کوکسیدیوئیدومایکوزیس یک عفونت قارچی سیستمیک است که در اثر استنشاق هاگهای Coccidioides immitis و C. posadasii ایجاد میشود. این بیماری به نامهای «تب دره» یا «تب دره سن خواکین» نیز شناخته میشود1).
قارچهای جنس Coccidioides در خاک خشک و آبوهوای بیابانی زندگی میکنند و مناطق بومی آن شامل جنوب غربی ایالات متحده (آریزونا، کالیفرنیا، غرب تگزاس، جنوب نیومکزیکو)، شمال مکزیک و آمریکای مرکزی و جنوبی است1,2). هاگها در اثر فعالیتهای ساختمانی، کشاورزی یا طوفانهای بادی از خاک پراکنده شده و عفونت از طریق استنشاق رخ میدهد.
میزان بروز این بیماری رو به افزایش است؛ در سال ۲۰۱۹، ۱۵.۲ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در ایالات متحده گزارش شد (۹۷٪ از دو ایالت آریزونا و کالیفرنیا) که نسبت به ۵.۳ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در سال ۱۹۹۸ حدود سه برابر افزایش داشته است1). تعداد واقعی موارد احتمالاً به دلیل نرخ پایین آزمایش، بیش از آمار گزارششده است.
این بیماری در CDC قابل گزارش است و در سال ۲۰۱۸، ۱۵٬۶۱۱ مورد ثبت شده است. کوکسیدیوئیدومایکوزیس چشمی نادر است و به دنبال انتشار از محل عفونت اولیه مانند ریه رخ میدهد، بنابراین تعیین میزان بروز آن دشوار است.
کوکسیدیوئیدومایکوزیس میتواند در خارج از مناطق بومی در صورت سابقه سفر به مناطق بومی رخ دهد. همچنین، در بیماران پیوندی که قبلاً در مناطق بومی زندگی میکردهاند، خطر فعال شدن مجدد با شروع درمان سرکوبکننده ایمنی وجود دارد1). گرفتن شرح حال دقیق از سفر و سکونت برای تشخیص ضروری است.
علائم کوکسیدیوئیدومایکوزیس چشمی بسته به ناحیه درگیر متفاوت است.
در صورت وجود علائم سیستمیک مانند تب، خستگی، تنگی نفس، سرفه، درد قفسه سینه، کاهش وزن، سردرد، آرترالژی مهاجر و تعریق شبانه، به عفونت منتشر مشکوک شوید.
سهگانهای که «روماتیسم بیابانی» نامیده میشود (تب، اریتم گرهی، آرترالژی) بهعنوان علائم سیستمیک کلاسیک شناخته میشود1).
یافتههای بخش قدامی چشم
ملتحمه فلیکتنولار و گرانولوماتوز: ناشی از واکنش حساسیتی است و اغلب با اریتم گرهی همراه است.
ایریدوسیکلیت (گرانولوماتوز): با رسوبات پشتی قرنیهای «چربی مانند» همراه است. ممکن است ندولهای عنبیه در اتاق قدامی ایجاد شود.
اپیاسکلریت و اسکلریت: ناشی از گسترش التهاب.
یافتههای بخش خلفی چشم
کوریوئیدیت منتشر: نفوذ گسترده کوروئید با حفظ شبکیه.
کوریورتینیت: نوع پاپیلاری همراه با خونریزی، ادم و ترشحات. کدورتهای زرد-سفید روی غشای بروخ (شایع در ماکولا و قطب خلفی).
اندوفتالمیت: شدیدترین یافته در موارد انتشار شدید. اسکارهای کوریورتینال محیطی نشاندهنده عدم فعالیت هستند.
یافتههای خارج چشمی شامل گرانولوم پلک، ضایعات اربیت، گرانولوم عصب بینایی، آتروفی و فلج اعصاب مغزی (بهویژه فلج عصب ابدوسنس) است. فلج عصب ابدوسنس بهعنوان یافتهای ثانویه به افزایش فشار داخل جمجمه در کوکسیدیوئیدومایکوزیس سیستم عصبی مرکزی شناخته میشود.
گونههای Coccidioides در خاک آرتروکونیدی (arthroconidia؛ به طول ۲ تا ۵ میکرون) تشکیل میدهند و پس از استنشاق، در آلوئولها به اسفرول (spherule؛ به قطر ۷۵ تا ۱۰۰ میکرون) تبدیل میشوند1). اسفرول در داخل ۱۰۰ تا ۳۰۰ اندوسپور (endospore) تولید میکند و با پاره شدن، اسپورهای آزاد شده اسفرولهای جدیدی تشکیل میدهند.
کمبود یا اختلال عملکرد لنفوسیتهای Th2 با بیماری منتشر مرتبط است، بنابراین ایمنی Th2 به عنوان مکانیسم دفاعی اصلی در نظر گرفته میشود1).
عوامل خطر برای شدت یافتن بیماری در زیر آورده شده است.
تشخیص کوکسیدیوئیدومیکوز با ترکیبی از آزمایشهای سرولوژیک، کشت قارچ و آسیبشناسی بافتی انجام میشود1,2).
| آزمایش | یافته | کاربرد |
|---|---|---|
| آنژیوگرافی فلورسین (FA) | بررسی ویژگیهای ضایعات شبکیه | ارزیابی کوریورتینیت |
| رادیوگرافی قفسه سینه و سیتیاسکن | ضایعات ریوی و بزرگ شدن غدد لنفاوی مدیاستن | ارزیابی محل عفونت اولیه |
| امآرآی/سیتیاسکن (مدار چشم و سر) | ارزیابی ضایعات مداری و انتشار به سیستم عصبی مرکزی | علائم عصبی و ضایعات مداری |
تشخیص قطعی تنها بر اساس یافتههای چشمی دشوار است و آزمایشهای سرولوژیک (آنتیبادیهای IgM و IgG)، سابقه سفر به مناطق بومی و ارزیابی علائم سیستمیک اهمیت دارند. در صورت امکان، بیوپسی از نواحی خارج چشمی (مانند پوست و غدد لنفاوی) در اولویت انجام میشود. بیوپسی داخل چشمی به دلیل تهاجمی بودن، تنها در مواردی که تشخیص با ارزیابی سیستمیک مشخص نشود، محدود میشود.
بر اساس دستورالعمل منتشر شده توسط انجمن بیماریهای عفونی آمریکا (IDSA) در سال 2016، برنامه درمانی تعیین میشود.
خط اول (خفیف تا متوسط):
موارد شدید و مقاوم به درمان:
در موارد مقاوم و اندوفتالمیت، تزریق داخل زجاجیهای وریکونازول و آمفوتریسین B امتحان شده است، اما آمفوتریسین B خطر سمیت شبکیه را دارد. همکاری با متخصص بیماریهای عفونی ضروری است.
بسته به شدت ضایعات زجاجیهای-شبکیهای، جراحی زجاجیه (ویترکتومی) در نظر گرفته میشود.
همکاری نزدیک با متخصص بیماریهای عفونی ضروری است. متخصص عفونی برنامه درمانی و مدت آن را مطابق با رهنمودهای IDSA تعیین میکند و این کار به موازات مدیریت چشمی پیش میرود. در بسیاری از موارد، درمان طولانیمدت با آزولهای مهارکننده مورد نیاز است.
کوکسیدیوئیدس هنگامی که آرتروکونیدیهای استنشاقی به آلوئولها میرسند، تحت تأثیر دمای بدن به اسفرول تبدیل میشوند. اسفرول تا قطر ۷۵-۱۰۰ میکرون رشد کرده و ۱۰۰-۳۰۰ اندوسپور را در خود جای میدهد1). با پاره شدن اسفرول، اندوسپورها آزاد شده و توسط سیستم ایمنی ذاتی (ماکروفاژها، نوتروفیلها و سلولهای دندریتیک) شناسایی میشوند که منجر به تولید سایتوکاینهای التهابی مانند IL-1، IL-6، IL-12 و TNF-α میشود1).
با بزرگ شدن اسفرول، سلولهای مؤثر ایمنی ذاتی (نوتروفیلها، مونوسیتها و سلولهای NK) کارایی خود را از دست میدهند و ایمنی تطبیقی (CD4+T → مسیر Th1 → تولید IFN-γ → فعالسازی ماکروفاژها) نقش اصلی را ایفا میکند. اختلال یا کمبود Th2 با بیماری منتشر مرتبط است که ویژگی بارز آن است1).
اگر اسپورهای باقیمانده پس از پاره شدن اسفرول توسط سیستم ایمنی حذف نشوند، انتشار هماتوژن رخ میدهد و ضایعات گرانولوماتوز در اندامهای مختلف از جمله عروق مشیمیه ایجاد میشود. ضایعات داخل چشمی معمولاً به عنوان بخشی از بیماری منتشر از ریه ایجاد میشوند.
در نوع مزمن، گرانولومهای همراه با فیبروز ریوی و کلسیفیکاسیون تشکیل میشود و در موارد شدید، مننژیت (مستقیمترین علت مرگ)، استئومیلیت، و انتشار به پوست، غدد لنفاوی و چشم رخ میدهد1).
درمان کمکی با کورتیکواستروئیدها برای سندرم زجر حاد تنفسی ناشی از کوکسیدیوئیدومایکوزیس آزمایش شده است، اما به دلیل نگرانی از افزایش خطر سمیت قارچی، استفاده از آن به طور سنتی محدود بوده است. اثربخشی آن همچنان محدود تلقی میشود1).
تجزیه و تحلیل ژنوم C. immitis و C. posadasii (Neafsey و همکاران، 2010) نشاندهنده دورگهگیری بین گونهای و نفوذ ژنی است و مکانیسم تنوع ژنتیکی که تفاوتهای پاسخ ایمنی میزبان را توضیح میدهد، در حال روشن شدن است1). روشن شدن مکانیسم شدت عفونت و عفونت بدون علامت به عنوان چالشهای آینده مطرح است.
Zaheri و همکاران (2023) مروری بر پاتوفیزیولوژی و گزینههای درمانی کوکسیدیوئیدومایکوزیس انجام دادند و نقش ایمنی Th2 به عنوان مکانیسم دفاعی اصلی و موضوعات تحقیقاتی آینده (روشن شدن مکانیسم عفونت بدون علامت، توسعه استراتژیهای پیشگیری مؤثرتر) را ارائه کردند1).
