कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस (घाटी बुखार) के नेत्र लक्षण

एक नज़र में मुख्य बिंदु

कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस Coccidioides immitis या C. posadasii के बीजाणुओं के साँस द्वारा अंदर जाने से होने वाला एक प्रणालीगत द्विरूपी कवक संक्रमण है, जो दक्षिण-पश्चिमी संयुक्त राज्य अमेरिका, मैक्सिको और मध्य एवं दक्षिण अमेरिका में स्थानिक है।
संयुक्त राज्य अमेरिका में वार्षिक घटना दर 2019 में प्रति 100,000 जनसंख्या पर 15.2 मामले थी, जो 1998 की तुलना में लगभग तीन गुना अधिक है¹⁾।
आधे से दो-तिहाई संक्रमण उपनैदानिक होते हैं, और लक्षण प्रकट होने पर सबसे आम स्व-सीमित निमोनिया होता है।
नेत्र लक्षण दुर्लभ हैं, लेकिन प्रसारित रोग के भाग के रूप में पूर्वकाल और पश्च यूवाइटिस, कोरॉइडाइटिस और एंडोफ्थैल्मिटिस उत्पन्न कर सकते हैं।
प्रतिरक्षाविहीन रोगियों (CD4 < 100 कोशिकाएं/µL, HIV संक्रमित आदि) में गंभीर प्रसारित मामले अधिक होते हैं।
उपचार का पहला विकल्प मौखिक फ्लुकोनाज़ोल (400-1200 मिलीग्राम/दिन) है, और गंभीर मामलों में अंतःशिरा एम्फोटेरिसिन B का उपयोग किया जाता है ¹⁾।
पूर्वकाल नेत्र रोग का पूर्वानुमान पश्च नेत्र रोग की तुलना में खराब होता है, और कुछ मामलों में नेत्रगोलक को हटाने की आवश्यकता होती है।

1. कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस (घाटी बुखार) क्या है

कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस (Coccidioidomycosis) Coccidioides immitis और C. posadasii के बीजाणुओं के साँस द्वारा अंदर जाने से होने वाला एक प्रणालीगत फंगल संक्रमण है। इसे ‘घाटी बुखार (Valley Fever)’ या ‘सैन जोकिन घाटी बुखार (San Joaquin Valley Fever)’ भी कहा जाता है¹⁾।

Coccidioides प्रजाति शुष्क मिट्टी और रेगिस्तानी जलवायु में रहती है, और इसके प्रकोप के क्षेत्र दक्षिण-पश्चिमी संयुक्त राज्य अमेरिका (एरिज़ोना, कैलिफ़ोर्निया, पश्चिमी टेक्सास, दक्षिणी न्यू मैक्सिको), उत्तरी मैक्सिको, और मध्य एवं दक्षिण अमेरिका में हैं^1,2)। निर्माण कार्य, कृषि, और हवा के तूफानों से मिट्टी में हलचल होने पर बीजाणु फैलते हैं और साँस द्वारा अंदर जाने से संक्रमण होता है।

घटना दर बढ़ रही है, 2019 में अमेरिका में प्रति 100,000 जनसंख्या पर 15.2 मामले रिपोर्ट किए गए (97% एरिज़ोना और कैलिफोर्निया राज्यों से), जो 1998 में प्रति 100,000 पर 5.3 मामलों से लगभग तीन गुना अधिक है¹⁾। वास्तविक मामलों की संख्या कम परीक्षण दर के कारण रिपोर्ट की गई संख्या से अधिक होने का अनुमान है।

सीडीसी को रिपोर्ट करना अनिवार्य है, और 2018 में 15,611 मामले दर्ज किए गए। नेत्र कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस दुर्लभ है और फेफड़ों जैसे प्राथमिक संक्रमण स्थल से प्रसार के कारण होता है, इसलिए घटना दर का निर्धारण करना कठिन है।

Q क्या महामारी क्षेत्रों के बाहर भी कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस हो सकता है?

कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस महामारी क्षेत्रों की यात्रा के इतिहास वाले व्यक्तियों में महामारी क्षेत्रों के बाहर भी हो सकता है। इसके अलावा, पहले महामारी क्षेत्रों में रहने वाले प्रत्यारोपण के बाद के रोगियों में इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के कारण पुनर्सक्रियन का जोखिम होता है¹⁾। निदान के लिए विस्तृत यात्रा और निवास इतिहास लेना आवश्यक है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

नेत्र कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस के लक्षण प्रभावित क्षेत्र के अनुसार भिन्न होते हैं।

लालिमा: कंजंक्टिवा और पूर्वकाल खंड की सूजन के कारण
विदेशी वस्तु का अहसास : नेत्रश्लेष्मलाशोथ / कॉर्नियल सूजन के साथ
फोटोफोबिया (चमक) : पूर्वकाल सूजन / इरिडोसाइक्लाइटिस के साथ
फ्लोटर्स : कांचदार सूजन / पश्च सूजन के साथ
दृष्टि में कमी : मैक्यूलर घाव / कोरॉइडाइटिस / एंडोफ्थैल्मिटिस की प्रगति पर
आंसू आना और पलकों की सूजन: पूर्वकाल नेत्र सूजन से संबंधित

यदि प्रणालीगत लक्षण जैसे बुखार, थकान, सांस फूलना, खांसी, सीने में दर्द, वजन कम होना, सिरदर्द, चलने वाला जोड़ों का दर्द और रात को पसीना आना दिखाई दें, तो प्रसारित संक्रमण का संदेह करें।

“डेज़र्ट रूमेटिज़्म” के नाम से जाना जाने वाला त्रिलक्षण (बुखार, एरिथेमा नोडोसम, और जोड़ों का दर्द) एक विशिष्ट प्रणालीगत लक्षण के रूप में जाना जाता है¹⁾।

नैदानिक निष्कर्ष

पूर्वकाल नेत्र संबंधी निष्कर्ष

फ्लिक्टेनुलर/ग्रैनुलोमेटस नेत्रश्लेष्मलाशोथ: यह अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया के कारण होता है और अक्सर एरिथेमा नोडोसम के साथ होता है।

इरिडोसाइक्लाइटिस (ग्रैनुलोमेटस): ‘मटन फैट’ कॉर्नियल एंडोथेलियल जमाव के साथ। पूर्वकाल कक्ष में आइरिस नोड्यूल भी हो सकते हैं।

एपिस्क्लेराइटिस/स्क्लेराइटिस: सूजन के फैलने के कारण।

पश्च नेत्र खंड निष्कर्ष

फैलाना कोरॉइडाइटिस : रेटिना-संरक्षित व्यापक कोरॉइडल घुसपैठ।

कोरियोरेटिनाइटिस : रक्तस्राव, शोफ और स्राव के साथ पैपिलोमैक्यूलर प्रकार। ब्रुच झिल्ली पर पीले-सफेद अपारदर्शिता (मैक्युला और पश्च ध्रुव में आम)।

एंडोफ्थैल्माइटिस : गंभीर प्रसारित मामलों में सबसे गंभीर निष्कर्ष। परिधीय कोरियोरेटिनल निशान निष्क्रियता का संकेत देते हैं।

बाह्य नेत्र संबंधी लक्षणों में पलक ग्रैनुलोमा, कक्षीय घाव, ऑप्टिक तंत्रिका ग्रैनुलोमा, शोष, और कपाल तंत्रिका पक्षाघात (विशेषकर अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात) शामिल हैं। अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात केंद्रीय तंत्रिका तंत्र कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस में बढ़े हुए इंट्राक्रैनील दबाव के परिणामस्वरूप होने वाला एक ज्ञात निष्कर्ष है।

3. कारण और जोखिम कारक

Coccidioides प्रजाति मिट्टी में आर्थ्रोकोनिडिया (आर्थ्रोकोनिडिया; लंबाई 2-5 माइक्रोन) बनाती है, जो साँस लेने के बाद फेफड़ों की थैलियों में स्फेर्यूल (स्फेर्यूल; व्यास 75-100 माइक्रोन) में बदल जाती है¹⁾। स्फेर्यूल के अंदर 100-300 बीजाणु (एंडोस्पोर) उत्पन्न होते हैं, और फटने पर ये बीजाणु नए स्फेर्यूल बनाते हैं।

Th2 लिम्फोसाइट की कमी या शिथिलता प्रसारित रोग से जुड़ी होती है, इसलिए Th2 प्रतिरक्षा को मुख्य रक्षा तंत्र माना जाता है¹⁾।

गंभीरता के जोखिम कारक नीचे दिए गए हैं।

प्रतिरक्षा की कमी की स्थिति: HIV/AIDS, अंग प्रत्यारोपण के बाद, प्रतिरक्षादमनकारी चिकित्सा के दौरान
गर्भावस्था: विशेष रूप से दूसरी और तीसरी तिमाही
जाति/जातीयता: अफ्रीकी अमेरिकी, फिलिपिनो, मूल अमेरिकी
उम्र: कैलिफोर्निया में 40-49 वर्ष, अन्य प्रकोप क्षेत्रों में 65 वर्ष से अधिक
व्यवसाय: कृषि और निर्माण (मिट्टी के संपर्क में अधिक रहने वाले व्यवसाय)
पुरुष : सामान्यतः पुरुषों में जोखिम अधिक होता है (हालांकि एरिज़ोना में महिला रोगियों में वृद्धि की सूचना है)

महामारी क्षेत्रों में गतिविधि के दौरान, धूल भरे काम में N95 मास्क पहनने पर विचार करें। यदि प्रतिरक्षाविहीन व्यक्ति महामारी क्षेत्र में रहते हैं या यात्रा करते हैं, तो संक्रामक रोग विशेषज्ञ से परामर्श लें। यदि CD4 गणना 100 कोशिकाओं/µL से कम है, तो रोगनिरोधी एंटिफंगल दवा की सिफारिश की जा सकती है।

4. निदान और जांच के तरीके

कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस का निदान सीरोलॉजिकल परीक्षण, फंगल कल्चर और ऊतक विकृति विज्ञान के संयोजन से किया जाता है^1,2)।

सीरोलॉजिकल परीक्षण

IgM एंटीबॉडी: तीव्र संक्रमण के प्रारंभ में सकारात्मक। एंजाइम-लिंक्ड इम्यूनोसॉर्बेंट परख (EIA), इम्यूनोडिफ्यूजन और पूरक निर्धारण परीक्षण द्वारा पता लगाया जाता है।
IgG एंटीबॉडी: पिछले या पुराने संक्रमण का संकेत देता है। प्रारंभिक संक्रमण या प्रतिरक्षाविहीन रोगियों में गलत-नकारात्मक परिणामों से सावधान रहें¹⁾।
त्वचा परीक्षण: संयुक्त राज्य अमेरिका में 2014 से पुनः उपलब्ध।

सूक्ष्मजैविकीय एवं ऊतकीय परीक्षण

फंगल कल्चर: इसमें कई सप्ताह लगते हैं, लेकिन निश्चित निदान संभव है¹⁾।
प्रत्यक्ष सूक्ष्मदर्शी परीक्षण: पैपनिकोलाउ धुंधलापन, पोटैशियम हाइड्रॉक्साइड (KOH) उपचार, और कैल्कोफ्लोर व्हाइट धुंधलापन द्वारा गोलकों की पुष्टि।
ऊतक बायोप्सी: निश्चित निदान का स्वर्ण मानक। यदि त्वचा के घाव हों तो त्वचा बायोप्सी को प्राथमिकता दी जाती है। नेत्र विज्ञान में, पूर्वकाल कक्ष जल, कांच का द्रव, आइरिस नोड्यूल, कोरॉइडल-रेटिनल बायोप्सी भी संभव है, लेकिन ये अत्यधिक आक्रामक हैं।

नेत्र संबंधी इमेजिंग परीक्षण

परीक्षण	निष्कर्ष	उपयोग
फ्लुओरेसिन फ्लोरेसेंस फंडस एंजियोग्राफी (FA)	रेटिना घावों की प्रकृति का आकलन	कोरियोरेटिनाइटिस का मूल्यांकन
छाती का एक्स-रे और सीटी स्कैन	फेफड़ों के घाव और मीडियास्टिनल लिम्फ नोड का बढ़ना	प्राथमिक संक्रमण स्थल का मूल्यांकन
MRI/CT (कक्षा/सिर)	कक्षीय घाव और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र प्रसार का मूल्यांकन	तंत्रिका संबंधी लक्षण और कक्षीय घाव

Q नेत्र कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस का निदान कैसे किया जाता है?

नेत्र संबंधी निष्कर्षों के आधार पर अकेले निश्चित निदान करना कठिन है; सीरोलॉजिकल परीक्षण (IgM/IgG एंटीबॉडी), स्थानिक क्षेत्रों की यात्रा का इतिहास, और प्रणालीगत लक्षणों का मूल्यांकन महत्वपूर्ण है। यदि संभव हो तो नेत्र के बाहर के स्थानों (त्वचा, लिम्फ नोड्स आदि) की बायोप्सी को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। इंट्राओकुलर बायोप्सी अत्यधिक आक्रामक है, इसलिए यह केवल उन मामलों तक सीमित है जहां प्रणालीगत मूल्यांकन से निदान नहीं हो पाता।

5. मानक उपचार विधियाँ

प्रणालीगत एंटिफंगल दवा चिकित्सा

2016 में अमेरिकी संक्रामक रोग सोसायटी (IDSA) द्वारा प्रकाशित दिशानिर्देशों के आधार पर उपचार की रणनीति निर्धारित की जाती है।

प्रथम पंक्ति (हल्के से मध्यम):

फ्लुकोनाज़ोल (मौखिक, 400-1200 मिलीग्राम/दिन) मानक विकल्प है¹⁾। इसमें अच्छा अंतःनेत्र प्रवेश होता है। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण (मतली, पेट दर्द, उल्टी, दस्त), हेपेटोटॉक्सिसिटी, और एनाफिलेक्सिस पर ध्यान दें। क्यूटी लम्बा करने वाली दवाओं के साथ सह-प्रशासन वर्जित है।

गंभीर/दुर्दम्य मामले:

एम्फोटेरिसिन बी (अंतःशिरा) गंभीर/दुर्दम्य मामलों के लिए विकल्प है¹⁾। नेफ्रोटॉक्सिसिटी, हाइपोकैलिमिया, एनाफिलेक्सिस जैसे दुष्प्रभाव सामान्य हैं (उपचारित रोगियों में 80% तक गुर्दे या जलसेक-संबंधी विषाक्तता), इसलिए केवल गंभीर मामलों तक सीमित उपयोग।

इट्राकोनाज़ोल रक्त-नेत्र अवरोध को पार नहीं करता है, इसलिए इसे अंतःनेत्र घावों के लिए अनुशंसित नहीं किया जाता है।
वोरिकोनाज़ोल में अच्छी अंतःनेत्र पारगम्यता होती है और फ्लुकोनाज़ोल की तरह अंतःनेत्र घावों में उपयोग किया जा सकता है।
गर्भावस्था में फ्लुकोनाज़ोल और इट्राकोनाज़ोल का उपयोग: पहली तिमाही में टेराटोजेनिक प्रभावों के कारण ये वर्जित हैं। दूसरी और तीसरी तिमाही की गर्भवती महिलाओं में फ्लुकोनाज़ोल का उपयोग किया जाता है¹⁾।
प्रत्यारोपण के बाद के रोगियों में रोकथाम: स्थानिक क्षेत्रों में रहने वाले प्रत्यारोपण के उम्मीदवारों के लिए प्रत्यारोपण से पहले जांच अनिवार्य है। कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस के इतिहास वाले रोगियों के लिए प्रत्यारोपण के बाद 6 महीने तक फ्लुकोनाज़ोल 200 मिलीग्राम/दिन, और सीरोपॉजिटिव मामलों के लिए 1 वर्ष तक 400 मिलीग्राम/दिन और उसके बाद आजीवन दमन चिकित्सा (200 मिलीग्राम/दिन) की सिफारिश की जाती है¹⁾।

इंट्राविट्रियल प्रशासन

दुर्दम्य मामलों और एंडोफ्थैल्मिटिस में, वोरिकोनाज़ोल और एम्फोटेरिसिन बी के इंट्राविट्रियल प्रशासन का प्रयास किया गया है, लेकिन एम्फोटेरिसिन बी में रेटिना विषाक्तता का उच्च जोखिम है। संक्रामक रोग विशेषज्ञ के साथ सहयोग अनिवार्य है।

शल्य चिकित्सा उपचार

कांच के रेटिना संबंधी घावों की गंभीरता के अनुसार विट्रेक्टॉमी (कांच शल्यक्रिया) पर विचार करें।

Q नेत्र कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस के उपचार के लिए किस विभाग के साथ समन्वय करना चाहिए?

संक्रामक रोग विशेषज्ञ के साथ घनिष्ठ सहयोग आवश्यक है। IDSA दिशानिर्देशों के अनुसार उपचार योजना और अवधि का निर्धारण संक्रामक रोग विशेषज्ञ करता है, जो नेत्र प्रबंधन के समानांतर चलता है। कई मामलों में दीर्घकालिक दमनकारी एज़ोल थेरेपी की आवश्यकता होती है।

6. रोग-कार्यविज्ञान एवं विस्तृत रोगोत्पत्ति तंत्र

Coccidioides के साँस द्वारा लिए गए आर्थ्रोकोनिडिया (arthroconidia) फेफड़ों की वायुकोशिकाओं तक पहुँचने पर शरीर के तापमान के प्रभाव से स्फेर्यूल (spherule) में रूपांतरित हो जाते हैं। स्फेर्यूल 75-100 माइक्रोन व्यास तक बढ़ता है और इसमें 100-300 एंडोस्पोर (endospore) होते हैं¹⁾। स्फेर्यूल के फटने पर एंडोस्पोर निकलते हैं, जो जन्मजात प्रतिरक्षा प्रणाली (मैक्रोफेज, न्यूट्रोफिल, डेंड्रिटिक कोशिकाएँ) द्वारा पहचाने जाते हैं, और IL-1, IL-6, IL-12, TNF-α जैसे प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन उत्पन्न होते हैं¹⁾।

जब स्फेर्यूल बड़ा हो जाता है, तो जन्मजात प्रतिरक्षा प्रभावकारी कोशिकाएँ (न्यूट्रोफिल, मोनोसाइट, NK कोशिकाएँ) अप्रभावी हो जाती हैं, और अनुकूली प्रतिरक्षा (CD4+T कोशिकाएँ → Th1 मार्ग → IFN-γ उत्पादन → मैक्रोफेज सक्रियण) मुख्य भूमिका निभाती है। Th2 की शिथिलता या कमी प्रसारित रोग से जुड़ी होती है, जो एक विशिष्ट विशेषता है¹⁾।

यदि स्फेर्यूल फटने के बाद बचे हुए बीजाणु प्रतिरक्षा प्रणाली द्वारा समाप्त नहीं होते, तो रक्तजनित प्रसार होता है और कोरॉइडल संवहनी तंत्र सहित पूरे शरीर के विभिन्न अंगों में ग्रैनुलोमेटस घाव बन जाते हैं। अंतःनेत्र घाव आमतौर पर फेफड़ों से प्रसारित रोग के भाग के रूप में विकसित होते हैं।

जीर्ण प्रकार में फेफड़ों के फाइब्रोसिस और कैल्सीफिकेशन के साथ ग्रैनुलोमा बनते हैं, और गंभीर मामलों में मेनिन्जाइटिस (सबसे सीधा कारण मृत्यु), ऑस्टियोमाइलाइटिस, त्वचा, लिम्फ नोड्स और आंखों में प्रसार होता है¹⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

कॉर्टिकोस्टेरॉइड सहायक चिकित्सा

कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस से जुड़े तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड सहायक चिकित्सा का प्रयास किया गया है, लेकिन फंगस की विषाक्तता बढ़ने के जोखिम के कारण पारंपरिक रूप से इसका उपयोग सीमित रहा है। इसकी प्रभावशीलता अभी भी सीमित मानी जाती है¹⁾।

आनुवंशिक विविधता और रोगजनकता का स्पष्टीकरण

C. immitis और C. posadasii के जीनोम विश्लेषण (Neafsey एट अल., 2010) ने अंतर-प्रजाति संकरण और जीन प्रवाह को उजागर किया है, जो मेजबान प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया में अंतर को समझाने वाले आनुवंशिक विविधता के तंत्र की व्याख्या को आगे बढ़ा रहा है¹⁾। संक्रमण की गंभीरता और स्पर्शोन्मुख संक्रमण के तंत्र का स्पष्टीकरण भविष्य के कार्यों के रूप में माना जाता है।

Zaheri और सहकर्मियों (2023) ने कोक्सीडियोइडोमाइकोसिस की रोगविज्ञान और उपचार विकल्पों की समीक्षा की, और मुख्य रक्षा तंत्र के रूप में Th2 प्रतिरक्षा की भूमिका तथा भविष्य के अनुसंधान विषयों (अलक्षणीय संक्रमण के तंत्र का स्पष्टीकरण, अधिक प्रभावी रोकथाम रणनीतियों का विकास) को प्रस्तुत किया¹⁾।

8. संदर्भ

Zaheri SC, Field E, Orvin CA, et al. Valley Fever: Pathogenesis and Evolving Treatment Options. Cureus. 2023;15(12):e50260.
Chang SS, Hsu NS, Khalil M, et al. Atypical Pleural Effusion in an Immunocompetent Patient With Valley Fever: A Case Study and Review of the Literature. Cureus. 2024;16(4):e57983.
Rodenbiker HT, Ganley JP. Ocular coccidioidomycosis. Surv Ophthalmol. 1980;24(5):263-90. PMID: 6988997.