Koksidioidomikosis (Coccidioidomycosis) adalah infeksi jamur sistemik yang disebabkan oleh inhalasi spora Coccidioides immitis dan C. posadasii. Penyakit ini juga dikenal sebagai “Demam Lembah” (Valley Fever) atau “Demam Lembah San Joaquin” (San Joaquin Valley Fever)1).
Genus Coccidioides hidup di tanah kering dan iklim gurun, dengan daerah endemik di barat daya Amerika Serikat (Arizona, California, Texas barat, New Mexico selatan), Meksiko utara, serta Amerika Tengah dan Selatan1,2). Spora tersebar melalui gangguan tanah akibat konstruksi, pertanian, atau angin badai, menyebabkan infeksi melalui inhalasi.
Angka kejadian cenderung meningkat, pada tahun 2019 dilaporkan 15,2 kasus per 100.000 penduduk di AS (97% dilaporkan dari Arizona dan California), meningkat sekitar tiga kali lipat dari 5,3 kasus per 100.000 pada tahun 19981). Jumlah kasus sebenarnya diperkirakan melebihi jumlah yang dilaporkan karena rendahnya tingkat pemeriksaan.
Penyakit ini wajib dilaporkan ke CDC, dan pada tahun 2018 tercatat 15.611 kasus. Koksidioidomikosis okular jarang terjadi dan timbul akibat penyebaran dari infeksi primer seperti paru-paru, sehingga sulit untuk menentukan angka kejadiannya.
Koksidioidomikosis dapat terjadi di luar daerah endemis jika ada riwayat perjalanan ke daerah endemis. Selain itu, pada pasien pasca transplantasi yang pernah tinggal di daerah endemis, terdapat risiko reaktivasi saat menjalani terapi imunosupresif1). Anamnesis riwayat perjalanan dan tempat tinggal secara rinci sangat penting untuk diagnosis.
Gejala koksidioidomikosis okular bervariasi tergantung pada bagian yang terkena.
Jika terdapat gejala sistemik seperti demam, kelelahan, sesak napas, batuk, nyeri dada, penurunan berat badan, sakit kepala, artralgia migrasi, dan keringat malam, curigai adanya infeksi diseminata.
Trias yang dikenal sebagai “desert rheumatism” (demam, eritema nodosum, artralgia) merupakan gejala sistemik yang khas1).
Temuan segmen anterior
Konjungtivitis fliktenularis/granulomatosa: Disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas, sering menyertai eritema nodosum.
Iridosiklitis (granulomatosa): Disertai endapan keratik “mutton fat”. Kadang-kadang dapat timbul nodul iris di bilik mata depan.
Episkleritis/skleritis: Akibat penyebaran peradangan.
Temuan Segmen Posterior
Koroiditis difus: Infiltrasi koroid luas dengan retina utuh.
Korioretinitis: Tipe juxtapapiler dengan perdarahan, edema, dan eksudat. Kekeruhan putih-kuning pada membran Bruch (sering di makula dan kutub posterior).
Endoftalmitis: Temuan paling berat pada kasus diseminasi berat. Jaringan parut korioretinal perifer menunjukkan inaktivitas.
Temuan ekstraokular meliputi granuloma palpebra, lesi orbita, granuloma saraf optik, atrofi, dan kelumpuhan saraf kranial (terutama kelumpuhan saraf abdusen). Kelumpuhan saraf abdusen dikenal sebagai temuan sekunder akibat peningkatan tekanan intrakranial pada koksidioidomikosis sistem saraf pusat.
Genus Coccidioides membentuk arthroconidia (panjang 2–5 mikron) di dalam tanah, yang setelah terhirup berubah menjadi spherule (diameter 75–100 mikron) di dalam alveoli1). Spherule menghasilkan 100–300 endospora di dalamnya, dan saat pecah, spora yang dilepaskan membentuk spherule baru.
Defisiensi atau disfungsi limfosit Th2 dikaitkan dengan penyakit diseminata, sehingga imunitas Th2 dianggap sebagai mekanisme pertahanan utama1).
Faktor risiko perburukan meliputi:
Diagnosis of coccidioidomycosis is made through a combination of serological tests, fungal culture, and histopathology1,2).
| Pemeriksaan | Temuan | Kegunaan |
|---|---|---|
| Angiografi fluorescein fundus (FA) | Karakterisasi lesi retina | Evaluasi korioretinitis |
| Foto toraks/CT toraks | Lesi paru dan pembesaran kelenjar getah bening mediastinum | Evaluasi lokasi infeksi primer |
| MRI/CT (Orbita/Kepala) | Evaluasi lesi orbita dan penyebaran sistem saraf pusat | Gejala neurologis dan lesi orbita |
Diagnosis pasti hanya berdasarkan temuan mata sulit; pemeriksaan serologis (antibodi IgM/IgG), riwayat perjalanan ke daerah endemis, dan evaluasi gejala sistemik sangat penting. Jika memungkinkan, biopsi dari lokasi ekstraokular (kulit, kelenjar getah bening, dll.) harus diprioritaskan. Biopsi intraokular hanya dilakukan jika diagnosis tidak dapat ditegakkan melalui evaluasi sistemik karena invasif.
Keputusan terapi didasarkan pada pedoman yang diterbitkan oleh Infectious Diseases Society of America (IDSA) pada tahun 2016.
Pilihan pertama (ringan hingga sedang):
Kasus berat dan refrakter:
Pada kasus refrakter atau endoftalmitis, pemberian intravitreal vorikonazol dan amfoterisin B telah dicoba, namun amfoterisin B memiliki risiko toksisitas retina yang tinggi. Kolaborasi dengan spesialis penyakit infeksi sangat penting.
Vitrektomi (operasi pengangkatan vitreus) dipertimbangkan sesuai dengan derajat vitreoretinopati.
Kolaborasi erat dengan spesialis penyakit infeksi sangat penting. Spesialis penyakit infeksi bertanggung jawab dalam perencanaan dan penetapan durasi terapi sesuai pedoman IDSA, yang berjalan paralel dengan penanganan oftalmologi. Banyak kasus memerlukan terapi azol supresif jangka panjang.
Coccidioides adalah arthroconidia yang terhirup dan mencapai alveoli, kemudian berubah bentuk menjadi spherule karena pengaruh suhu tubuh. Spherule tumbuh hingga diameter 75–100 mikron dan mengandung 100–300 endospora 1). Ketika spherule pecah, endospora dilepaskan dan dikenali oleh sistem imun bawaan (makrofag, neutrofil, sel dendritik), yang memproduksi sitokin inflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-12, dan TNF-α 1).
Ketika spherule membesar, sel efektor imun bawaan (neutrofil, monosit, sel NK) kehilangan efektivitasnya, dan imunitas adaptif (sel CD4+ T → jalur Th1 → produksi IFN-γ → aktivasi makrofag) menjadi dominan. Disfungsi atau defisiensi Th2 secara khas terkait dengan penyakit diseminata 1).
Jika spora yang tersisa setelah pecahnya spherule tidak dieliminasi oleh sistem imun, terjadi penyebaran hematogen yang membentuk lesi granulomatosa di berbagai organ, termasuk sistem vaskular koroid. Lesi intraokular biasanya timbul sebagai bagian dari penyakit diseminata dari paru.
Pada tipe kronis, terbentuk granuloma dengan fibrosis paru dan kalsifikasi; pada kasus berat, terjadi penyebaran ke meningitis (penyebab kematian paling langsung), osteomielitis, kulit, kelenjar getah bening, dan mata1).
Terapi tambahan kortikosteroid telah dicoba untuk sindrom gangguan pernapasan akut yang terkait dengan koksidioidomikosis, namun penggunaannya sebelumnya dihindari karena kekhawatiran akan peningkatan risiko virulensi jamur. Efektivitasnya masih dianggap terbatas 1).
Analisis genom C. immitis dan C. posadasii (Neafsey dkk., 2010) mengungkapkan hibridisasi dan introgresi gen antar spesies, yang membantu menjelaskan mekanisme keragaman genetik yang mendasari perbedaan respons imun inang 1). Pemahaman tentang mekanisme keparahan infeksi dan infeksi asimtomatik masih menjadi tantangan di masa depan.
Zaheri dkk. (2023) meninjau patofisiologi dan pilihan pengobatan koksidioidomikosis, menyoroti peran imunitas Th2 sebagai mekanisme pertahanan utama serta agenda penelitian ke depan (mekanisme infeksi asimtomatik, pengembangan strategi pencegahan yang lebih efektif)1).
