โรคตาที่เกี่ยวข้องกับไวรัสเดงกี

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

หมายเหตุ

• ไวรัสเดงกีเป็นไวรัสอาร์เอ็นเอในวงศ์ Flaviviridae มี 4 ซีโรไทป์ ติดเชื้อ 400 ล้านคนต่อปี
• ภาวะแทรกซ้อนทางตาตั้งแต่ยูเวียอักเสบส่วนหน้าจนถึงยูเวียอักเสบทั้งหมด เลือดออกใต้เยื่อบุตาพบบ่อยมากในระยะเฉียบพลัน
• จอประสาทตาผิดปกติจากเดงกีแบ่งเป็น 3 ชนิดใน OCT (ชนิดที่ 1: หนาตัวกระจาย, ชนิดที่ 2: บวมน้ำแบบถุงน้ำ, ชนิดที่ 3: โฟวีโออักเสบ)
• ยูเวียอักเสบส่วนหน้า: ยาหยอดสเตียรอยด์เฉพาะที่ + ยาหยอดขยายม่านตา รอยโรคส่วนหลัง: เพรดนิโซนชนิดรับประทาน 0.5–1.0 มก./กก.
• การพยากรณ์โรคยูเวียอักเสบส่วนหน้าโดยทั่วไปดี ในกรณีที่มีหลอดเลือดอักเสบร่วม ผลการมองเห็นอาจแย่ลง

1. โรคตาที่เกี่ยวข้องกับไวรัสเดงกีคืออะไร

ไวรัสเดงกี (Dengue virus) เป็น ไวรัสอาร์เอ็นเอสายเดี่ยวบวกในวงศ์ Flaviviridae มีอย่างน้อย 4 ซีโรไทป์ ติดต่อผ่านการถูกยุงลายบ้าน (Aedes aegypti) หรือยุงลายสวน (Ae. albopictus) ที่ติดเชื้อกัด

มีผู้ติดเชื้อไวรัสเดงกีประมาณ 400 ล้านคนต่อปี ป่วย 100 ล้านคน และเสียชีวิต 22,000 คน เกิดในมากกว่า 100 ประเทศ แพร่กระจายอย่างกว้างขวางในเอเชีย อเมริกากลางและอเมริกาใต้ แคริบเบียน แอฟริกา และตะวันออกกลาง

การติดเชื้อซีโรไทป์หนึ่งจะให้ภูมิคุ้มกันเฉพาะต่อซีโรไทป์นั้นเท่านั้น สามารถติดเชื้อซ้ำด้วยซีโรไทป์อื่นได้ และในการติดเชื้อครั้งที่สอง ความเสี่ยงในการ发展为ไข้เลือดออกเดงกีจะเพิ่มขึ้น

:::tip ข้อควรระวังก่อนเดินทางไปพื้นที่ระบาด วิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันการติดเชื้อไวรัสเดงกีคือหลีกเลี่ยงการถูกยุงกัด ในพื้นที่ระบาด ใช้ยากันยุงทั้งกลางวันและกลางคืน สวมเสื้อแขนยาว และใช้มุ้ง วัคซีน Dengvaxia® ได้รับการอนุมัติในสหรัฐอเมริกาสำหรับอายุ 9–16 ปีที่มีประวัติการติดเชื้อเดงกีมาก่อนที่ได้รับการยืนยัน แต่การฉีดวัคซีนโดยไม่มีประวัติติดเชื้ออาจเพิ่มความเสี่ยงต่อโรครุนแรง :::

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการทั่วร่างกาย

อาการทางระบบของไข้เลือดออก (ระยะเฉียบพลัน 2–7 วัน) มีดังนี้:

• ไข้สูง ปวดศีรษะ ปวดหลังเบ้าตา
• ปวดข้อและกล้ามเนื้อ (หรือที่เรียกว่า “ไข้กระดูกหัก”)
• ผื่น คลื่นไส้ อาเจียน
• กรณีรุนแรง (ประมาณ 5%): ช็อก แนวโน้มเลือดออก อวัยวะหลายส่วนล้มเหลว

อัตราการเสียชีวิตเฉลี่ยอยู่ที่ 2.5%

อาการทางตาที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

• ตาแดงและกลัวแสง (photophobia)
• การมองเห็นลดลงและจุดบอด (scotoma)
• จุดลอยในตา (floaters)
• ปวดหลังเบ้าตา

อาการแสดงทางคลินิกของตา

ภาวะแทรกซ้อนทางตาจากไข้เลือดออกมีความหลากหลาย ตั้งแต่ส่วนหน้าจนถึงส่วนหลังของตา

ผลตรวจส่วนหน้าของตา

เลือดออกใต้เยื่อบุตา: พบได้บ่อยที่สุดในระยะเฉียบพลัน

เยื่อตาอักเสบชั้นนอก: ปฏิกิริยาการอักเสบ

ม่านตาอักเสบส่วนหน้า: พบได้ในระยะเฉียบพลันและนานถึง 5 เดือนหลังหาย อาจเกิดในผู้ป่วยไม่มีอาการด้วย

ผลตรวจส่วนหลังของตา

จอประสาทตาอักเสบจากไข้เลือดออก: เลือดออกในจอตา, จุดขาวนิ่ม, จอประสาทตาบวมน้ำ

จอตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอตา: ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่ทำให้การมองเห็นลดลง

คอรอยด์มีน้ำซึมออก: อาจร่วมกับความดันลูกตาต่ำ

หลอดเลือดอักเสบและอุดตัน: ปัจจัยเสี่ยงต่อการพยากรณ์การมองเห็นที่ไม่ดี

จอประสาทตาอักเสบร่วมกับเส้นประสาทตาอักเสบ: พบได้น้อย แต่ไวรัสไข้เลือดออกอาจทำให้เส้นประสาทตาอักเสบและจอตาคอรอยด์อักเสบ

การจำแนก OCT ของจอประสาทตาอักเสบจากไข้เลือดออก

คณะทำงานภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกี่ยวข้องกับไข้เลือดออกของสถาบันตาได้รายงานประเภทต่อไปนี้สามประเภทตามผลการตรวจ OCT

ประเภท	ผลการตรวจ OCT	หมายเหตุ
ประเภท 1	จอประสาทตาหนาตัวแบบกระจาย	รุนแรงน้อยที่สุด
ชนิดที่ 2	จอประสาทตาบวมแบบถุงน้ำ	การมองเห็นลดลงระดับปานกลาง
ชนิดที่ 3	โฟวีโอไลติส (foveolitis)	การทำลายชั้นนอกของจอประสาทตา การฟื้นฟูการมองเห็นต้องใช้เวลา

Agarwal และคณะในการศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วย 16 ราย (32 ตา) รายงานภาวะ foveolitis (การทำลายชั้นนอกของจอประสาทตา) ใน 75% ของดวงตา การตรวจ OCT angiography พบข้อบกพร่องของการไหลเวียนเลือด (flow voids) ในเครือข่ายเส้นเลือดฝอยชั้นผิวและชั้นลึก ซึ่งบ่งชี้ถึงกลไกทั้งการอักเสบและภาวะขาดเลือด

คำเตือน

มีรายงานว่าภาวะแทรกซ้อนทางตาปรากฏพร้อมกับช่วงที่เกล็ดเลือดต่ำที่สุด และเชื่อว่าทั้งแนวโน้มการตกเลือดจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำและการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันมีส่วนร่วมในการเกิดโรคของภาวะแทรกซ้อนทางตา

Q ม่านตาอักเสบส่วนหน้าในไข้เลือดออกเดงกีเกิดขึ้นเมื่อใด?

A

มีรายงานว่าม่านตาอักเสบส่วนหน้าสามารถเกิดขึ้นได้ไม่เพียงแต่ในระยะไข้เฉียบพลัน แต่ยังนานถึง 5 เดือนหลังโรคทุเลา อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ดังนั้นหากมีอาการทางตาหลังติดเชื้อเดงกี ควรพบจักษุแพทย์

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกการจำลองแบบของไวรัส

ไวรัสเดงกีทำการแปลรหัสและจำลองตัวเองในเอนโดพลาสมิกเรติคูลัม (ER) ของเซลล์โฮสต์ ในระหว่างการติดเชื้อ ER จะถูกจัดระเบียบใหม่และขยายตัว และไวรัสจะปรับเปลี่ยนการตอบสนองต่อความเครียดของเอนโดพลาสมิกเรติคูลัม (UPR) เพื่อสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการจำลองตัวเอง นอกจากนี้ยังกระตุ้นกระบวนการออโตฟาจี (autophagy) และควบคุมเมแทบอลิซึมของไขมันเพื่อเสริมการจำลองตัวเอง

ปัจจัยเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางตา

• ประวัติพักอาศัยหรือเดินทางไปในพื้นที่ระบาด
• การลุกลามเป็นไข้เลือดออกเดงกี (ชนิดรุนแรง): ยิ่งเกล็ดเลือดต่ำมาก ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางตาที่มีเลือดออกก็ยิ่งสูง
• การติดเชื้อครั้งที่สอง (การติดเชื้อซ้ำด้วยซีโรไทป์ที่แตกต่าง)

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทั่วร่างกาย

สำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัดของไข้เลือดออกเดงกี ใช้วิธีการดังต่อไปนี้:

• การตรวจทางซีรัมวิทยา: ELISA หรือการทดสอบการยับยั้งการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดง
• การตรวจหาแอนติเจนของไวรัส (NS1): มีประโยชน์ในระยะเฉียบพลัน (1-5 วันหลังจากเริ่มมีไข้)
• PCR: การตรวจหา RNA ของไวรัสโดยตรง
• การแยกไวรัส: การเพาะเลี้ยงเซลล์

การประเมินทางจักษุวิทยา

ยืนยันผลการตรวจดังต่อไปนี้

1. การวัดค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว
2. การวัดความดันลูกตา
3. การตรวจด้วยกล้องสลิตแลมป์ (เซลล์ในช่องหน้าลูกตา, แฟลร์, เคพี, ผลการตรวจกระจกตา)
4. การตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังขยายม่านตา (จอประสาทตา, เส้นประสาทตา, จอประสาทตาส่วนปลาย, วุ้นตา)
5. OCT: สำคัญสำหรับการจำแนกชนิดของจอประสาทตาเสื่อมและการติดตามผล
6. การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): การประเมินหลอดเลือดอักเสบและการอุดตันของหลอดเลือด

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคติดเชื้อเขตร้อนที่คล้ายกันต่อไปนี้ต้องแยกให้ได้:

• การติดเชื้อไวรัสชิคุนกุนยาและการติดเชื้อไวรัสซิกา (มียุงลาย Aedes เป็นพาหะชนิดเดียวกัน)
• มาลาเรีย โรคเลปโตสไปโรซิส และการติดเชื้อริกเก็ตเซีย
• การติดเชื้อไวรัสเวสต์ไนล์
• ไวรัสอีโบลาและไวรัสไข้เลือดออก (กรณีรุนแรง)

Q ควรสงสัยไข้เลือดออกหรือไม่หากมีอาการทางตาหลังจากกลับจากการเดินทาง?

A

หากมีอาการตาแดง การมองเห็นลดลง หรือจุดลอยในตาเกิดขึ้นภายใน 2 สัปดาห์หลังเดินทางไปยังพื้นที่ระบาด (เอเชีย อเมริกากลางและใต้ แคริบเบียน แอฟริกา ตะวันออกกลาง ฯลฯ) ควรพิจารณาภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกี่ยวข้องกับไข้เลือดออกในการวินิจฉัยแยกโรค การแจ้งประวัติการเดินทางให้จักษุแพทย์ทราบเป็นสิ่งสำคัญ

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาทั่วร่างกาย

ไม่มียาที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับไวรัสเดงกี และการรักษาทั้งระบบส่วนใหญ่เป็นการดูแลแบบประคับประคอง ในกรณีรุนแรง จะให้สารน้ำทดแทนอย่างรวดเร็วด้วยการให้สารละลายคริสตัลลอยด์และคอลลอยด์ทางหลอดเลือดดำ

การรักษาทางจักษุวิทยา

การรักษาภาวะแทรกซ้อนทางตาขึ้นอยู่กับอาการและระดับของการอักเสบ

ภาวะ	การรักษา
ม่านตาอักเสบส่วนหน้า	ยาหยอดตาสเตียรอยด์เฉพาะที่ + ยาหยอดตาคลายกล้ามเนื้อปรับโฟกัส (cycloplegic)
รอยโรคที่จอตาส่วนหลัง (โรคจุดรับภาพ, จอตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอตา)	เพรดนิโซนชนิดรับประทาน 0.5-1.0 มก./กก.
หลอดเลือดอักเสบ	สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (ภายใต้การติดตามอย่างใกล้ชิด)
จอตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอตา	ส่วนใหญ่หายได้เองด้วยการสังเกตอาการแบบประคับประคอง

การติดตามสังเกต

• ม่านตาอักเสบส่วนหน้า: ตรวจทุก 1-2 สัปดาห์จนกว่าอาการจะทุเลา
• โรคจุดรับภาพ: ติดตามเป็นระยะด้วย OCT
• หลอดเลือดอักเสบและการอุดตันของหลอดเลือด: ตรวจอวัยวะรับภาพและฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟีเป็นระยะ

:::caution ข้อควรระวัง ไข้เลือดออกเดงกีอาจมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำร่วมด้วย ดังนั้นการทำหัตถการทางจักษุ (การฉีดยาในลูกตาหรือการผ่าตัด) อาจต้องประสานงานกับแผนกโลหิตวิทยา ระหว่างการรักษาด้วยสเตียรอยด์ ควรสังเกตการเปลี่ยนแปลงของจำนวนเกล็ดเลือดด้วย :::

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตา

กลไกของภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกี่ยวข้องกับไข้เลือดออกอธิบายได้จากการรวมกันของ กลไกการอักเสบ และ กลไกการเลือดออก/ขาดเลือด

กลไกการอักเสบ: ไวรัสบุกรุกเข้าสู่ตาโดยตรง หรือคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันและไซโตไคน์ทำลายสิ่งกีดขวางเลือด-ตา ทำให้เกิดการอักเสบ

กลไกการเลือดออก/ขาดเลือด: ภาวะเกล็ดเลือดต่ำและความเสียหายของผนังหลอดเลือดทำให้เกิดเลือดออกใต้เยื่อบุตา เลือดออกในน้ำวุ้นตา และเลือดออกในจอตา ในรายงานของ Agarwal และคณะ พบข้อบกพร่องของการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดฝอย (flow voids) โดยการตรวจ OCT angiography ซึ่งแสดงให้เห็นว่าภาวะขาดเลือดก็เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะแทรกซ้อนทางตาเช่นกัน

ช่วงเวลาที่เกิดภาวะแทรกซ้อนทางตา: ในการทบทวนย้อนหลังในผู้ป่วย 13 ราย อาการทางตาปรากฏพร้อมกับช่วงที่เกล็ดเลือดต่ำที่สุด และเชื่อว่าความลึกของภาวะเกล็ดเลือดต่ำสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ความก้าวหน้าในการวินิจฉัยด้วยภาพหลายรูปแบบ

ด้วยการนำ Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA) มาใช้ ทำให้สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดฝอยในจอประสาทตาอักเสบจากไข้เลือดออกได้อย่างละเอียด มีรายงานว่าการขาดการไหลเวียนของเลือดยังคงอยู่หลังการรักษา และคาดว่าการวิจัยในอนาคตจะใช้สิ่งเหล่านี้เป็นปัจจัยทำนายการฟื้นตัวของการมองเห็น

การพัฒนายาต้านไวรัส

ปัจจุบันยังไม่มียาต้านไวรัสที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับไวรัสไข้เลือดออก แต่กำลังมีการพัฒนาสารประกอบที่กำหนดเป้าหมายปัจจัยของไวรัส (NS3 helicase, NS5 polymerase) และปัจจัยของโฮสต์ การปรับปรุงความแม่นยำของการตรวจวินิจฉัยในระยะเฉียบพลันก็คาดว่าจะเปิดทางไปสู่การแทรกแซงการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ

ความท้าทายในการปรับปรุงการพยากรณ์โรค

• ในกรณีที่มี foveolitis การฟื้นตัวของการมองเห็นจะช้าและอาจส่งผลกระทบระยะยาวต่อการทำงานของการมองเห็น
• มีรายงานว่าผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากหลอดเลือดอักเสบ 7 ใน 13 ราย มีค่าสายตาสุดท้ายอยู่ที่ 6/12 ถึง 6/60 ซึ่งจำเป็นต้องมีกลยุทธ์การรักษาที่ aggressive
• ในผู้ป่วยม่านตาอักเสบส่วนหน้า ร้อยละ 83 ของ 65 ตาที่มีอาการทางตาต่างๆ เช่น ม่านตาอักเสบส่วนหน้า เส้นประสาทตาอักเสบ และจอประสาทตาเสื่อม ยังคงมีระดับสายตา 6/12 (0.5) หรือดีกว่าที่ 1 ปี และโดยทั่วไปการพยากรณ์โรคดี

:::danger ข้อปฏิเสธความรับผิดชอบ บทความนี้เป็นเนื้อหาทางการศึกษาที่มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลทางการแพทย์ สำหรับการวินิจฉัยและการรักษาภาวะเฉพาะของแต่ละบุคคล โปรดปรึกษาแพทย์ประจำตัวหรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โปรดหลีกเลี่ยงการวินิจฉัยตนเองหรือรักษาตนเองโดยอาศัยข้อมูลในบทความนี้ :::

8. เอกสารอ้างอิง

1. Teoh SC, Chee CK, Laude A, et al.; Eye Institute Dengue-related Ophthalmic Complications Workgroup. Optical coherence tomography patterns as predictors of visual outcome in dengue-related maculopathy. Retina. 2010;30(3):390-398.
2. Agarwal A, Aggarwal K, Dogra M, et al.; OCTA Study Group. Dengue-Induced Inflammatory, Ischemic Foveolitis and Outer Maculopathy: A Swept-Source Imaging Evaluation. Ophthalmol Retina. 2019;3(2):170-177.
3. Roy SK, Bhattacharjee S. Dengue virus: epidemiology, biology, and disease aetiology. Can J Microbiol. 2021;67(10):687-702. PMID: 34171205.