La coccidioïdomycose (Coccidioidomycosis) est une infection fongique systémique provoquée par l’inhalation de spores de Coccidioides immitis et C. posadasii. Elle est également appelée « fièvre de la vallée (Valley Fever) » ou « fièvre de la vallée de San Joaquin (San Joaquin Valley Fever) »1).
Le genre Coccidioides vit dans les sols arides et les climats désertiques, avec des zones d’endémie dans le sud-ouest des États-Unis (Arizona, Californie, ouest du Texas, sud du Nouveau-Mexique), le nord du Mexique, ainsi qu’en Amérique centrale et du Sud1,2). Les spores sont dispersées par les travaux de construction, l’agriculture, les tempêtes de vent et autres perturbations du sol, entraînant une infection par inhalation.
L’incidence est en augmentation, avec 15,2 cas pour 100 000 habitants signalés aux États-Unis en 2019 (97 % des cas provenaient de l’Arizona et de la Californie), soit environ trois fois plus que les 5,3 cas pour 100 000 habitants en 19981). Le nombre réel de cas est estimé plus élevé que le nombre signalé en raison du faible taux de dépistage.
La déclaration au CDC est obligatoire, et 15 611 cas ont été enregistrés en 2018. La coccidioïdomycose oculaire est rare et survient à la suite d’une dissémination à partir d’un site d’infection primaire comme les poumons, ce qui rend difficile la détermination de son incidence.
La coccidioïdomycose peut survenir en dehors des zones d’endémie si le patient a voyagé dans une zone d’endémie. De plus, chez les patients transplantés ayant vécu auparavant dans une zone d’endémie, il existe un risque de réactivation lors d’un traitement immunosuppresseur1). Un interrogatoire détaillé sur les antécédents de voyage et de résidence est essentiel au diagnostic.
Les symptômes de la coccidioïdomycose oculaire varient selon la zone touchée.
En cas de symptômes généraux tels que fièvre, fatigue, essoufflement, toux, douleur thoracique, perte de poids, céphalées, arthralgies migratrices et sueurs nocturnes, suspecter une infection disséminée.
La triade classique (fièvre, érythème noueux, arthralgies), appelée « rhumatisme du désert », est connue comme symptôme général typique1).
Signes du segment antérieur
Conjonctivite phlycténulaire et granulomateuse : due à une réaction d’hypersensibilité, souvent associée à un érythème noueux.
Iridocyclite (granulomateuse) : avec des précipités rétrocornéens « en graisse de mouton » (mutton fat). Des nodules iriens peuvent également apparaître dans la chambre antérieure.
Épisclérite et sclérite : par extension de l’inflammation.
Signes du segment postérieur
Choroïdite diffuse : infiltration choroïdienne étendue avec rétine préservée.
Choriorétinite : forme juxtapapillaire avec hémorragie, œdème et exsudats. Opacités blanc-jaunâtres sur la membrane de Bruch (prédominance maculaire et polaire postérieure).
Endophtalmie : signe le plus grave dans les cas disséminés sévères. Les cicatrices choriorétiniennes périphériques indiquent une inactivité.
Les signes extraoculaires comprennent les granulomes palpébraux, les lésions orbitaires, les granulomes du nerf optique, l’atrophie et les paralysies des nerfs crâniens (en particulier la paralysie du nerf abducens). La paralysie du nerf abducens est connue comme une conséquence de l’hypertension intracrânienne dans la coccidioïdomycose du système nerveux central.
Le genre Coccidioides forme des arthroconidies (longueur de 2 à 5 microns) dans le sol, qui, après inhalation, se transforment en sphérules (diamètre de 75 à 100 microns) dans les alvéoles pulmonaires1). Les sphérules produisent 100 à 300 endospores à l’intérieur, et les spores libérées par rupture forment de nouvelles sphérules.
L’immunité Th2 est considérée comme le principal mécanisme de défense, car un déficit ou un dysfonctionnement des lymphocytes Th2 est associé à une dissémination de la maladie1).
Les facteurs de risque de sévérité sont les suivants :
Le diagnostic de la coccidioïdomycose repose sur une combinaison de tests sérologiques, de culture fongique et d’histopathologie1,2).
| Examen | Signes | Utilité |
|---|---|---|
| Angiographie à la fluorescéine (FA) | Caractérisation des lésions rétiniennes | Évaluation de la choroïdite |
| Radiographie thoracique / TDM | Lésions pulmonaires / adénopathies médiastinales | Évaluation du site d’infection primaire |
| IRM/TDM (orbite/crâne) | Évaluation des lésions orbitaires et de la dissémination du système nerveux central | Symptômes neurologiques et lésions orbitaires |
Le diagnostic définitif basé uniquement sur les signes oculaires est difficile ; les tests sérologiques (anticorps IgM/IgG), les antécédents de voyage dans une zone d’endémie et l’évaluation des symptômes généraux sont importants. Si une biopsie d’un site extraoculaire (peau, ganglions lymphatiques, etc.) est possible, elle doit être réalisée en priorité. La biopsie intraoculaire étant invasive, elle est réservée aux cas où le diagnostic ne peut être posé par une évaluation systémique.
La stratégie thérapeutique est déterminée conformément aux directives publiées en 2016 par l’Infectious Diseases Society of America (IDSA).
Première intention (légère à modérée) :
Cas graves et réfractaires :
Dans les cas réfractaires ou d’endophtalmie, l’injection intravitréenne de voriconazole et d’amphotéricine B a été tentée, mais l’amphotéricine B présente un risque élevé de toxicité rétinienne. Une collaboration avec un spécialiste des maladies infectieuses est essentielle.
Envisager une vitrectomie (ablation du vitré) en fonction de la sévérité de la rétinopathie vitréenne.
Une collaboration étroite avec un spécialiste des maladies infectieuses est essentielle. Ce dernier élabore le plan de traitement et définit la durée selon les directives de l’IDSA, en parallèle de la prise en charge ophtalmologique. De nombreux cas nécessitent un traitement azolé suppressif à long terme.
Coccidioides : les arthroconidies inhalées atteignent les alvéoles pulmonaires et, sous l’effet de la température corporelle, se transforment en sphérules. Les sphérules mesurent 75 à 100 microns de diamètre et contiennent 100 à 300 endospores 1). Lorsque la sphérule se rompt, les endospores sont libérées et reconnues par le système immunitaire inné (macrophages, neutrophiles, cellules dendritiques), ce qui entraîne la production de cytokines inflammatoires telles que l’IL-1, l’IL-6, l’IL-12 et le TNF-α 1).
Lorsque les sphérules grossissent, les cellules effectrices de l’immunité innée (neutrophiles, monocytes, cellules NK) perdent leur efficacité, et l’immunité adaptative (cellules CD4+ T → voie Th1 → production d’IFN-γ → activation des macrophages) devient prédominante. Un dysfonctionnement ou un déficit de la voie Th2 est associé à une dissémination, ce qui est caractéristique 1).
Si les spores résiduelles après la rupture des sphérules ne sont pas éliminées par le système immunitaire, une dissémination hématogène se produit, entraînant la formation de lésions granulomateuses dans divers organes, y compris le système vasculaire choroïdien. Les lésions intraoculaires surviennent généralement dans le cadre d’une dissémination à partir des poumons.
Dans la forme chronique, des granulomes avec fibrose pulmonaire et calcification se forment, et dans les cas graves, une dissémination vers les méninges (cause de décès la plus directe), la moelle osseuse, la peau, les ganglions lymphatiques et les yeux peut survenir1).
Un traitement adjuvant par corticostéroïdes a été tenté pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë associé à la coccidioïdomycose, mais son utilisation a traditionnellement été évitée en raison du risque potentiel d’augmentation de la virulence fongique. Son efficacité reste limitée 1).
L’analyse génomique de C. immitis et C. posadasii (Neafsey et al., 2010) a révélé une hybridation et un flux génique entre les espèces, et la compréhension des mécanismes de diversité génétique expliquant les différences de réponse immunitaire de l’hôte progresse 1). L’élucidation des mécanismes de la gravité de l’infection et de l’infection asymptomatique reste un défi pour l’avenir.
Zaheri et al. (2023) ont passé en revue la physiopathologie et les options thérapeutiques de la coccidioïdomycose, en soulignant le rôle de l’immunité Th2 comme principal mécanisme de défense et en présentant les axes de recherche futurs (élucidation des mécanismes de l’infection asymptomatique, développement de stratégies préventives plus efficaces)1).
