โรคค็อกซิดิออยโดไมโคซิส (Coccidioidomycosis) เป็นโรคติดเชื้อราทั่วร่างกายที่เกิดจากการสูดดมสปอร์ของเชื้อ Coccidioides immitis และ C. posadasii โรคนี้มีชื่อเรียกอีกอย่างว่า “Valley Fever” หรือ “San Joaquin Valley Fever” 1)
เชื้อราในสกุล Coccidioides อาศัยอยู่ในดินแห้งและสภาพอากาศแบบทะเลทราย พบการระบาดในพื้นที่ทางตะวันตกเฉียงใต้ของสหรัฐอเมริกา (รัฐแอริโซนา แคลิฟอร์เนีย เท็กซัสตะวันตก และนิวเม็กซิโกใต้) เม็กซิโกตอนเหนือ อเมริกากลางและอเมริกาใต้ 1,2) การก่อสร้าง เกษตรกรรม หรือลมพายุที่ทำให้ดินปั่นป่วนจะทำให้สปอร์กระจายและเกิดการติดเชื้อจากการสูดดม
อัตราการเกิดโรคมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น โดยในปี 2019 มีรายงาน 15.2 รายต่อประชากร 100,000 คนในสหรัฐอเมริกา (97% มาจากรัฐแอริโซนาและแคลิฟอร์เนีย) ซึ่งเพิ่มขึ้นประมาณสามเท่าจาก 5.3 รายต่อ 100,000 คนในปี 19981) จำนวนผู้ป่วยจริงคาดว่าสูงกว่าจำนวนที่รายงานเนื่องจากอัตราการตรวจวินิจฉัยที่ต่ำ
โรคนี้ต้องรายงานต่อ CDC และในปี 2018 มีบันทึก 15,611 ราย โรคตาอักเสบจากเชื้อ Coccidioides พบได้น้อย และเกิดขึ้นจากการแพร่กระจายจากจุดติดเชื้อปฐมภูมิ เช่น ปอด ทำให้ยากต่อการระบุอัตราการเกิดโรค
โรคค็อกซิดิออยโดไมโคซิสสามารถเกิดนอกพื้นที่ระบาดได้หากมีประวัติเดินทางไปยังพื้นที่ระบาด นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่เคยอาศัยในพื้นที่ระบาดและได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ มีความเสี่ยงต่อการกลับมาเป็นซ้ำเมื่อได้รับยากดภูมิคุ้มกัน1) การซักประวัติการเดินทางและที่อยู่อาศัยอย่างละเอียดเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัย
อาการของโรคตาค็อกซิดิออยโดไมโคซิสแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่ติดเชื้อ
หากมีอาการทางระบบ เช่น ไข้ อ่อนเพลีย หายใจถี่ ไอ เจ็บหน้าอก น้ำหนักลด ปวดศีรษะ ปวดข้อแบบย้ายที่ และเหงื่อออกตอนกลางคืน ให้สงสัยการติดเชื้อแบบแพร่กระจาย
กลุ่มอาการสามอย่าง (ไข้ ผื่นแดงแบบ结节性 erythema nodosum และปวดข้อ) ซึ่งเรียกว่า “desert rheumatism” เป็นอาการทางระบบที่พบได้ทั่วไป1)
อาการทางตาส่วนหน้า
เยื่อบุตาอักเสบแบบฟลิคเทนและแบบแกรนูโลมา : เกิดจากปฏิกิริยาภูมิไวเกิน มักเกิดร่วมกับผื่นแดงแบบนอดูล
ม่านตาอักเสบและซิลิอารีบอดีอักเสบ (แบบแกรนูโลมา) : มีคราบตะกอนที่กระจกตาด้านในแบบไขมันหมู (mutton fat) อาจมีก้อนที่ม่านตาภายในช่องหน้าตา
เอพิสเคลอริติสและสเคลอริติส : เกิดจากการลุกลามของการอักเสบ
ผลการตรวจส่วนหลังของตา
คอรอยด์อักเสบแบบกระจาย (Diffuse choroiditis) : การแทรกซึมของคอรอยด์อย่างกว้างขวางโดยที่จอประสาทตายังคงสภาพ
คอริโอเรตินาอักเสบ (Chorioretinitis) : ชนิดที่อยู่ใกล้จานประสาทตา ร่วมกับเลือดออก บวมน้ำ และสารคัดหลั่ง มีความขุ่นขาวเหลืองบนเยื่อบรูค (มักเกิดที่จุดรับภาพและขั้วหลังของลูกตา)
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา (Endophthalmitis) : เป็นอาการที่รุนแรงที่สุดในกรณีที่มีการแพร่กระจายอย่างรุนแรง รอยแผลเป็นที่คอริโอเรตินาบริเวณรอบนอกบ่งชี้ถึงภาวะที่ไม่มีการอักเสบ
อาการนอกตาที่พบ ได้แก่ แกรนูโลมาที่เปลือกตา รอยโรคที่เบ้าตา แกรนูโลมาที่เส้นประสาทตา ฝ่อ และอัมพาตของเส้นประสาทสมอง (โดยเฉพาะอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์) อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์เป็นที่รู้จักว่าเป็นอาการที่เกิดตามมาภายหลังความดันในกะโหลกศีรษะสูงในโรคค็อกซิดิออยโดไมโคซิสของระบบประสาทส่วนกลาง
สกุล Coccidioides สร้างอาร์โทรโคนิเดีย (arthroconidia; ยาว 2-5 ไมครอน) ในดิน และหลังจากสูดดมเข้าไป จะเปลี่ยนเป็นสเฟอรูล (spherule; เส้นผ่านศูนย์กลาง 75-100 ไมครอน) ในถุงลมปอด1) สเฟอรูลจะสร้างเอนโดสปอร์ (endospore) ภายใน 100-300 สปอร์ และเมื่อแตกออก สปอร์ที่ปล่อยออกมาจะสร้างสเฟอรูลใหม่ต่อไป
การขาดหรือความผิดปกติของ Th2 ลิมโฟไซต์สัมพันธ์กับโรคที่แพร่กระจาย ดังนั้นภูมิคุ้มกันแบบ Th2 จึงถือเป็นกลไกป้องกันหลัก1)
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรครุนแรงมีดังนี้
การวินิจฉัยโรคค็อกซิดิออยโดไมโคซิสทำได้โดยการตรวจทางซีรั่มวิทยา การเพาะเชื้อรา และพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อร่วมกัน1,2)
| การตรวจ | ผลการตรวจ | ประโยชน์ |
|---|---|---|
| การตรวจหลอดเลือดจอตาด้วยฟลูออเรสซีน (FA) | การประเมินลักษณะของรอยโรคจอตา | การประเมินคอรอยด์อักเสบและจอตาอักเสบ |
| เอกซเรย์ทรวงอกและซีที | รอยโรคปอดและต่อมน้ำเหลืองในเมดิแอสตินัมโต | การประเมินตำแหน่งติดเชื้อปฐมภูมิ |
| MRI/CT (วงโคจร/ศีรษะ) | การประเมินรอยโรคในวงโคจรและการแพร่กระจายในระบบประสาทส่วนกลาง | อาการทางระบบประสาท/รอยโรคในวงโคจร |
การวินิจฉัยที่แน่ชัดจากอาการทางตาเพียงอย่างเดียวเป็นเรื่องยาก การตรวจทางซีรั่มวิทยา (แอนติบอดี IgM/IgG) ประวัติการเดินทางไปพื้นที่ระบาด และการประเมินอาการทางระบบมีความสำคัญ หากสามารถตรวจชิ้นเนื้อจากบริเวณนอกตา (ผิวหนัง ต่อมน้ำเหลือง ฯลฯ) ควรทำเป็นลำดับแรก การตรวจชิ้นเนื้อภายในตามีความรุกรานสูง จึงจำกัดเฉพาะกรณีที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้จากการประเมินทางระบบ
แนวทางการรักษาจะกำหนดตามแนวทางที่เผยแพร่โดยสมาคมโรคติดเชื้อแห่งสหรัฐอเมริกา (IDSA) ในปี 2016
การรักษาทางเลือกแรก (กรณีเล็กน้อยถึงปานกลาง):
กรณีรุนแรงหรือดื้อยา:
ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาหรือมีเยื่อบุตาอักเสบ (endophthalmitis) มีการพยายามฉีดโวริโคนาโซลและแอมโฟเทอริซิน บี เข้าสู่แก้วตา แต่แอมโฟเทอริซิน บี มีความเสี่ยงสูงต่อพิษต่อจอประสาทตา จำเป็นต้องทำงานร่วมกับผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ
พิจารณาการผ่าตัดน้ำวุ้นตา (vitrectomy) ตามความรุนแรงของโรคจอตาและน้ำวุ้นตา
จำเป็นต้องทำงานร่วมกับผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้ออย่างใกล้ชิด การวางแผนการรักษาและกำหนดระยะเวลาตามแนวทางของ IDSA ดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อควบคู่ไปกับการดูแลทางจักษุวิทยา ในหลายกรณีจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาอะโซลแบบกดภูมิคุ้มกันระยะยาว
Coccidioides เมื่ออาร์โทรโคนิเดีย (arthroconidia) ที่ถูกสูดดมเข้าถึงถุงลมปอด จะเปลี่ยนรูปร่างเป็นสเฟียรูล (spherule) ภายใต้อิทธิพลของอุณหภูมิร่างกาย สเฟียรูลจะเติบโตจนมีเส้นผ่านศูนย์กลาง 75-100 ไมครอน และบรรจุเอนโดสปอร์ (endospore) 100-300 ตัว1) เมื่อสเฟียรูลแตก เอนโดสปอร์จะถูกปล่อยออกมาและถูกจดจำโดยระบบภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด (มาโครฟาจ นิวโทรฟิล เซลล์เดนไดรต์) ทำให้เกิดการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ เช่น IL-1, IL-6, IL-12, TNF-α1)
เมื่อสเฟียรูลมีขนาดใหญ่ขึ้น เซลล์เอฟเฟกเตอร์ของภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด (นิวโทรฟิล โมโนไซต์ เซลล์ NK) จะสูญเสียประสิทธิภาพ และภูมิคุ้มกันแบบปรับตัว (CD4+ T cell → วิถี Th1 → การผลิต IFN-γ → การกระตุ้นมาโครฟาจ) จะกลายเป็นกลไกหลัก การทำงานบกพร่องหรือขาดของ Th2 มีความสัมพันธ์กับโรคที่แพร่กระจาย ซึ่งเป็นลักษณะเด่น1)
หากสปอร์ที่เหลืออยู่หลังจากการแตกของสเฟียรูลไม่ถูกกำจัดโดยระบบภูมิคุ้มกัน จะเกิดการแพร่กระจายทางกระแสเลือดและเกิดรอยโรคแบบแกรนูโลมาในอวัยวะต่างๆ ทั่วร่างกาย รวมถึงระบบหลอดเลือดคอรอยด์ รอยโรคในตามักเกิดขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของโรคที่แพร่กระจายจากปอด
ในรูปแบบเรื้อรัง จะเกิดพังผืดในปอดและแกรนูโลมาที่มีหินปูน ในกรณีรุนแรงอาจเกิดการแพร่กระจายไปยังเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (สาเหตุการเสียชีวิตโดยตรง) กระดูกอักเสบ ผิวหนัง ต่อมน้ำเหลือง และตา1)
มีการทดลองใช้การรักษาเสริมด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์สำหรับกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันที่เกิดจากโรคค็อกซิดิออยโดไมโคซิส แต่ก่อนหน้านี้มีการหลีกเลี่ยงการใช้เนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของพิษของเชื้อรา ประสิทธิภาพยังคงมีจำกัด1)
การวิเคราะห์จีโนมของ C. immitis และ C. posadasii (Neafsey et al., 2010) เผยให้เห็นการผสมข้ามสายพันธุ์และการถ่ายเทยีนระหว่างสปีชีส์ ซึ่งกำลังช่วยอธิบายกลไกของความหลากหลายทางพันธุกรรมที่อธิบายความแตกต่างในการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของโฮสต์1) การทำความเข้าใจกลไกของความรุนแรงของการติดเชื้อและการติดเชื้อที่ไม่มีอาการยังคงเป็นความท้าทายในอนาคต
Zaheriら（2023）は、コクシジオイデス症の病態・治療選択肢についてレビューし、主な防御機序としてのTh2免疫の役割と、今後の研究課題（無症候性感染のメカニズム解明、より有効な予防戦略の開発）を提示した1)。
