La coccidioidomicosis es una infección fúngica sistémica causada por la inhalación de esporas de Coccidioides immitis y C. posadasii. También se conoce como fiebre del valle (Valley Fever) o fiebre del valle de San Joaquín (San Joaquin Valley Fever) 1).
El género Coccidioides habita en suelos secos y climas desérticos, con áreas endémicas en el suroeste de Estados Unidos (Arizona, California, oeste de Texas, sur de Nuevo México), norte de México, y América Central y del Sur 1,2). Las esporas se dispersan por la alteración del suelo debido a la construcción, la agricultura o tormentas de viento, lo que provoca infección por inhalación.
La incidencia está aumentando, con 15.2 casos por cada 100,000 habitantes reportados en Estados Unidos en 2019 (97% de Arizona y California), aproximadamente tres veces los 5.3 casos por 100,000 en 1998 1). Se estima que el número real de casos supera las cifras reportadas debido a las bajas tasas de pruebas diagnósticas.
Es una enfermedad de notificación obligatoria a los CDC, con 15,611 casos registrados en 2018. La coccidioidomicosis ocular es rara y ocurre secundaria a la diseminación desde un sitio de infección primaria como los pulmones, por lo que es difícil determinar su incidencia.
La coccidioidomicosis puede ocurrir fuera de las áreas endémicas si hay antecedentes de viaje a un área endémica. Además, en pacientes postrasplante que vivieron previamente en un área endémica, existe riesgo de reactivación al iniciar la terapia inmunosupresora 1). Una historia detallada de viajes y residencia es esencial para el diagnóstico.
Los síntomas de la coccidioidomicosis ocular varían según el sitio afectado.
Si se presentan síntomas sistémicos como fiebre, malestar general, dificultad para respirar, tos, dolor torácico, pérdida de peso, cefalea, artralgia migratoria o sudores nocturnos, sospeche una infección diseminada.
La tríada de fiebre, eritema nudoso y artralgia, conocida como “reumatismo del desierto”, se reconoce como síntomas sistémicos típicos1).
Hallazgos del segmento anterior
Conjuntivitis flictenular y granulomatosa: Causada por una reacción de hipersensibilidad, a menudo se presenta junto con eritema nudoso.
Iridociclitis (granulomatosa): Acompañada de precipitados queráticos “en grasa de carnero”. También pueden formarse nódulos iridianos en la cámara anterior.
Epiescleritis y escleritis: Debido a la extensión de la inflamación.
Hallazgos del Segmento Posterior
Coroiditis difusa: Infiltración coroidea extensa con preservación retiniana.
Coriorretinitis: Tipo yuxtapapilar con hemorragia, edema y exudados. Opacidades blanco-amarillentas en la membrana de Bruch (frecuentes en la mácula y el polo posterior).
Endoftalmitis: Hallazgo más grave en casos diseminados. Las cicatrices coriorretinianas periféricas indican inactividad.
Los hallazgos extraoculares incluyen granuloma palpebral, lesiones orbitarias, granuloma del nervio óptico, atrofia y parálisis de nervios craneales (especialmente parálisis del nervio abducens). La parálisis del nervio abducens se conoce como un hallazgo secundario al aumento de la presión intracraneal en la coccidioidomicosis del sistema nervioso central.
Las especies de Coccidioides forman artroconidios (de 2 a 5 micras de largo) en el suelo, que se transforman en esférulas (de 75 a 100 micras de diámetro) dentro de los alvéolos después de la inhalación1). Las esférulas producen de 100 a 300 endosporas internamente, y cuando se rompen, las esporas liberadas forman nuevas esférulas.
La inmunidad Th2 se considera el principal mecanismo de defensa, ya que la deficiencia o disfunción de los linfocitos Th2 se asocia con enfermedad diseminada1).
Los factores de riesgo para enfermedad grave se enumeran a continuación.
El diagnóstico de la coccidioidomicosis se realiza mediante una combinación de pruebas serológicas, cultivo fúngico e histopatología 1,2).
| Prueba | Hallazgos | Propósito |
|---|---|---|
| Angiografía con fluoresceína (FA) | Caracterización de lesiones retinianas | Evaluación de coriorretinitis |
| Radiografía de tórax/TC | Lesiones pulmonares/linfadenopatía mediastínica | Evaluación del sitio de infección primaria |
| RM/TC (órbita/cabeza) | Lesiones orbitarias/evaluación de diseminación al SNC | Síntomas neurológicos/lesiones orbitarias |
El diagnóstico definitivo basado únicamente en los hallazgos oculares es difícil; las pruebas serológicas (anticuerpos IgM e IgG), los antecedentes de viaje a áreas endémicas y la evaluación de los síntomas sistémicos son importantes. Si es posible, se debe realizar una biopsia de un sitio extraocular (piel, ganglios linfáticos, etc.) de forma preferente. La biopsia intraocular es altamente invasiva y se reserva para casos en los que la evaluación sistémica no proporciona un diagnóstico.
Las decisiones de tratamiento se basan en las guías publicadas por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) en 2016.
Primera línea (leve a moderada):
Casos graves/refractarios:
En casos refractarios o endoftalmitis, se ha intentado la administración intravítrea de voriconazol y anfotericina B, pero la anfotericina B conlleva un alto riesgo de toxicidad retiniana. Es esencial la colaboración con un especialista en enfermedades infecciosas.
Se debe considerar la vitrectomía (cirugía vítrea) según la extensión de la afectación vitreorretiniana.
La colaboración estrecha con un especialista en enfermedades infecciosas es esencial. El especialista en enfermedades infecciosas es responsable de desarrollar y establecer la duración del plan de tratamiento según las guías IDSA, lo cual se realiza en paralelo con el manejo oftalmológico. Muchos casos requieren terapia supresora con azoles a largo plazo.
Cuando las artroconidias inhaladas llegan a los alvéolos, se transforman en esférulas bajo la influencia de la temperatura corporal. Las esférulas crecen hasta 75–100 micras de diámetro y contienen de 100 a 300 endosporas 1). Cuando una esférula se rompe, se liberan endosporas que son reconocidas por el sistema inmunitario innato (macrófagos, neutrófilos, células dendríticas), lo que lleva a la producción de citocinas inflamatorias como IL-1, IL-6, IL-12 y TNF-α 1).
A medida que las esférulas se agrandan, las células efectoras de la inmunidad innata (neutrófilos, monocitos, células NK) se vuelven ineficaces, y la inmunidad adaptativa (células T CD4+ → vía Th1 → producción de IFN-γ → activación de macrófagos) toma el control. La disfunción o deficiencia de Th2 se asocia característicamente con la enfermedad diseminada 1).
Si las esporas que quedan después de la ruptura de la esférula no son eliminadas por el sistema inmunitario, se produce una diseminación hematógena, formándose lesiones granulomatosas en varios órganos, incluida la vasculatura coroidea. Las lesiones intraoculares generalmente se desarrollan como parte de la enfermedad diseminada desde los pulmones.
En la forma crónica, se forman granulomas con fibrosis pulmonar y calcificación, y en casos graves, se produce diseminación a las meninges (la causa más directa de muerte), médula ósea, piel, ganglios linfáticos y ojos1).
Se ha intentado la terapia adyuvante con corticosteroides para el síndrome de dificultad respiratoria aguda asociado a la coccidioidomicosis, pero su uso se ha evitado tradicionalmente debido a la preocupación por el riesgo de aumento de la virulencia fúngica. Su eficacia aún se considera limitada1).
El análisis genómico de C. immitis y C. posadasii (Neafsey et al., 2010) ha revelado hibridación entre especies e introgresión génica, avanzando en la comprensión de los mecanismos de diversidad genética que explican las diferencias en las respuestas inmunitarias del huésped1). Elucidar los mecanismos de la gravedad de la infección y la infección asintomática sigue siendo un desafío futuro.
Zaheri et al. (2023) revisaron la patología y las opciones de tratamiento de la coccidioidomicosis, destacando el papel de la inmunidad Th2 como mecanismo de defensa principal y presentando temas de investigación futuros (esclarecimiento de los mecanismos de infección asintomática, desarrollo de estrategias de prevención más efectivas)1).
