眼前节所见
球孢子菌病（溪谷热）的眼部症状
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是球孢子菌病（溪谷热）？
Section titled “1. 什么是球孢子菌病（溪谷热）？”球孢子菌病（Coccidioidomycosis）是由吸入Coccidioides immitis和C. posadasii的孢子引起的全身性真菌感染。也称为“溪谷热（Valley Fever）”或“圣华金溪谷热（San Joaquin Valley Fever）”1)。
球孢子菌属生活在干燥的土壤和沙漠气候中，流行地区包括美国西南部（亚利桑那州、加利福尼亚州、德克萨斯州西部、新墨西哥州南部）、墨西哥北部以及中美洲和南美洲1,2)。建筑、农业或风暴等引起的土壤扰动会使孢子飞散，导致吸入感染。
发病率呈上升趋势，2019年美国报告每10万人中有15.2例（97%来自亚利桑那州和加利福尼亚州），约为1998年每10万人5.3例的3倍1)。由于检测率低，实际病例数估计超过报告数。
该病需向CDC报告，2018年记录了15,611例。眼球孢子菌病罕见，继发于肺部等原发感染部位的播散，因此难以确定发病率。
Q
在非流行地区也会发生球孢子菌病（峡谷热）吗？
A
如果有流行地区的旅行史，球孢子菌病也可能在非流行地区发生。此外，以前居住在流行地区的移植后患者，在开始免疫抑制治疗时有再激活的风险1)。详细询问旅行史和居住史对诊断至关重要。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”眼球孢子菌病的症状因受累部位而异。
- 充血：与结膜及眼前段炎症相关
- 异物感：伴有结膜炎和角膜炎
- 畏光（怕光）：伴有前部炎症和虹膜睫状体炎
- 飞蚊症：伴有玻璃体炎和后部炎症
- 视力下降：进展至黄斑病变、脉络膜炎或眼内炎时
- 流泪和眼睑肿胀：伴有前段炎症
如果出现发热、乏力、气短、咳嗽、胸痛、体重减轻、头痛、游走性关节痛或盗汗等全身症状，应怀疑播散性感染。
被称为“沙漠风湿病”的三联征（发热、结节性红斑、关节痛）是典型的全身症状1)。
后眼部所见
弥漫性脉络膜炎：视网膜保留型的广泛脉络膜浸润。
脉络膜视网膜炎：伴有出血、水肿和渗出物的视乳头旁型。布鲁赫膜上的黄白色混浊（好发于黄斑和后极部）。
眼内炎：重症播散病例中最严重的表现。周边部脉络膜视网膜瘢痕提示非活动性。
眼外表现包括眼睑肉芽肿、眼眶病变、视神经肉芽肿、萎缩和脑神经麻痹（尤其是外展神经麻痹）。外展神经麻痹被认为是中枢神经系统球孢子菌病中继发于颅内压升高的表现。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”Coccidioides属在土壤中形成关节孢子（长2–5微米），吸入后在肺泡内转化为球体（直径75–100微米）1)。球体内部产生100–300个内孢子，破裂后释放的孢子形成新的球体。
Th2淋巴细胞缺乏或功能障碍与播散性疾病相关，因此Th2免疫被认为是主要防御机制1)。
重症化的风险因素如下所示。
- 免疫缺陷状态：HIV/AIDS、器官移植后、免疫抑制治疗中
- 妊娠：尤其是第二和第三孕期
- 种族/民族：非裔美国人、菲律宾裔、美洲原住民
- 高龄：加利福尼亚州为40-49岁，其他流行地区为65岁以上
- 职业：农业和建筑业（土壤暴露较多的职业）
- 男性：通常男性风险较高（但亚利桑那州报告女性病例增加）
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”球孢子菌病的诊断通过血清学检查、真菌培养和组织病理学相结合进行1,2)。
- IgM抗体：急性感染初期阳性。通过酶免疫测定（EIA）、免疫扩散法和补体结合反应检测。
- IgG抗体：提示既往或慢性感染。注意在感染初期或免疫功能低下患者中可能出现假阴性1)。
- 皮肤测试：自2014年起在美国再次可用。
微生物学和组织学检查
Section titled “微生物学和组织学检查”- 真菌培养：需要数周时间，但可确诊1)。
- 直接镜检：使用巴氏染色、氢氧化钾（KOH）处理或荧光增白剂染色识别球体。
- 组织活检：确诊的金标准。如有皮肤病变，优先进行皮肤活检。眼科可进行房水、玻璃体、虹膜结节或脉络膜视网膜活检，但创伤较大。
眼科影像学检查
Section titled “眼科影像学检查”| 检查 | 所见 | 用途 |
|---|---|---|
| 荧光素眼底血管造影（FA） | 了解视网膜病变的性质 | 评估脉络膜视网膜炎 |
| 胸部X线/CT | 肺部病变/纵隔淋巴结肿大 | 评估原发感染部位 |
| MRI/CT（眼眶/头部） | 眼眶病变/中枢神经系统播散评估 | 神经症状/眼眶病变 |
Q
如何诊断眼型球孢子菌病？
A
仅凭眼部表现难以确诊，血清学检查（IgM和IgG抗体）、流行区旅行史及全身症状评估至关重要。若可行，应优先进行眼外部位（皮肤、淋巴结等）活检。眼内活检创伤大，仅限全身评估无法确诊时使用。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”全身抗真菌药物治疗
Section titled “全身抗真菌药物治疗”根据美国感染病学会（IDSA）2016年发布的指南制定治疗方案。
一线治疗（轻至中度）：
- 氟康唑（口服，400–1200 mg/天）是标准选择药物1)。眼内渗透性良好。注意胃肠道症状（恶心、腹痛、呕吐、腹泻）、肝毒性和过敏反应。禁止与延长QT间期的药物联用。
重症/难治病例：
- 两性霉素B（静脉给药）是重症/难治病例的选择药物1)。副作用较多，如肾毒性、低钾血症和过敏反应（高达80%的用药患者出现肾或输液相关毒性），仅限于重症病例使用。
玻璃体内注射
Section titled “玻璃体内注射”对于难治性病例或眼内炎，已尝试玻璃体内注射伏立康唑和两性霉素B，但两性霉素B的视网膜毒性风险较高。必须与感染病专家协作。
根据玻璃体视网膜病变的程度，考虑玻璃体手术（玻璃体切除术）。
Q
眼型球孢子菌病的治疗需要与哪个科室合作？
A
与感染病专科医生的密切合作至关重要。根据IDSA指南制定治疗计划和疗程由感染病专科医生负责，并与眼科管理并行进行。许多病例需要长期抑制性唑类治疗。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”吸入的节孢子到达肺泡后，在体温影响下转化为球体。球体直径达75-100微米，内含100-300个内孢子1)。球体破裂后释放内孢子，被先天免疫系统（巨噬细胞、中性粒细胞、树突状细胞）识别，产生IL-1、IL-6、IL-12、TNF-α等炎性细胞因子1)。
随着球体增大，先天免疫效应细胞（中性粒细胞、单核细胞、NK细胞）失效，适应性免疫（CD4+T细胞→Th1通路→IFN-γ产生→巨噬细胞活化）成为主导。Th2功能障碍或缺陷与播散性疾病相关，这是其特征1)。
如果球体破裂后残留的孢子未被免疫系统清除，则发生血行播散，在包括脉络膜血管系统在内的全身各器官形成肉芽肿性病灶。眼内病变通常作为肺部播散性疾病的一部分发生。
慢性型中，会形成伴有肺纤维化和钙化的肉芽肿，重症病例会发生脑膜炎（最直接的死因）、骨髓炎、皮肤、淋巴结和眼部的播散1)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”皮质类固醇的辅助治疗
Section titled “皮质类固醇的辅助治疗”对于球孢子菌病相关的急性呼吸窘迫综合征，已尝试使用皮质类固醇辅助治疗，但由于担心增强真菌毒性的风险，传统上一直避免使用。其有效性仍被认为有限1)。
阐明遗传多样性与致病性
Section titled “阐明遗传多样性与致病性”对C. immitis和C. posadasii的基因组分析（Neafsey等人，2010年）揭示了种间杂交和基因渗入，推动了对宿主免疫反应差异的遗传多样性机制的阐明1)。感染严重程度和无症状感染机制的阐明仍是未来的课题。
Zaheri等人（2023年）综述了球孢子菌病的病理和治疗选择，强调了Th2免疫作为主要防御机制的作用，并提出了未来的研究课题（阐明无症状感染机制、开发更有效的预防策略）1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Zaheri SC, Field E, Orvin CA, et al. Valley Fever: Pathogenesis and Evolving Treatment Options. Cureus. 2023;15(12):e50260.
- Chang SS, Hsu NS, Khalil M, et al. Atypical Pleural Effusion in an Immunocompetent Patient With Valley Fever: A Case Study and Review of the Literature. Cureus. 2024;16(4):e57983.
- Rodenbiker HT, Ganley JP. Ocular coccidioidomycosis. Surv Ophthalmol. 1980;24(5):263-90. PMID: 6988997.