Chine (India ink) | Rapide et peu coûteuse. Taux de positivité d’environ 50 %5) |
| Antigène cryptococcique (CrAg) LFA | Haute sensibilité et spécificité. Mesurable dans le sérum et le LCR |
| Culture | Gold standard du diagnostic définitif. Croissance en quelques jours à 4 semaines |
Le traitement de la CM se compose de trois phases : induction, consolidation et maintenance. La collaboration avec un spécialiste des maladies infectieuses est essentielle.
Traitement d'induction
Amphotéricine B (formulation liposomale ou désoxycholate) + Flucytosine en association.
Personnes séropositives pour le VIH : 2 semaines Après transplantation : 2 semaines ou plus Personnes immunocompétentes : 4 à 6 semaines
Traitement de consolidation
Administration quotidienne de fluconazole. Pendant 8 semaines.
Chez les personnes séropositives, envisager l’initiation du traitement antirétroviral (TAR) à la 4e semaine.
Traitement d'entretien
Fluconazole 200 mg/jour en administration quotidienne.
Poursuivre pendant au moins un an. Chez les personnes séropositives, envisager l’arrêt si CD4 > 100/uL et charge virale indétectable depuis plus de 3 mois.
L’hypertension intracrânienne est un facteur majeur de déficience visuelle dans la méningite cryptococcique, et une prise en charge agressive est essentielle.
Il est recommandé de retarder le début du TAR d’au moins 4 semaines après le traitement aigu de la CM4). Un début précoce du TAR (dans les 1 à 2 semaines) augmente le risque de syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) et est associé à une augmentation de la mortalité.
Un essai randomisé contrôlé mené en Thaïlande sur 22 patients atteints de CM a montré que le groupe acétazolamide présentait une diminution significative du taux de bicarbonate veineux et une augmentation du taux de chlorure, et l’essai a été interrompu prématurément en raison d’événements indésirables graves plus fréquents que dans le groupe placebo. Il est recommandé d’éviter son utilisation dans la mesure du possible.
Les signes neuro-ophtalmologiques dans la CM impliquent plusieurs mécanismes complexes.
Cryptococcus bloque le flux de LCR à travers les granulations arachnoïdiennes dans l’espace sous-arachnoïdien. De plus, les polysaccharides capsulaires accumulés dans le LCR augmentent la pression osmotique, provoquant une rétention liquidienne et une élévation supplémentaire de la PIC. L’hypertension intracrânienne est la principale cause de l’œdème papillaire et de la paralysie du nerf abducens, et l’amélioration de la vision et des mouvements oculaires par un traitement de réduction de la PIC confirme ce mécanisme.
L’examen histologique d’autopsies a confirmé que l’invasion et la destruction du nerf optique par Cryptococcus sont la principale cause de l’atrophie optique. L’absence d’œdème papillaire préalable dans ce mécanisme peut constituer un point de différenciation clinique.
L’infiltration du chiasma optique provoque une hémianopsie homonyme ou une quadranopsie homonyme selon la zone lésée.
Une endartérite des petites branches de l’artère basilaire et un infarctus du tronc cérébral ont été rapportés à l’autopsie. Ce mécanisme de vascularite peut entraîner les divers troubles oculomoteurs suivants.
Les lésions intraoculaires résultent d’une dissémination hématogène ou d’une extension via la pie-mère. Des choriorétinites, des rétinochoroidites, des hyalites, des uvéites antérieures et des endophtalmies ont été rapportées.
C. neoformans traverse la barrière hémato-encéphalique par plusieurs voies : paracellulaire, transcytose et infection des monocytes/macrophages (effet cheval de Troie)5). C. neoformans et C. gattii présentent tous deux un tropisme unique pour le cerveau5).
Le nerf abducens a une longue trajectoire à la base du crâne, ce qui le rend anatomiquement vulnérable à la compression due à l’augmentation de la pression intracrânienne (PIC). Ainsi, non seulement dans la méningite carcinomateuse (MC), mais aussi dans toutes les maladies entraînant une hypertension intracrânienne, la paralysie du nerf abducens est le signe localisateur le plus fréquent.
Solis-Gomez et al. (2025) ont rapporté le cas d’une femme de 53 ans atteinte d’insuffisance hépatique chronique, chez qui une ophtalmoplégie internucléaire (OIN) est apparue comme premier symptôme d’une méningite à cryptocoque avant le début du traitement antifongique 1). L’IRM a montré un rehaussement leptoméningé étendu et des rehaussements nodulaires sous-tentoriels du mésencéphale et des hémisphères cérébelleux, et une ischémie cérébrale a été confirmée par DWI/ADC. Les auteurs ont souligné que les symptômes axiaux, dont l’OIN, peuvent résulter d’une ischémie médiée par une vascularite, et ont indiqué qu’il s’agissait du premier cas rapporté d’OIN précédant le traitement. Depuis 1972, seuls 8 cas d’OIN/WEBINO ont été rapportés.
Willett et al. (2022) ont rapporté un cas de choroïdite endogène à C. gattii chez un homme de 37 ans immunocompétent2). L’abcès sous-rétinien a évolué vers une nécrose rétinienne de pleine épaisseur malgré un traitement antifongique systémique et intravitréen. Les auteurs ont souligné que C. gattii peut provoquer une choroïdite comme C. neoformans et que le débridement chirurgical par vitrectomie est difficile. Dans la littérature ophtalmologique, il s’agit seulement du deuxième rapport détaillé de choroïdite humaine à C. gattii.
Afkhamnejad et al. (2023) ont rapporté une infection orbitaire primitive à C. neoformans chez un homme de 20 ans auparavant considéré comme immunocompétent3). L’abcès orbitaire a traversé l’os frontal pour s’étendre dans le crâne, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire en ophtalmologie, neurochirurgie et infectiologie. Un bilan immunologique a révélé un faible taux d’IgM, suggérant une anomalie humorale non diagnostiquée. À la connaissance des auteurs, il s’agissait du premier cas mondial de cryptococcose orbitaire primitive.
Viola et al. (2021) ont réalisé une revue de la littérature sur l’association entre la cryptococcose disséminée et les auto-anticorps anti-GM-CSF, rassemblant 27 cas 6). Tous les cas présentaient des lésions du SNC, et 48 % avaient des lésions pulmonaires concomitantes. C. gattii était prédominant (63 %). Parmi les 19 cas dont l’évolution clinique était connue, 13 (68 %) ont complètement récupéré, tandis que 6 (32 %) ont conservé des séquelles neurologiques ou ophtalmologiques. Les auteurs recommandent de rechercher les auto-anticorps anti-GM-CSF chez les patients atteints de cryptococcose disséminée sans immunodéficience connue.
