Coccidioidomicose é uma infecção fúngica sistêmica causada pela inalação de esporos de Coccidioides immitis e C. posadasii. Também é conhecida como “Febre do Vale” (Valley Fever) ou “Febre do Vale de San Joaquin” (San Joaquin Valley Fever)1).
O gênero Coccidioides habita solos secos e climas desérticos, com áreas endêmicas no sudoeste dos EUA (Arizona, Califórnia, oeste do Texas, sul do Novo México), norte do México e América Central e do Sul1,2). A construção civil, agricultura e tempestades de vento agitam o solo, dispersando esporos e causando infecção por inalação.
A taxa de incidência está aumentando e, em 2019, foram relatados 15,2 casos por 100.000 habitantes nos EUA (97% dos relatos vieram do Arizona e da Califórnia), um aumento de cerca de três vezes em relação aos 5,3 casos por 100.000 habitantes em 19981). Estima-se que o número real de casos exceda o número de relatos devido à baixa taxa de testes.
A notificação ao CDC é obrigatória e, em 2018, foram registrados 15.611 casos. A coccidioidomicose ocular é rara e ocorre por disseminação a partir de um foco primário de infecção, como os pulmões, tornando difícil determinar sua taxa de incidência.
A coccidioidomicose pode ocorrer fora das áreas endêmicas se houver histórico de viagem para uma área endêmica. Além disso, em pacientes transplantados que viveram anteriormente em áreas endêmicas, há risco de reativação durante a terapia imunossupressora1). Uma anamnese detalhada sobre histórico de viagens e residência é essencial para o diagnóstico.
Os sintomas da coccidioidomicose ocular variam conforme a região afetada.
Se houver sintomas sistêmicos como febre, mal-estar, falta de ar, tosse, dor torácica, perda de peso, dor de cabeça, artralgia migratória e suores noturnos, suspeita-se de infecção disseminada.
A tríade (febre, eritema nodoso e artralgia), conhecida como “reumatismo do deserto” (desert rheumatism), é considerada um conjunto típico de sintomas sistêmicos1).
Achados do segmento anterior
Conjuntivite flictenular e granulomatosa: decorrente de reação de hipersensibilidade, frequentemente associada ao eritema nodoso.
Iridociclite (granulomatosa): com precipitados ceráticos “gordurosos” (mutton fat). Pode também causar nódulos na íris na câmara anterior.
Episclerite e esclerite: devido à propagação da inflamação.
Achados do segmento posterior
Coroidite difusa: infiltração coroidal extensa com preservação retiniana.
Coriorretinite: tipo justapapilar com hemorragia, edema e exsudatos. Opacidades amareladas na membrana de Bruch (frequente na mácula e polo posterior).
Endoftalmite: achado mais grave em casos disseminados graves. Cicatrizes coriorretinianas periféricas indicam inatividade.
Os achados extraoculares incluem granuloma palpebral, lesão orbitária, granuloma do nervo óptico, atrofia e paralisia de nervos cranianos (especialmente paralisia do nervo abducente). A paralisia do nervo abducente é conhecida como um achado secundário ao aumento da pressão intracraniana na coccidioidomicose do sistema nervoso central.
O gênero Coccidioides forma artroconídios (artroconídios; 2 a 5 micrômetros de comprimento) no solo, que após inalação se transformam em esférulas (esférulas; 75 a 100 micrômetros de diâmetro) nos alvéolos1). As esférulas produzem de 100 a 300 endósporos internamente, e quando se rompem, liberam esporos que formam novas esférulas.
A deficiência ou disfunção de linfócitos Th2 está associada à doença disseminada, sugerindo que a imunidade Th2 é o principal mecanismo de defesa1).
Os fatores de risco para doença grave estão listados abaixo.
O diagnóstico da coccidioidomicose é feito por meio de uma combinação de exames sorológicos, cultura fúngica e histopatologia1,2).
| Exame | Achado | Utilidade |
|---|---|---|
| Angiografia fluoresceínica (AF) | Caracterização das lesões retinianas | Avaliação da coriorretinite |
| Radiografia de tórax / TC | Lesões pulmonares / linfadenopatia mediastinal | Avaliação do sítio de infecção primária |
| RM/TC (órbita/cabeça) | Avaliação de lesões orbitárias e disseminação do SNC | Sintomas neurológicos e lesões orbitárias |
O diagnóstico definitivo apenas com achados oculares é difícil, sendo importantes os exames sorológicos (anticorpos IgM/IgG), histórico de viagem para áreas endêmicas e avaliação dos sintomas sistêmicos. Se possível, a biópsia de locais extraoculares (pele, linfonodos, etc.) deve ser realizada preferencialmente. A biópsia intraocular é invasiva, sendo reservada para casos em que o diagnóstico não é estabelecido pela avaliação sistêmica.
A estratégia de tratamento é determinada com base nas diretrizes publicadas pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) em 2016.
Primeira linha (leve a moderada):
Casos graves e refratários:
Em casos refratários ou endoftalmite, a injeção intravítrea de voriconazol e anfotericina B tem sido tentada, mas a anfotericina B apresenta alto risco de toxicidade retiniana. A colaboração com um infectologista é essencial.
Considerar a cirurgia vítrea (vitrectomia) de acordo com a gravidade da doença vítreo-retiniana.
A colaboração estreita com um especialista em doenças infecciosas é essencial. O especialista em doenças infecciosas é responsável pela elaboração do plano de tratamento e definição da duração, de acordo com as diretrizes da IDSA, em paralelo com o manejo oftalmológico. Muitos casos requerem terapia supressiva prolongada com azóis.
Coccidioides é inalado como artroconídios que, ao atingirem os alvéolos, transformam-se em esférulas devido à temperatura corporal. As esférulas crescem até 75–100 micrômetros de diâmetro e contêm 100–300 endósporos 1). Quando a esférula se rompe, os endósporos são liberados e reconhecidos pelo sistema imune inato (macrófagos, neutrófilos, células dendríticas), levando à produção de citocinas inflamatórias como IL-1, IL-6, IL-12 e TNF-α 1).
À medida que as esférulas aumentam, as células efetoras da imunidade inata (neutrófilos, monócitos, células NK) perdem eficácia, e a imunidade adaptativa (células CD4+ T → via Th1 → produção de IFN-γ → ativação de macrófagos) torna-se predominante. A disfunção ou deficiência de Th2 está associada à doença disseminada, o que é característico 1).
Se os esporos remanescentes após a ruptura das esférulas não forem eliminados pelo sistema imune, ocorre disseminação hematogênica, formando focos granulomatosos em vários órgãos, incluindo a vasculatura coroidal. As lesões intraoculares geralmente surgem como parte da doença disseminada a partir dos pulmões.
Na forma crônica, formam-se granulomas com fibrose pulmonar e calcificação; em casos graves, ocorre disseminação para meningite (a causa mais direta de morte), osteomielite, pele, linfonodos e olhos1).
A terapia adjuvante com corticosteroides tem sido tentada para a síndrome do desconforto respiratório agudo associada à coccidioidomicose, mas seu uso tem sido tradicionalmente evitado devido ao risco potencial de aumento da virulência fúngica. Sua eficácia ainda é considerada limitada1).
A análise genômica de C. immitis e C. posadasii (Neafsey et al., 2010) revelou hibridização e introgressão genética entre as espécies, e o mecanismo de diversidade genética que explica as diferenças na resposta imune do hospedeiro está sendo cada vez mais elucidado1). A elucidação dos mecanismos de gravidade da infecção e infecção assintomática permanece um desafio futuro.
Zaheri et al. (2023) revisaram a patologia e as opções de tratamento da coccidioidomicose, destacando o papel da imunidade Th2 como principal mecanismo de defesa e apontando questões futuras de pesquisa (elucidação dos mecanismos de infecção assintomática, desenvolvimento de estratégias preventivas mais eficazes)1).
