Ön Segment Bulguları
Subkonjonktival kanama: Akut dönemde en sık görülen bulgu
Episklerit: İnflamatuar reaksiyon
Ön üveit: Akut dönemde ve iyileşme sonrası 5 aya kadar görülebilir. Asemptomatik vakalarda da ortaya çıkabilir.
Dang Virüsü ile İlişkili Göz Hastalıkları
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Dang virüsü ile ilişkili göz hastalıkları nedir?
Section titled “1. Dang virüsü ile ilişkili göz hastalıkları nedir?”Dangue virüsü (Dengue virus), Flaviviridae ailesinden pozitif polariteli bir RNA virüsüdür ve en az dört serotipi bulunur. Enfekte Aedes aegypti veya Ae. albopictus sivrisineklerinin ısırmasıyla bulaşır.
Her yıl yaklaşık 400 milyon kişi dangue virüsü ile enfekte olur, 100 milyonu hastalanır ve 22.000 kişi ölür. Hastalık 100’den fazla ülkede görülür ve Asya, Latin Amerika, Karayipler, Afrika ve Orta Doğu’da yaygındır.
Bir serotipe karşı enfeksiyon yalnızca o serotipe karşı bağışıklık sağlar. Farklı bir serotip ile yeniden enfeksiyon mümkündür ve ikincil enfeksiyonda dangue hemorajik ateşine ilerleme riski artar.
:::tip Salgın bölgelerine seyahat öncesi uyarı Dangue virüsü enfeksiyonunu önlemenin en iyi yolu sivrisinek ısırıklarından kaçınmaktır. Salgın bölgelerinde gece gündüz böcek kovucu kullanın, uzun kollu giysiler giyin ve cibinlik kullanın. Dengvaxia® aşısı, ABD’de geçmiş dangue enfeksiyonu kanıtlanmış 9-16 yaş arası için onaylanmıştır, ancak enfeksiyon öyküsü olmadan aşılama ciddi hastalık riskini artırabilir. :::
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Sistemik belirtiler
Section titled “Sistemik belirtiler”Dang hummasının sistemik belirtileri (akut dönem 2-7 gün) aşağıdaki gibidir:
- Yüksek ateş, baş ağrısı, göz arkası ağrısı
- Eklem ve kas ağrıları (“kırık ateşi” olarak da adlandırılır)
- Döküntü, bulantı, kusma
- Şiddetli vakalar (yaklaşık %5): şok, kanama eğilimi, çoklu organ yetmezliği
Ortalama ölüm oranı %2.5’tir.
Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular”- Gözde kızarıklık ve fotofobi (ışığa hassasiyet)
- Görme azalması ve skotom (görme alanı defekti)
- Uçuşan cisimler (floaters)
- Göz arkası ağrısı
Klinik Göz Bulguları
Section titled “Klinik Göz Bulguları”Dang hummasının göz komplikasyonları ön segmentten arka segmente kadar çeşitlidir.
Arka Segment Bulguları
Dang makülopatisi: Retina kanaması, yumuşak beyaz lekeler, makula ödemi
Seröz retina dekolmanı: Görme kaybına yol açan ciddi komplikasyon
Koroid efüzyonu: Göz içi basıncında düşüşe eşlik edebilir
Vaskülit ve damar tıkanıklığı: Kötü görme prognozu için risk faktörü
Nöroretinit ve optik nörit: Nadir olmakla birlikte dang virüsü optik nörit ve koryoretinite neden olabilir
Dang makülopatisinin OCT sınıflaması
Section titled “Dang makülopatisinin OCT sınıflaması”Göz Enstitüsü Dengue ile İlişkili Göz Komplikasyonları Çalışma Grubu, OCT bulgularına dayanarak aşağıdaki üç tipi bildirmiştir.
| Tip | OCT Bulgusu | Not |
|---|---|---|
| Tip 1 | Yaygın retina kalınlaşması | En hafif |
| Tip 2 | Kistik makula ödemi | Orta derecede görme azalması |
| Tip 3 | Foveolit | Retina dış tabakalarının yıkımı. Görme iyileşmesi zaman alır |
Agarwal ve arkadaşları, 16 kişi (32 göz) üzerinde yaptıkları retrospektif bir çalışmada, gözlerin %75’inde foveit (retina dış tabakasının yıkımı) bildirmiştir. OCT anjiyografide yüzeyel ve derin kılcal damar ağlarında akım defektleri (flow voids) saptanmış olup, hem inflamasyon hem de iskemi mekanizmalarının rol oynadığı düşünülmektedir.
Q
Dang hummasında ön üveit ne zaman ortaya çıkar?
A
Ön üveitin sadece akut ateş döneminde değil, hastalığın iyileşmesinden sonra 5 aya kadar ortaya çıkabileceği bildirilmiştir. Asemptomatik hastalarda da görülebileceğinden, dang humması enfeksiyonu sonrası göz belirtileri ortaya çıkarsa göz doktoruna başvurulması gerekir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Virüsün Replikasyon Mekanizması
Section titled “Virüsün Replikasyon Mekanizması”Dang virüsü, konak hücrenin endoplazmik retikulumunda (ER) viral translasyon ve replikasyon gerçekleştirir. Enfeksiyon sırasında ER yeniden düzenlenir ve genişler; virüs, endoplazmik retikulum stres yanıtını (UPR) değiştirerek kendi replikasyonu için avantajlı bir ortam yaratır. Ayrıca otofajiyi (kendini yeme) indükleyerek lipid metabolizmasını düzenler ve replikasyonu güçlendirir.
Göz komplikasyonları için risk faktörleri
Section titled “Göz komplikasyonları için risk faktörleri”- Salgın bölgelerinde bulunma veya seyahat öyküsü
- Dang hemorajik ateşine (şiddetli tip) ilerleme: Trombositopeni ne kadar şiddetliyse hemorajik göz komplikasyonları riski o kadar artar
- Sekonder enfeksiyon (farklı bir serotip ile yeniden enfeksiyon)
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Sistemik Tanı
Section titled “Sistemik Tanı”Dang hummasının kesin tanısı için aşağıdakiler kullanılır:
- Serolojik testler: ELISA veya hemaglütinasyon inhibisyon testi
- Viral antijen (NS1) tespiti: Akut dönemde (ateş başlangıcından 1-5 gün sonra) faydalıdır
- PCR yöntemi: Viral RNA’nın doğrudan tespiti
- Virus izolasyonu: Hücre kültürü
Oftalmolojik değerlendirme
Section titled “Oftalmolojik değerlendirme”Aşağıdaki bulgular kontrol edilir:
- En iyi düzeltilmiş görme keskinliği ölçümü
- Göz içi basıncı ölçümü
- Yarık lamba muayenesi (ön kamara hücre/flare, KP’ler, kornea bulguları)
- Pupil genişletilerek fundus muayenesi (makula, optik sinir, periferik retina, vitreus)
- OCT: Makülopati tip sınıflandırması ve takibi için önemlidir
- Floresein anjiyografi (FA): Vaskülit ve vasküler tıkanıklığın değerlendirilmesi
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”Benzer tropikal enfeksiyonlar olarak aşağıdakiler ayırt edilmelidir:
- Chikungunya virüs enfeksiyonu ve Zika virüs enfeksiyonu (her ikisi de Aedes cinsi sivrisineklerle bulaşır)
- Sıtma, leptospiroz ve riketsiya enfeksiyonları
- Batı Nil virüsü enfeksiyonu
- Ebola virüsü ve kanamalı ateş virüsleri (ağır vakalar)
Q
Seyahat dönüşünde göz belirtileri ortaya çıkarsa dang hummasından şüphelenilmeli mi?
A
Salgın bölgelerine (Asya, Latin Amerika, Karayipler, Afrika, Orta Doğu vb.) seyahat sonrası iki hafta içinde göz kızarıklığı, görme azalması veya uçuşan cisimler görülmesi durumunda, dang ile ilişkili göz komplikasyonları ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Seyahat öyküsünün göz doktoruna bildirilmesi önemlidir.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Sistemik Tedavi
Section titled “Sistemik Tedavi”Dang virüsü için FDA onaylı bir ilaç yoktur ve sistemik tedavi esas olarak destekleyici bakımdan oluşur. Şiddetli vakalarda kristaloid veya kolloid sıvılarla hızlı sıvı resüsitasyonu yapılır.
Oftalmik Tedavi
Section titled “Oftalmik Tedavi”Göz komplikasyonlarının tedavisi semptomlara ve inflamasyonun şiddetine dayanır.
| Durum | Tedavi |
|---|---|
| Ön üveit | Topikal steroid damla + sikloplejik (siklopentolat) |
| Arka segment lezyonları (makülopati ve seröz retina dekolmanı) | Oral prednizon 0.5-1.0 mg/kg |
| Vaskülit | Oral steroid (dikkatli izlem altında) |
| Seröz retina dekolmanı | Çoğu konservatif takiple kendiliğinden geriler |
- Ön üveit: Semptomlar gerileyene kadar 1-2 haftada bir muayene
- Makülopati: OCT ile düzenli izlem
- Vaskülit ve vasküler tıkanıklık: Düzenli fundus muayenesi ve floresein anjiyografi
:::caution Dikkat Edilmesi Gerekenler Dang hummasında trombositopeni görülebilir; oküler girişimler (intravitreal enjeksiyon veya cerrahi) sırasında hematoloji ile iş birliği gerekebilir. Steroid tedavisi sırasında trombosit sayısının seyri de izlenmelidir. :::
6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Hastalık Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Hastalık Mekanizması”Göz komplikasyonlarının oluşum mekanizması
Section titled “Göz komplikasyonlarının oluşum mekanizması”Dang ilişkili göz komplikasyonlarının mekanizması, inflamatuar mekanizma ve hemorajik/iskemik mekanizma kombinasyonu ile açıklanır.
İnflamatuar mekanizma: Virüsün göz içine doğrudan girmesi veya immün kompleksler/sitokinlerin kan-göz bariyerini (blood-ocular barrier) bozarak inflamasyonu tetiklemesi.
Hemorajik/iskemik mekanizma: Trombositopeni ve damar duvarı hasarı nedeniyle subkonjonktival kanama, vitreus kanaması ve retina kanaması oluşur. Agarwal ve arkadaşlarının raporunda, OCT anjiyografi ile kılcal damarlarda akım boşlukları (flow voids) tespit edilmiş ve iskeminin de göz komplikasyonlarının nedeni olarak önemli olduğu gösterilmiştir.
Göz komplikasyonlarının zamanı: 13 kişiyi kapsayan retrospektif bir incelemede, göz semptomlarının ortaya çıkışı trombosit sayısının en düşük olduğu dönemle uyumlu bulunmuş ve trombositopeni derinliğinin göz komplikasyonlarının gelişimi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifler
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifler”Çoklu Modalite Görüntülemede İlerlemeler
Section titled “Çoklu Modalite Görüntülemede İlerlemeler”OCT anjiyografi (OCTA)‘nın tanıtılmasıyla, dengue makülopatisinde kılcal kan akışı değişiklikleri ayrıntılı olarak değerlendirilebilir hale gelmiştir. Tedaviden sonra bile kan akışı kusurlarının devam ettiği bildirilmiş olup, görsel fonksiyon iyileşmesinin öngörücü faktörleri olarak gelecekteki araştırmalar beklenmektedir.
Antiviral İlaç Geliştirme
Section titled “Antiviral İlaç Geliştirme”Şu anda dengue virüsü için FDA onaylı bir antiviral ilaç bulunmamakla birlikte, viral faktörleri (NS3 helikaz, NS5 polimeraz) ve konak faktörlerini hedef alan bileşiklerin geliştirilmesi devam etmektedir. Akut tanı testlerinin doğruluğunun artırılması da erken tedavi müdahalesinin önünü açması beklenmektedir.
Prognoz İyileştirme İçin Zorluklar
Section titled “Prognoz İyileştirme İçin Zorluklar”- Santral foveitli vakalarda görme iyileşmesi yavaştır ve görsel fonksiyon üzerinde uzun vadeli etkiler kalabilir.
- Vaskülitli 13 hastadan 7’sinin son görme keskinliğinin 6/12 ile 6/60 arasında kaldığı bildirilmiştir ve agresif tedavi stratejileri gereklidir.
- Ön üveitli hastalarda, ön üveit, optik nörit ve makülopati gibi çeşitli göz semptomları olan 65 gözün %83’ü 1 yılda 6/12 (0.5) veya daha iyi görme keskinliğini korumuştur ve genel olarak prognoz iyidir.
:::danger Sorumluluk Reddi Bu makale tıbbi bilgi sağlamayı amaçlayan eğitim içeriğidir. Her hastanın tanı ve tedavisi için lütfen aile hekiminize veya uzman doktorunuza danışın. Bu makaledeki bilgilere dayanarak kendi kendinize tanı koymayın veya tedavi uygulamayın. :::
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Teoh SC, Chee CK, Laude A, et al.; Eye Institute Dengue-related Ophthalmic Complications Workgroup. Optical coherence tomography patterns as predictors of visual outcome in dengue-related maculopathy. Retina. 2010;30(3):390-398.
- Agarwal A, Aggarwal K, Dogra M, et al.; OCTA Study Group. Dengue-Induced Inflammatory, Ischemic Foveolitis and Outer Maculopathy: A Swept-Source Imaging Evaluation. Ophthalmol Retina. 2019;3(2):170-177.
- Roy SK, Bhattacharjee S. Dengue virus: epidemiology, biology, and disease aetiology. Can J Microbiol. 2021;67(10):687-702. PMID: 34171205.