콕시디오이데스증(계곡열)의 안구 증상

한눈에 보는 포인트

콕시디오이데스진균증은 Coccidioides immitis 또는 C. posadasii의 포자 흡입으로 발생하는 전신성 이형진균 감염으로, 미국 남서부, 멕시코, 중남미에 유행 지역이 있습니다.
미국 내 연간 발병률은 2019년 인구 10만 명당 15.2건으로, 1998년 대비 약 3배 증가했습니다¹⁾.
감염의 절반에서 3분의 2는 무증상이며, 증상이 나타나는 경우 자가 제한성 폐렴이 가장 흔합니다.
안구 증상은 드물지만, 파종성 질환의 일환으로 전방 및 후방 포도막염, 맥락망막염, 안내염을 유발할 수 있습니다.
면역결핍 환자(CD4 < 100 cells/µL, HIV 감염자 등)에서 중증 파종 사례가 많습니다.
1차 치료는 경구 플루코나졸(400~1200 mg/일)이며, 중증 사례에는 정맥 내 암포테리신 B를 사용합니다¹⁾.
전안부 병변은 후안부보다 예후가 나쁘며, 안구 적출이 필요한 경우도 있습니다.

1. 콕시디오이데스증(계곡열)이란?

콕시디오이데스증(Coccidioidomycosis)은 Coccidioides immitis 및 C. posadasii의 포자 흡입으로 발생하는 전신성 진균 감염입니다. 계곡열(Valley Fever) 또는 샌호아킨 계곡열(San Joaquin Valley Fever)이라고도 합니다¹⁾.

콕시디오이데스속은 건조한 토양과 사막 기후에 서식하며, 미국 남서부(애리조나주, 캘리포니아주, 텍사스주 서부, 뉴멕시코주 남부), 멕시코 북부, 중남미에 유행 지역이 있습니다^1,2). 건설 공사, 농업, 폭풍 등으로 인한 토양 교란으로 포자가 비산하여 흡입 감염이 발생합니다.

발병률은 증가 추세로, 2019년 미국에서 인구 10만 명당 15.2건이 보고되었으며(97%가 애리조나주와 캘리포니아주에서 보고), 1998년의 10만 명당 5.3건에서 약 3배 증가했습니다¹⁾. 실제 환자 수는 낮은 검사율로 인해 보고 수를 초과할 것으로 추정됩니다.

CDC에 보고 의무가 있으며, 2018년에는 15,611건이 기록되었습니다. 안구 콕시디오이데스증은 드물며, 폐 등의 일차 감염 부위로부터의 파종에 따라 발생하므로 발병률을 특정하기 어렵습니다.

Q 콕시디오이데스진균증(계곡열)은 유행 지역 외에서도 발생할 수 있나요?

콕시디오이데스진균증은 유행 지역에 여행한 병력이 있으면 유행 지역 외에서도 발생할 수 있습니다. 또한, 이전에 유행 지역에 거주했던 이식 후 환자는 면역억제 요법을 시작할 때 재활성화 위험이 있습니다¹⁾. 여행력과 거주력에 대한 자세한 청취가 진단에 필수적입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

안구 콕시디오이데스진균증의 증상은 침범된 부위에 따라 다릅니다.

충혈: 결막 및 전안부 염증과 관련됨
이물감: 결막염 및 각막염과 관련됨
눈부심 (광선공포증): 전방 염증 및 홍채모양체염과 관련됨
비문증: 유리체염 및 후방 염증과 관련됨
시력 저하: 황반 병변, 맥락막염 또는 안내염으로 진행 시
눈물 흘림 및 눈꺼풀 부종: 전안부 염증과 관련됨

발열, 권태감, 호흡곤란, 기침, 흉통, 체중 감소, 두통, 이동성 관절통, 식은땀 등의 전신 증상이 나타나면 파종성 감염을 의심합니다.

“사막 류머티즘(desert rheumatism)“이라고 불리는 삼징(발열, 결절성 홍반, 관절통)이 전형적인 전신 증상으로 알려져 있습니다¹⁾.

임상 소견

전안부 소견

포진성 및 육아종성 결막염: 과민 반응에 의한 것으로, 결절성 홍반과 동반되는 경우가 많습니다.

홍채모양체염(육아종성): “양지방(mutton fat)” 각막 뒤 침착물을 동반합니다. 전방 내에 홍채 결절이 생길 수도 있습니다.

상공막염 및 공막염: 염증의 파급에 의한 것입니다.

후안부 소견

미만성 맥락막염: 망막이 보존된 광범위한 맥락막 침윤.

맥락망막염: 출혈, 부종, 삼출물을 동반한 유두주위형. 브루크막 위의 황백색 혼탁(황반 및 후극부에 호발).

안내염: 중증 파종 사례에서 가장 심각한 소견. 주변부 맥락망막 반흔은 비활동성을 나타냄.

안외 소견에는 안검 육아종, 안와 병변, 시신경 육아종, 위축, 뇌신경 마비(특히 외전신경 마비)가 포함됩니다. 외전신경 마비는 중추신경계 콕시디오이데스 진균증에서 두개내압 상승에 이차적으로 발생하는 소견으로 알려져 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

Coccidioides 속은 토양에서 관절포자(길이 2~~5마이크론)를 형성하며, 흡입 후 폐포 내에서 구체(직경 75~~100마이크론)로 변태합니다¹⁾. 구체는 내부에서 100~300개의 내포자를 생성하고, 파열되어 방출된 포자가 새로운 구체를 형성합니다.

Th2 림프구 결핍 또는 기능 장애가 파종성 병태와 관련되므로, Th2 면역이 주요 방어 기전으로 간주됩니다¹⁾.

중증화의 위험 인자는 다음과 같습니다.

면역 결핍 상태: HIV/AIDS, 장기 이식 후, 면역억제 치료 중
임신: 특히 임신 2기 및 3기
인종/민족: 아프리카계 미국인, 필리핀계, 아메리카 원주민
고령: 캘리포니아주에서는 40~49세, 기타 유행 지역에서는 65세 이상
직업: 농업 및 건설업 (토양 노출이 많은 직업)
남성: 일반적으로 남성의 위험이 높음 (단, 애리조나주에서는 여성 환자 증가 보고)

4. 진단 및 검사 방법

콕시디오이데스 진단은 혈청학적 검사, 진균 배양 및 조직병리학의 조합으로 이루어집니다^1,2).

혈청학적 검사

IgM 항체: 급성 감염 초기에 양성. 효소면역측정법(EIA), 면역확산법, 보체결합반응으로 검출.
IgG 항체: 과거 또는 만성 감염을 나타냄. 감염 초기나 면역 저하 환자에서는 위음성에 주의¹⁾.
피부 검사: 2014년부터 미국에서 다시 사용 가능합니다.

미생물학적 및 조직학적 검사

진균 배양: 수주가 소요되지만 확진이 가능합니다¹⁾.
직접 현미경 검사: 파파니콜라우 염색, 수산화칼륨(KOH) 처리, 칼코플루오르 화이트 염색으로 구체를 확인합니다.
조직 생검: 확진의 표준 검사입니다. 피부 병변이 있으면 피부 생검이 우선됩니다. 안과적으로는 전방수, 유리체, 홍채 결절, 맥락망막 생검이 가능하지만 침습성이 높습니다.

안과적 영상 검사

검사	소견	용도
형광안저혈관조영술(FA)	망막 병변의 특성 파악	맥락망막염 평가
흉부 X선/CT	폐 병변/종격동 림프절 비대	원발 감염 부위 평가
MRI/CT (안와/두부)	안와 병변/중추신경계 파종 평가	신경 증상/안와 병변

Q 안구 콕시디오이데스진균증은 어떻게 진단하나요?

안구 소견만으로 확진은 어렵습니다. 혈청학적 검사(IgM 및 IgG 항체), 유행 지역 여행력, 전신 증상 평가가 중요합니다. 가능하다면 안구 외 부위(피부, 림프절 등)의 생검을 우선적으로 시행합니다. 안구 내 생검은 침습성이 높아 전신 평가로 진단이 되지 않는 경우에 제한적으로 시행합니다.

5. 표준 치료법

전신 항진균제 치료

2016년 미국 감염학회(IDSA)가 발표한 가이드라인에 따라 치료 방침을 결정합니다.

1차 선택(경증~중등증):

플루코나졸 (경구, 400~1200 mg/일)이 표준 선택 약물입니다¹⁾. 안내 이행성이 우수합니다. 위장관 증상(메스꺼움, 복통, 구토, 설사), 간독성, 아나필락시스에 주의하십시오. QT 연장 약물과의 병용은 금기입니다.

중증/난치성 사례:

암포테리신 B (정맥 투여)는 중증/난치성 사례의 선택 약물입니다¹⁾. 신독성, 저칼륨혈증, 아나필락시스 등의 부작용이 많아(투여 환자의 최대 80%에서 신장 또는 수액 관련 독성 발생), 중증 사례에 한정하여 사용합니다.

이트라코나졸은 혈액-안구 장벽을 통과하지 않으므로 안내 병변에 권장되지 않습니다.
보리코나졸은 안내 이행성이 우수하며, 플루코나졸과 유사하게 안내 병변에 사용할 수 있습니다.
임신 중 플루코나졸 및 이트라코나졸 사용: 첫 삼분기에는 기형 유발 가능성으로 금기입니다. 둘째 및 셋째 삼분기 임산부에게는 플루코나졸이 사용될 수 있습니다¹⁾.
이식 후 환자의 예방: 풍토병 지역에 거주하는 이식 예정 환자는 이식 전 선별검사가 필수입니다. 콕시디오이데스증 병력이 있는 환자에게는 이식 후 6개월간 플루코나졸 200mg/일, 혈청 양성인 경우 1년간 400mg/일 후 평생 억제 요법(200mg/일)이 권장됩니다¹⁾.

유리체내 주입

난치성 사례나 안내염의 경우 보리코나졸 및 암포테리신 B의 유리체내 주입이 시도되었으나, 암포테리신 B는 망막 독성 위험이 높습니다. 감염내과 전문의와의 협력이 필수적입니다.

외과적 치료

유리체망막 병변의 정도에 따라 유리체 절제술을 고려합니다.

Q 안구 콕시디오이데스증 치료는 어떤 과와 협력하여 진행하나요?

감염내과 전문의와의 긴밀한 협력이 필수적입니다. IDSA 가이드라인에 따른 치료 계획 수립 및 기간 설정은 감염내과 전문의가 담당하며, 안과적 관리와 병행하여 진행합니다. 장기적인 억제성 아졸 요법이 필요한 경우가 많습니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

흡입된 관절포자가 폐포에 도달하면 체온의 영향으로 구체로 형태가 변환됩니다. 구체는 직경 75~~100마이크론으로 성장하며, 100~~300개의 내포자를 포함합니다¹⁾. 구체가 파열되면 내포자가 방출되어 선천 면역계(대식세포, 호중구, 수지상세포)에 인식되고, IL-1, IL-6, IL-12, TNF-α 등의 염증성 사이토카인이 생성됩니다¹⁾.

구체가 커지면 선천 면역 효과세포(호중구, 단핵구, NK세포)가 효과를 잃고, 적응 면역(CD4+ T세포 → Th1 경로 → IFN-γ 생성 → 대식세포 활성화)이 주역이 됩니다. Th2 기능 부전 또는 결핍이 파종성 병태와 관련되는 점이 특징적입니다¹⁾.

구체 파열 후 남은 포자가 면역계에 제거되지 않으면 혈행성 파종이 발생하여 맥락막 혈관계를 포함한 전신 각 장기에 육아종성 병소가 형성됩니다. 안내 병변은 일반적으로 폐에서의 파종성 질환의 일환으로 발생합니다.

만성형에서는 폐섬유증과 석회화를 동반한 육아종이 형성되며, 중증 사례에서는 수막염(가장 직접적인 사망 원인), 골수염, 피부, 림프절, 눈으로의 파종이 발생합니다¹⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

코르티코스테로이드 보조 요법

콕시디오이데스진균증에 동반된 급성 호흡 곤란 증후군에 대해 코르티코스테로이드 보조 요법이 시도되었지만, 진균 독성 증가 위험에 대한 우려로 인해 전통적으로 사용이 자제되어 왔습니다. 그 효과는 여전히 제한적인 것으로 간주됩니다¹⁾.

유전적 다양성과 병원성 규명

C. immitis와 C. posadasii의 게놈 분석(Neafsey 등, 2010년)을 통해 종간 교잡 및 유전자 침투가 밝혀졌으며, 이는 숙주 면역 반응의 차이를 설명하는 유전적 다양성 메커니즘 규명을 진전시켰습니다¹⁾. 감염 중증도 및 무증상 감염 메커니즘의 규명은 향후 과제로 남아 있습니다.

Zaheri 등(2023년)은 콕시디오이데스증의 병태 및 치료 옵션을 검토하면서 주요 방어 기전으로서 Th2 면역의 역할과 향후 연구 과제(무증상 감염 메커니즘 규명, 보다 효과적인 예방 전략 개발)를 제시했습니다¹⁾.

8. 참고문헌

Zaheri SC, Field E, Orvin CA, et al. Valley Fever: Pathogenesis and Evolving Treatment Options. Cureus. 2023;15(12):e50260.
Chang SS, Hsu NS, Khalil M, et al. Atypical Pleural Effusion in an Immunocompetent Patient With Valley Fever: A Case Study and Review of the Literature. Cureus. 2024;16(4):e57983.
Rodenbiker HT, Ganley JP. Ocular coccidioidomycosis. Surv Ophthalmol. 1980;24(5):263-90. PMID: 6988997.