Kokzidioidomykose (Coccidioidomycosis) ist eine systemische Pilzinfektion, die durch Einatmen von Sporen von Coccidioides immitis und C. posadasii verursacht wird. Sie wird auch als „Talfieber“ (Valley Fever) oder „San-Joaquin-Talfieber“ (San Joaquin Valley Fever) bezeichnet 1).
Coccidioides-Arten leben in trockenen Böden und Wüstenklima, mit endemischen Gebieten im Südwesten der USA (Arizona, Kalifornien, Westtexas, Süden New Mexicos), Nordmexiko sowie Mittel- und Südamerika 1,2). Durch Bauarbeiten, Landwirtschaft oder Windstürme werden Sporen aus dem Boden aufgewirbelt und eingeatmet.
Die Inzidenz ist steigend; 2019 wurden in den USA 15,2 Fälle pro 100.000 Einwohner gemeldet (97 % aus Arizona und Kalifornien), was etwa einer Verdreifachung gegenüber 5,3 Fällen pro 100.000 im Jahr 1998 entspricht1). Die tatsächliche Fallzahl wird aufgrund niedriger Testraten als höher als die gemeldete Zahl geschätzt.
Es besteht Meldepflicht an die CDC; 2018 wurden 15.611 Fälle registriert. Die okuläre Kokzidioidomykose ist selten und tritt im Rahmen einer Dissemination von einer primären Infektionsstelle wie der Lunge auf, weshalb die Inzidenz schwer zu bestimmen ist.
Eine Kokzidioidomykose kann auch außerhalb von Endemiegebieten auftreten, wenn eine Reise in ein Endemiegebiet vorausgegangen ist. Zudem besteht bei Transplantationspatienten, die zuvor in Endemiegebieten gelebt haben, unter Immunsuppression ein Risiko der Reaktivierung1). Eine detaillierte Erhebung der Reise- und Wohnanamnese ist für die Diagnose unerlässlich.
Die Symptome der okulären Kokzidioidomykose variieren je nach betroffenem Bereich.
Bei systemischen Symptomen wie Fieber, Müdigkeit, Atemnot, Husten, Brustschmerzen, Gewichtsverlust, Kopfschmerzen, wandernden Gelenkschmerzen und Nachtschweiß ist eine disseminierte Infektion zu vermuten.
Die als „Wüstenrheumatismus“ (desert rheumatism) bekannte Trias (Fieber, Erythema nodosum, Gelenkschmerzen) gilt als typisches systemisches Symptombild 1).
Vorderabschnittsbefunde
Phlyktänuläre/granulomatöse Konjunktivitis: Aufgrund einer Überempfindlichkeitsreaktion, häufig begleitet von Erythema nodosum.
Iridozyklitis (granulomatös): Mit „mutton fat“-Präzipitaten auf der Hornhautrückfläche. Gelegentlich treten Irisknötchen in der Vorderkammer auf.
Episkleritis/Skleritis: Durch Ausbreitung der Entzündung.
Hinterabschnittsbefunde
Diffuse Chorioiditis: Ausgedehnte choroidale Infiltration mit erhaltener Netzhaut.
Chorioretinitis: Juxtapapilläre Form mit Blutungen, Ödemen und Exsudaten. Gelblich-weiße Trübungen auf der Bruch-Membran (bevorzugt Makula und hinterer Pol).
Endophthalmitis: Schwerster Befund bei disseminierten Fällen. Periphere chorioretinale Narben deuten auf Inaktivität hin.
Zu den extraokulären Befunden gehören Augenlidgranulome, Orbitalläsionen, Sehnervgranulome, Atrophie und Hirnnervenlähmungen (insbesondere Abduzensparese). Die Abduzensparese ist als Folge eines erhöhten intrakraniellen Drucks bei zentralnervöser Kokzidioidomykose bekannt.
Coccidioides-Arten bilden im Boden Arthrokonidien (Arthroconidia; Länge 2–5 Mikrometer), die nach Inhalation in den Lungenbläschen zu Sphärulen (Spherule; Durchmesser 75–100 Mikrometer) umgewandelt werden 1). Die Sphärulen produzieren im Inneren 100–300 Sporen (Endosporen), die nach dem Aufplatzen freigesetzt werden und weitere Sphärulen bilden.
Ein Mangel oder eine Funktionsstörung von Th2-Lymphozyten wird mit disseminierten Krankheitsformen in Verbindung gebracht, weshalb die Th2-Immunität als wichtigster Abwehrmechanismus angesehen wird 1).
Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sind:
Die Diagnose der Kokzidioidomykose erfolgt durch eine Kombination aus serologischen Tests, Pilzkultur und Histopathologie1,2).
| Untersuchung | Befund | Anwendung |
|---|---|---|
| Fluorescein-Angiographie (FA) | Charakterisierung von Netzhautläsionen | Beurteilung der Chorioretinitis |
| Röntgen-Thorax/CT | Lungenläsionen/mediastinale Lymphadenopathie | Beurteilung der Primärinfektion |
| MRT/CT (Orbita/Schädel) | Beurteilung von Orbitaläsionen und ZNS-Aussaat | Neurologische Symptome/Orbitaläsionen |
Eine alleinige Diagnose allein durch Augenuntersuchung ist schwierig; serologische Tests (IgM-/IgG-Antikörper), Reiseanamnese in Endemiegebiete und die Bewertung systemischer Symptome sind wichtig. Falls möglich, sollte eine Biopsie extraokulärer Stellen (Haut, Lymphknoten usw.) bevorzugt durchgeführt werden. Eine intraokuläre Biopsie ist aufgrund ihrer Invasivität auf Fälle beschränkt, in denen die systemische Bewertung keine Diagnose ergibt.
Die Behandlungsstrategie wird basierend auf den 2016 von der Infectious Diseases Society of America (IDSA) veröffentlichten Leitlinien festgelegt.
Erste Wahl (leicht bis mittelschwer):
Schwere und therapierefraktäre Fälle:
Bei therapierefraktären Fällen und Endophthalmitis wird die intravitreale Gabe von Voriconazol und Amphotericin B versucht, wobei Amphotericin B ein hohes Risiko für Netzhauttoxizität birgt. Die Zusammenarbeit mit einem Infektiologen ist zwingend erforderlich.
Je nach Schweregrad der glaskörperretinalen Veränderungen wird eine Vitrektomie (Glaskörperentfernung) in Betracht gezogen.
Eine enge Zusammenarbeit mit einem Infektiologen ist unerlässlich. Der Infektiologe erstellt den Behandlungsplan und legt die Therapiedauer gemäß den IDSA-Leitlinien fest, die parallel zur augenärztlichen Betreuung durchgeführt werden. In vielen Fällen ist eine langfristige suppressive Azol-Therapie erforderlich.
Coccidioides wird eingeatmet, wenn Arthrokonidien die Lungenbläschen erreichen, wandeln sie sich unter dem Einfluss der Körpertemperatur in Sphärulen um. Sphärulen wachsen auf einen Durchmesser von 75–100 Mikrometer und enthalten 100–300 Endosporen 1). Wenn die Sphärule platzt, werden die Endosporen freigesetzt und vom angeborenen Immunsystem (Makrophagen, Neutrophile, dendritische Zellen) erkannt, was zur Produktion von entzündlichen Zytokinen wie IL-1, IL-6, IL-12 und TNF-α führt 1).
Wenn die Sphärulen größer werden, verlieren die Effektorzellen des angeborenen Immunsystems (Neutrophile, Monozyten, NK-Zellen) ihre Wirksamkeit, und die adaptive Immunität (CD4+ T-Zellen → Th1-Weg → IFN-γ-Produktion → Makrophagenaktivierung) übernimmt die Hauptrolle. Charakteristisch ist, dass eine Th2-Dysfunktion oder -Defizienz mit einer disseminierten Erkrankung verbunden ist 1).
Wenn nach dem Platzen der Sphärulen verbleibende Sporen nicht vom Immunsystem beseitigt werden, kommt es zu einer hämatogenen Aussaat und zur Bildung von Granulomherden in verschiedenen Organen des gesamten Körpers, einschließlich des Aderhautgefäßsystems. Intraokuläre Läsionen treten in der Regel als Teil einer disseminierten Erkrankung von der Lunge aus auf.
Bei der chronischen Form bilden sich Granulome mit Lungenfibrose und Verkalkung; in schweren Fällen kommt es zu Meningitis (häufigste Todesursache), Osteomyelitis sowie einer Aussaat in Haut, Lymphknoten und Augen 1).
Bei akutem Atemnotsyndrom im Zusammenhang mit Kokzidioidomykose wird eine Kortikosteroid-Zusatztherapie versucht, jedoch wurde sie aufgrund von Bedenken hinsichtlich eines erhöhten Risikos der Pilzvirulenz traditionell zurückhaltend eingesetzt. Ihre Wirksamkeit gilt weiterhin als begrenzt 1).
Die Genomanalysen von C. immitis und C. posadasii (Neafsey et al., 2010) haben Hybridisierung und genetische Introgression zwischen den Arten aufgezeigt, und die Aufklärung der Mechanismen der genetischen Vielfalt, die Unterschiede in der Immunantwort des Wirts erklären, schreitet voran 1). Die Aufklärung der Mechanismen des Schweregrads der Infektion und der asymptomatischen Infektion bleibt eine zukünftige Herausforderung.
Zaheri et al. (2023) gaben einen Überblick über die Pathogenese und Behandlungsoptionen der Kokzidioidomykose und stellten die Rolle der Th2-Immunität als Hauptabwehrmechanismus sowie zukünftige Forschungsfragen (Aufklärung der Mechanismen asymptomatischer Infektionen, Entwicklung wirksamerer Präventionsstrategien) dar 1).
