Koksidioidomikoz, Coccidioides immitis ve C. posadasii sporlarının solunmasıyla oluşan sistemik bir mantar enfeksiyonudur. Ayrıca «Vadi Ateşi» veya «San Joaquin Vadisi Ateşi» olarak da adlandırılır1).
Coccidioides türleri kuru toprak ve çöl ikliminde yaşar; Amerika Birleşik Devletleri’nin güneybatısı (Arizona, Kaliforniya, batı Teksas, güney New Mexico), kuzey Meksika ve Orta-Güney Amerika’da endemik bölgeler bulunur1,2). İnşaat, tarım veya rüzgar fırtınalarıyla toprak karıştığında sporlar havaya yayılır ve solunum yoluyla enfeksiyon oluşur.
Görülme sıklığı artma eğilimindedir; 2019’da ABD’de 100.000 kişide 15,2 vaka bildirilmiştir (%97’si Arizona ve Kaliforniya’dan) ve bu sayı 1998’deki 5,3/100.000’e göre yaklaşık üç kat artmıştır1). Gerçek vaka sayısının, düşük test oranı nedeniyle bildirilenlerden daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir.
CDC’ye bildirimi zorunludur ve 2018’de 15.611 vaka kaydedilmiştir. Oküler koksidioidomikoz nadirdir ve akciğer gibi primer enfeksiyon bölgesinden yayılım sonucu oluştuğu için görülme sıklığını belirlemek zordur.
Koksidioidomikoz, endemik bölgelere seyahat öyküsü varsa endemik bölgeler dışında da ortaya çıkabilir. Ayrıca, daha önce endemik bölgelerde yaşamış transplant hastalarında immünosupresif tedavi ile reaktivasyon riski vardır1). Tanı için ayrıntılı seyahat ve yaşam öyküsü alınması esastır.
Oküler koksidioidomikoz belirtileri etkilenen bölgeye göre değişir.
Ateş, halsizlik, nefes darlığı, öksürük, göğüs ağrısı, kilo kaybı, baş ağrısı, gezici eklem ağrısı ve gece terlemesi gibi sistemik belirtiler varsa, yaygın enfeksiyondan şüphelenin.
«Çöl romatizması» olarak adlandırılan üçlü (ateş, eritema nodozum, artralji) klasik sistemik semptomlar olarak bilinir1).
Ön Segment Bulguları
Fliktenüler ve granülomatöz konjonktivit: Aşırı duyarlılık reaksiyonuna bağlıdır ve sıklıkla eritema nodozum ile birlikte görülür.
İridosiklit (granülomatöz): «Donuk yağlı» kornea arka yüz çökeltileri ile birliktedir. Ön kamarada iris nodülleri oluşabilir.
Episklerit ve sklerit: Enflamasyonun yayılmasına bağlıdır.
Arka Segment Bulguları
Diffüz koroidit: Retinanın korunduğu yaygın koroid infiltrasyonu.
Koryoretinit: Kanama, ödem ve eksüda ile birlikte papiller tip. Bruch membranında sarı-beyaz opasiteler (makula ve arka kutupta sık).
Endoftalmi: Şiddetli dissemine vakalarda en ağır bulgu. Periferik koryoretinal skarlar inaktiviteyi gösterir.
Göz dışı bulgular arasında göz kapağı granülomu, orbital lezyonlar, optik sinir granülomu, atrofi ve kraniyal sinir felçleri (özellikle abdusens sinir felci) yer alır. Abdusens sinir felci, santral sinir sistemi koksidioidomikozunda kafa içi basınç artışına sekonder bir bulgu olarak bilinir.
Coccidioides türleri toprakta artrokonidi (arthroconidia; 2-5 mikron uzunluğunda) oluşturur ve inhalasyon sonrası alveollerde sferül (spherule; 75-100 mikron çapında) haline dönüşür1). Sferül içinde 100-300 endospor üretir ve yırtılarak serbest kalan sporlar yeni sferüller oluşturur.
Th2 lenfosit eksikliği veya işlev bozukluğu yaygın hastalıkla ilişkili olduğundan, Th2 bağışıklığının ana savunma mekanizması olduğu düşünülmektedir1).
Şiddetli hastalık için risk faktörleri aşağıda listelenmiştir.
Koksidioidomikoz tanısı, serolojik testler, mantar kültürü ve histopatolojinin bir kombinasyonu ile konur1,2).
| Test | Bulgular | Kullanım |
|---|---|---|
| Floresein anjiyografi (FA) | Retinal lezyonların özelliklerinin belirlenmesi | Koryoretinit değerlendirmesi |
| Göğüs röntgeni ve BT | Akciğer lezyonları ve mediastinal lenf nodu büyümesi | Birincil enfeksiyon bölgesinin değerlendirilmesi |
| MRG/BT (yörünge ve kafa) | Yörünge lezyonları ve santral sinir sistemi yayılımının değerlendirilmesi | Nörolojik semptomlar ve yörünge lezyonları |
Sadece göz bulgularıyla kesin tanı koymak zordur; serolojik testler (IgM ve IgG antikorları), endemik bölgelere seyahat öyküsü ve sistemik semptomların değerlendirilmesi önemlidir. Mümkünse göz dışı bölgelerden (deri, lenf nodları vb.) biyopsi öncelikli olarak yapılır. Göz içi biyopsi invaziv olduğu için, yalnızca sistemik değerlendirme ile tanı konulamadığında düşünülür.
Tedavi planı, 2016 yılında Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) tarafından yayınlanan kılavuza göre belirlenir.
Birinci basamak (hafif-orta):
Şiddetli ve dirençli olgular:
Dirençli olgularda ve endoftalmitte vorikonazol ve amfoterisin B’nin intravitreal enjeksiyonu denenmiştir, ancak amfoterisin B yüksek retina toksisitesi riski taşır. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile iş birliği zorunludur.
Vitreoretinal tutulumun derecesine göre vitreus cerrahisi (vitrektomi) düşünülür.
Enfeksiyon hastalıkları uzmanıyla yakın iş birliği zorunludur. IDSA kılavuzuna uygun tedavi planının oluşturulması ve süresinin belirlenmesi enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından yapılır ve oftalmolojik yönetimle eş zamanlı yürütülür. Uzun süreli baskılayıcı azol tedavisi birçok vakada gereklidir.
Coccidioides solunan artrokonidilerin alveollere ulaşmasıyla vücut sıcaklığının etkisiyle sferül formuna dönüşür. Sferül 75-100 mikron çapa kadar büyür ve 100-300 endospor içerir1). Sferül patladığında endosporlar salınır ve doğal bağışıklık sistemi (makrofajlar, nötrofiller, dendritik hücreler) tarafından tanınarak IL-1, IL-6, IL-12, TNF-α gibi inflamatuar sitokinler üretilir1).
Sferül büyüdükçe doğal bağışıklık efektör hücreleri (nötrofiller, monositler, NK hücreleri) etkisini kaybeder ve adaptif bağışıklık (CD4+T → Th1 yolu → IFN-γ üretimi → makrofaj aktivasyonu) ana rolü üstlenir. Th2 işlev bozukluğu veya eksikliğinin yaygın hastalıkla ilişkili olması karakteristiktir1).
Sferül patlamasından sonra kalan sporlar bağışıklık sistemi tarafından temizlenmezse hematojen yayılım oluşur ve koroid damar sistemi dahil tüm organlarda granülomatöz odaklar gelişir. Göz içi lezyonlar genellikle akciğerden yayılan hastalığın bir parçası olarak ortaya çıkar.
Kronik tipte akciğer fibrozu ve kalsifikasyon ile birlikte granülomlar oluşur; ciddi vakalarda menenjit (en doğrudan ölüm nedeni), osteomiyelit, deri, lenf düğümleri ve göze yayılım meydana gelir1).
Koksidioidomikozise bağlı akut solunum sıkıntısı sendromu için kortikosteroid adjuvan tedavisi denenmiştir, ancak mantar toksisitesini artırma riski endişesiyle geleneksel olarak kullanımı sınırlandırılmıştır. Etkinliği hala sınırlı kabul edilmektedir1).
C. immitis ve C. posadasii’nin genom analizi (Neafsey ve ark., 2010), türler arası hibridizasyon ve gen akışını ortaya koymuş ve konak bağışıklık yanıtındaki farklılıkları açıklayan genetik çeşitlilik mekanizmasının aydınlatılması ilerlemektedir1). Enfeksiyonun şiddeti ve asemptomatik enfeksiyon mekanizmasının aydınlatılması gelecekteki zorluklar olarak kabul edilmektedir.
Zaheri ve ark. (2023), koksidioidomikozun patofizyolojisi ve tedavi seçeneklerini gözden geçirmiş, ana savunma mekanizması olarak Th2 bağışıklığının rolünü ve gelecekteki araştırma konularını (asemptomatik enfeksiyon mekanizmasının aydınlatılması, daha etkili önleme stratejilerinin geliştirilmesi) sunmuştur1).
