โรคโวกท์-โคยานางิ-ฮาราดะ (โรค VKH)

โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะ (VKH) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่อาศัยทีเซลล์ต่อต้านโปรตีนเมลานิน เป็นโรคทั่วร่างกายที่ส่งผลต่อตา ประสาท หูชั้นใน และผิวหนัง
เป็นสาเหตุอันดับสองของม่านตาอักเสบ และจากการสำรวจทางระบาดวิทยาในปี 2009 พบว่าคิดเป็น 7.0% ของม่านตาอักเสบทั้งหมด¹⁾
ในระยะเฉียบพลัน มีลักษณะเฉพาะคือจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตาทั้งสองข้าง และคอรอยด์หนาเป็นรอยโรคเริ่มแรกหลัก
ในระยะปลาย จะปรากฏจอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก (sunset glow fundus) เครื่องหมายซูกิอุระ โรคด่างขาว ผมร่วง และผมหงอก
การรักษามาตรฐานคือการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจร ตามด้วยการลดขนาดยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทานทีละน้อย อัตราการกลับเป็นซ้ำเมื่อรักษาน้อยกว่า 6 เดือนคือ 58.8% ในขณะที่ 6 เดือนขึ้นไปลดลงเหลือ 11.1%⁵⁾
การทดลอง FAST ยืนยันประสิทธิภาพของ MTX และ MMF โดยเฉพาะใน VKH ระยะเฉียบพลันที่ MTX เหนือกว่าในอัตราการหายของจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา²⁾
HLA-DR4 (DRB1*0405) เป็นบวกใน 80% ของผู้ป่วย พบมากในคนผิวสี

1. โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะคืออะไร?

โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะ (Vogt-Koyanagi-Harada disease; VKH) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่อาศัยทีเซลล์ต่อต้านโปรตีนเมลานิน ในระยะเริ่มแรก จะมีม่านตาอักเสบ ปวดศีรษะ อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง และสูญเสียการได้ยิน และเมื่อการอักเสบเรื้อรัง จะเกิดอาการทางผิวหนัง เช่น โรคด่างขาว ผมร่วง และผมหงอก รอยโรคอักเสบปรากฏทั่วร่างกายที่มีเซลล์เม็ดสี (เมลาโนไซต์) กระจายอยู่ ได้แก่ ตา ผม ผิวหนัง หูชั้นใน และเยื่อหุ้มสมอง

เนื่องจากประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมีอาการคล้ายไข้หวัดภายใน 2 สัปดาห์ก่อนเริ่มป่วย จึงสันนิษฐานว่าการติดเชื้อไวรัสอาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาข้ามทางภูมิคุ้มกัน (molecular mimicry) สงสัยว่าเกี่ยวข้องกับไวรัสเอปสไตน์-บาร์และไซโตเมกาโลไวรัส โดยทั่วไป การพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นดี แต่ในบางกรณี การอักเสบเรื้อรังอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง ดังนั้นการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาเริ่มแรกจึงมีความสำคัญ

ระบาดวิทยา

VKH เป็นสาเหตุอันดับสองของม่านตาอักเสบ จากการสำรวจทางระบาดวิทยาในปี 2002 มีรายงานผู้ป่วย VKH 205 ราย (6.7%) และในปี 2009 มี 267 ราย (7.0%) ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากซาร์คอยโดซิส ¹⁾ อายุที่เริ่มป่วยมักอยู่ระหว่าง 20-50 ปี พบในผู้หญิงบ่อยกว่าเล็กน้อย ผู้ป่วยประมาณ 80% มี HLA-DR4 เป็นบวก (คนญี่ปุ่นปกติ 25% มี HLA-DR4 เป็นบวก) พบได้บ่อยในคนผิวสี (ชาวเอเชีย ฮิสแปนิก ชนพื้นเมืองอเมริกัน) และพบได้น้อยในคนผิวขาว จากผู้ป่วย VKH 93 รายที่ลงทะเบียนในการศึกษา FAST ร้อยละ 71 เป็นผู้หญิง อายุมัธยฐาน 35-38 ปี ²⁾ พบมากที่สุดในเอเชียตะวันออก แต่ก็พบในภูมิภาคแปซิฟิกของอเมริกาเหนือและใต้ด้วย ³⁾

Q คนประเภทใดที่มีแนวโน้มเป็นโรค VKH มากที่สุด?

พบได้บ่อยในคนผิวสี (ชาวเอเชีย ฮิสแปนิก ชนพื้นเมืองอเมริกัน) และพบได้น้อยในคนผิวขาว มักเกิดในผู้ที่มี HLA-DR4 เป็นบวก และในช่วงอายุ 20-50 ปี โดยพบในผู้หญิงมากกว่าเล็กน้อย เชื่อว่าโรคนี้เกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรม (HLA-DRB1*0405) ร่วมกับสิ่งกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมบางอย่าง ³⁾

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

Hirooka K, Saito W, Namba K, et al. Early post-treatment choroidal thickness to alert sunset glow fundus in patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease treated with systemic corticosteroids. PLoS One. 2017;12(2):e0172612. Figure 2. PMID: 28241069; PMCID: PMC5328280; DOI: 10.1371/journal.pone.0172612. License: CC BY.

จอตาก่อนการรักษา (A) และจอตาสีพระอาทิตย์ตกหลัง 12 เดือน (B) EDI-OCT แสดงจอตาลอกแบบมีน้ำใต้ขั้วหลังและคอรอยด์หนาอย่างชัดเจน (C) และการปรับปรุงความหนาคอรอยด์หลังจากเริ่มสเตียรอยด์ 1 สัปดาห์ (D) ซึ่งสอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงตามเวลาของจอตาลอกแบบมีน้ำเฉียบพลันและคอรอยด์หนาในระยะเฉียบพลัน และจอตาสีพระอาทิตย์ตกในระยะปลาย ซึ่งกล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

ระยะเริ่มต้น

ช่วงเวลา: 1-2 สัปดาห์ก่อนเริ่มมีอาการทางตา

อาการ: รู้สึกเสียวแปลบที่หนังศีรษะ ปวดศีรษะ (64.7%) หูอื้อ (24.7%) อ่อนเพลีย (21.1%) อาการคล้ายไข้หวัด ²⁾

ระยะเฉียบพลัน (ระยะเริ่มมีอาการทางตา)

การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว: จอตาลอกแบบมีน้ำทั้งสองข้าง (57.6% ของ VKH เฉียบพลัน) ²⁾

การอักเสบของช่องหน้าตาเล็กน้อยและขุ่นมัวของวุ้นตา จานประสาทตาแดงและบวม (ประมาณ 70%)

รอยพับของคอรอยด์: ในรายรุนแรง คอรอยด์ลอกและช่องหน้าตาตื้น

ระยะเรื้อรัง (ระยะกลับเป็นซ้ำ)

การอักเสบแบบแกรนูโลมาที่ส่วนหน้าของตาเป็นลักษณะสำคัญ

KP ลักษณะไขมัน, ก้อน Koeppe/Busacca, การยึดติดของม่านตาด้านหลัง

ใน 33.3% ของ VKH เรื้อรัง พบจอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก ²⁾

ระยะปลาย (ระยะฟื้นตัว)

จอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก (sunset glow fundus): การสูญเสียเม็ดสีเมลานินของคอรอยด์

สัญญาณซูกิอุระ (Sugiura sign): การสูญเสียสีที่ลิมบัสกระจกตา (ประมาณ 1 เดือนหลังเริ่มป่วย)

อาการทางผิวหนัง (ประมาณ 20%): โรคด่างขาว, ผมร่วง, ผมหงอก (หลายเดือนต่อมา)

การสะสมเม็ดสีที่จุดภาพชัด, จุดด่างขาวกระจายของจอตาและคอรอยด์

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ในระยะนำ มีอาการเสียวแปลบที่หนังศีรษะ ปวดศีรษะ หูอื้อ และหลังจากนั้น 1-2 สัปดาห์ จะมีการมองเห็นลดลงอย่างรุนแรงและตาพร่าทั้งสองข้างพร้อมกันหรือทีละข้าง ใน OCT ระยะเฉียบพลันมีลักษณะเฉพาะคือมีโครงสร้างกั้นภายในจอตาลอก

อาการนอกตา

อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง (ปวดศีรษะ คอแข็ง) ปรากฏในระยะแรกของโรคในเกือบทุกกรณี การสูญเสียการได้ยินแบบประสาทรับเสียง (ผู้ป่วยมักไม่รู้ตัว แต่ตรวจพบได้) อาการทางผิวหนัง (โรคด่างขาว ผมร่วง ผมหงอก) ปรากฏหลายเดือนหลังเริ่มป่วย และพบในประมาณ 20% ของกรณี

Q อาการที่เกิดขึ้นเมื่อโรค VKH กลับเป็นซ้ำคืออะไร?

เมื่อกลับเป็นซ้ำ จอตาลอกแบบเซรุ่มที่ส่วนหลังพบน้อยกว่าตอนเริ่มป่วย และการอักเสบแบบแกรนูโลมาที่ส่วนหน้าจะเด่นชัด พบ KP ลักษณะไขมัน ก้อน Koeppe ก้อน Busacca และมักเกิดการยึดติดของม่านตาด้านหลัง อาการนำเช่นตาแดงและตาพร่าอาจปรากฏขึ้น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองที่อาศัยเซลล์ T CD4+ ต่อโปรตีนเมลานิน (กลุ่มไทโรซิเนส: ไทโรซิเนส, TRP-1, TRP-2, gp100) เป็นแกนกลางของพยาธิกำเนิด ³⁾ อวัยวะเป้าหมาย ได้แก่ ยูเวีย (คอรอยด์), ระบบประสาทส่วนกลาง (เยื่อหุ้มสมอง), หูชั้นใน และเมลาโนไซต์ของผิวหนัง โดยการอักเสบแบบแกรนูโลมาของคอรอยด์เป็นรอยโรคเริ่มต้นหลัก

ปัจจัยทางพันธุกรรมที่ทราบคือความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งกับ HLA-DR4 (โดยเฉพาะ DRB10405) ³⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานความไม่สมดุลของการเชื่อมโยงกับ HLA-DPB10501 ³⁾ การติดเชื้อไวรัส (EBV, CMV) ถูกตั้งสมมติฐานว่ากระตุ้นภูมิต้านตนเองผ่านการเลียนแบบโมเลกุล

ปัจจัยเสี่ยงหลัก:

เชื้อชาติที่มีสีผิว (เอเชีย, ฮิสแปนิก, ชนพื้นเมืองอเมริกัน)
ผลบวกต่อ HLA-DR4 (DRB1*0405)
อายุ 20–50 ปี

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัยของคณะกรรมการ VKH นานาชาติ (ปรับปรุงปี 2001) ⁴⁾

ชนิด	เกณฑ์
โรค VKH ชนิดสมบูรณ์ (Complete VKH disease)	มีอาการทางตา + อาการทางระบบประสาท/การได้ยิน + อาการทางผิวหนัง ครบทั้งหมด
โรค VKH ชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete VKH disease)	มีอาการทางตา แต่ขาดอาการทางระบบประสาท/การได้ยิน หรืออาการทางผิวหนังอย่างใดอย่างหนึ่ง
โรค VKH ที่น่าสงสัย (Probable VKH disease)	มีเฉพาะอาการทางตา (ม่านตาอักเสบแบบแยกเดี่ยว)

ในระยะเริ่มแรก ไม่พบอาการทางผิวหนัง ดังนั้นส่วนใหญ่เป็นชนิดไม่สมบูรณ์ ต่อมาเมื่อมีอาการทางผิวหนังเกิดขึ้น จะกลายเป็นชนิดสมบูรณ์ จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาทั้งสองข้างในระยะเริ่มแรกเป็นลักษณะเฉพาะ และหากมีอาการนำเช่นปวดศีรษะ หรืออาการนอกตาอย่างหูอื้อ การวินิจฉัยก็ทำได้ง่าย ¹⁾ ในกรณีที่ไม่ปกติ (ชนิดจานประสาทตาบวม, ชนิดตาเดียว) การตรวจน้ำไขสันหลังจะเป็นตัวชี้ขาดในการวินิจฉัย

การตรวจ

การตรวจน้ำไขสันหลัง: มีเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์เพิ่มขึ้น เป็นนานถึง 8 สัปดาห์ มีประโยชน์มากที่สุดในการยืนยันการวินิจฉัย

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): ระยะแรก: การเติมสีของคอรอยด์ล่าช้าเป็นหย่อมๆ → ระยะกลาง: การรั่วซึมแบบจุดเล็กๆ (pinpoint leakage) → ระยะปลาย: การสะสมสีในบริเวณจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา การเรืองแสงมากเกินไปของจานประสาทตา (ประมาณ 70%) ¹⁾

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วย ICG: ระยะแรก: การเติมสีของคอรอยด์ล่าช้าเป็นหย่อมๆ และการรั่วซึมของสีจากหลอดเลือดคอรอยด์ ระยะกลางถึงปลาย: จุดเรืองแสงน้อยกระจาย การไม่ชัดเจนของหลอดเลือดขนาดกลางและใหญ่เนื่องจากการไหลเวียนของคอรอยด์ผิดปกติก็เป็นลักษณะเฉพาะ

OCT: การตรวจหาและติดตามจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา ระยะแรก: คอรอยด์หนาตัวชัดเจน EDI-OCT ช่วยให้เห็นภาพตัดขวางของคอรอยด์อย่างละเอียด อาจพบโครงสร้างเยื่อไฟบรินและผนังกั้นภายในจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา ¹⁾

อัลตราซาวนด์โหมด B: คอรอยด์หนาตัว มีประโยชน์ในการแยกจาก posterior scleritis ¹⁾

HLA class II: HLA-DR4 (การตรวจเสริม) อัตราบวก 80% แต่ความจำเพาะต่ำ (คนปกติบวก 25%)

ERG (คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา): ในระยะเรื้อรัง แอมพลิจูดของการมองเห็นในที่สว่างและในที่มืดลดลง ³⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ต้องแยก	จุดแยก
posterior scleritis	ตาเดียว, T sign ในอัลตราซาวนด์, ปวดเมื่อขยับลูกตา / ปวด
multiple posterior pole pigment epitheliopathy (MPPE)	ตาเดียว, จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาชนิดถุงน้ำที่เคลื่อนที่ได้
โรคเยื่อบุเม็ดสีหลายจุดเฉียบพลันส่วนหลัง (APMPPE)	ปรากฏการณ์กลับของ FA (เรืองแสงมากระยะแรก → เรืองแสงน้อยระยะหลัง), ผู้ป่วยอายุน้อย, การติดเชื้อก่อนหน้า
โรคคอริโอเรติโนพาทีชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (CSCR)	ข้างเดียว, พบในผู้ชายมากกว่า, สเตียรอยด์เป็นปัจจัยกระตุ้น ³⁾
โรคตาอักเสบซิมพาเทติก	แยกจากประวัติการบาดเจ็บทะลุลูกตาหรือการผ่าตัดภายในลูกตา ทางพยาธิวิทยาถือเป็นโรคเดียวกัน ¹⁾
กลุ่มอาการยูเวียลเอ็กซูเดชันไม่ทราบสาเหตุ	สัมพันธ์กับนาโนฟทาลมอส, ระวังการปิดมุม

ในโรค VKH การหลุดลอกของคอรอยด์หรืออาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดีอาจทำให้เกิดการปิดมุมได้ ในกรณีนี้ การรักษาด้วยเลเซอร์อาจทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้น จึงต้องระมัดระวัง การสังเกตอาการโดยไม่ใช้สเตียรอยด์เนื่องจากการวินิจฉัยผิดว่าเป็น posterior scleritis ก็ทำให้พยากรณ์โรคแย่ลงเช่นกัน

Q การตรวจน้ำไขสันหลังจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโรค VKH หรือไม่?

ไม่จำเป็น แต่มีความสำคัญในกรณีผิดปกติที่วินิจฉัยยาก (ชนิด optic disc edema, กรณีข้างเดียว) เนื่องจากภาวะเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซต์สูงยังคงอยู่นานถึง 8 สัปดาห์ การตรวจในช่วงเวลาที่เหมาะสมหลังเริ่มมีอาการจะเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย ในกรณีทั่วไปที่มีจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มทั้งสองข้างชัดเจน มักวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิกเท่านั้น

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาด้วยสเตียรอยด์ขนาดสูงแบบค่อยๆ ลด (กรณีแรกเริ่ม)

การรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์ → การลดขนาดยาทางปากเป็นมาตรฐาน หากปล่อยไว้ไม่รักษา หลายกรณีจะเกิดการกลับเป็นซ้ำหรือยืดเยื้อ นำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรง เนื่องจากปัจจุบันยังไม่มีตัวบ่งชี้ที่แยกกรณีที่หายเองกับกรณีที่กลับเป็นซ้ำหรือยืดเยื้อได้ จึงแนะนำให้ใช้สเตียรอยด์ขนาดสูงหากเป็นไปได้

ตัวอย่างใบสั่งยาตัวแทนตามแนวทาง¹⁾:

Solumedrol® 1 กรัม/วัน × 3 วัน (ให้ทางหลอดเลือดดำแบบพัลส์)
เปลี่ยนเป็น prednisolone 50 มก./วัน (รับประทาน) → จากนั้นค่อยๆ ลดลงหลังจากยืนยันว่าอาการทางตาดีขึ้น
ที่ 7 เดือนหลังจากเริ่มการรักษา, prednisolone 5 มก./วัน

ตารางการลดขนาดยารับประทานแบบค่อยเป็นค่อยไป (ยาเม็ด Prednin 5 มก.):

ขนาดยา	ระยะเวลา
200 มก./วัน	2 วัน
150 มก./วัน	2 วัน
100 มก./วัน	2 วัน
80 มก./วัน	2 วัน
60 มก./วัน	4 วัน
40 มก./วัน	10 วัน
30 มก./วัน	2 สัปดาห์
20 มก./วัน	4 สัปดาห์
15 มก./วัน	4 สัปดาห์
10 มก./วัน	4 สัปดาห์
5 มก./วัน	4 สัปดาห์
5 มก./วัน (วันเว้นวัน)	4 สัปดาห์

การลดขนาดยาทำอย่างช้าๆ และหยุดยาโดยใช้เวลา 6 เดือนขึ้นไปแม้ไม่มีอาการกำเริบ การรักษาน้อยกว่า 6 เดือนมีอัตราการกำเริบ 58.8% ส่วน 6 เดือนขึ้นไปลดลงเหลือ 11.1%⁵⁾ หากกำเริบ ให้เพิ่มขนาดสเตียรอยด์และค่อยๆ ลดลงนานกว่าครั้งก่อน การรักษาด้วยสเตียรอยด์เดี่ยวทำให้กำเริบ 44% และพบ sunset glow fundus 59%²⁾

ขนาดยาสำหรับผู้ป่วยเด็ก: ในผู้ป่วยที่มีอายุและน้ำหนักตามเกณฑ์ ให้ methylprednisolone 500 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำ 3 วัน (pulse therapy) หรือ prednisolone 0.5–1.0 มก./กก./วัน ทางปากแล้วค่อยๆ ลดลง ลดขนาดยาโดยเฝ้าระวังผลข้างเคียง

เริ่มการรักษาด้วยสเตียรอยด์ขนาดสูงหลังจากยืนยันรายการต่อไปนี้¹⁾:

ตรวจสอบการมีอยู่ของเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ การทำงานของตับ/ไตบกพร่อง และโรคทางจิตเวช
คลื่นไฟฟ้าหัวใจและเอกซเรย์ทรวงอก
การทดสอบทูเบอร์คูลินทางผิวหนัง (ถ้าผลบวกรุนแรง → ทำ IGRA: QuantiFeron®TB-Gold / T-SPOT®.TB)
ตรวจสอบการติดเชื้อวัณโรค ไวรัสเริม และไวรัสตับอักเสบ
อธิบายและได้รับความยินยอมเกี่ยวกับผลข้างเคียงของการรักษาด้วยสเตียรอยด์อย่างเพียงพอ

ยากดภูมิคุ้มกัน (เพื่อประหยัดสเตียรอยด์ / กรณีเรื้อรัง)

Cyclosporine (Neoral®): 3 มก./กก./วัน (น้ำหนัก 60 กก.: 180 มก./วัน แบ่ง 2 ครั้ง) ต้องวัดระดับ trough เป็นระยะ คาดว่าจะลดขนาดสเตียรอยด์ได้ ใช้ในกรณีเรื้อรัง¹⁾ ระวังผลข้างเคียง เช่น ติดเชื้อง่าย การทำงานของไตและตับบกพร่อง

Methotrexate (MTX): 25 มก./สัปดาห์ ทางปาก เริ่มด้วย 15 มก./สัปดาห์ นาน 2 สัปดาห์ แล้วเพิ่มขนาด²⁾

Mycophenolate mofetil (MMF): 1.5 กรัม วันละ 2 ครั้ง ทางปาก เริ่มด้วย 500 มก. วันละ 2 ครั้ง แล้วค่อยๆ เพิ่ม²⁾

การทดลอง FAST (MTX เทียบกับ MMF)²⁾

การทดลอง FAST (NCT01829295) เป็น RCT สำหรับม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ (การวิเคราะห์กลุ่มย่อย 93 ราย VKH จาก 216 ราย) สุ่ม 49 รายให้ MTX และ 44 รายให้ MMF เริ่มด้วย prednisone 1 มก./กก./วัน (สูงสุด 60 มก./วัน) แล้วค่อยๆ ลด (เป้าหมาย ≤7.5 มก./วัน ที่ 6 เดือน)

ผลลัพธ์หลักที่ 6 เดือน (การวิเคราะห์ย่อยของ VKH):

ตัวชี้วัด	กลุ่ม MTX	กลุ่ม MMF	ค่า P
อัตราความสำเร็จของการรักษา	80.4% (37/46 ราย)	64.1% (25/39 ราย)	0.10
การลดความหนาจอประสาทตาส่วนโฟเวีย	−62.5 μm	−4.0 μm	0.003
อัตราการหายไปของ SRD	86.3%	64.1%	0.02
การมองเห็นดีขึ้น	เทียบเท่า	เทียบเท่า	0.78

อัตราความสำเร็จในการรักษาโดยรวมคือ 74.7% (62/85 ราย) ใน VKH ชนิดเฉียบพลัน MTX เหนือกว่าในการลด CST และการหายไปของ SRD ที่ 12 เดือน 91.3% ของกลุ่ม MMF ยังคงประสบความสำเร็จในการรักษา และประมาณครึ่งหนึ่ง (MTX 50.0%, MMF 56.5%) บรรลุการหยุด prednisone โดยสมบูรณ์ ²⁾ เมื่อการรักษาครั้งแรกล้มเหลวและเปลี่ยนจาก MMF เป็น MTX 81.8% ประสบความสำเร็จ ²⁾ ด้วยการใช้ MMF ตั้งแต่แรกเริ่ม 93% ของ VKH ชนิดเฉียบพลันคงไว้ที่ 20/20 และไม่มีรายงานการกลับเป็นซ้ำหรือการเกิด sunset glow fundus ²⁾.

การรักษาเฉพาะที่

ยาหยอดตาสเตียรอยด์: Rinderon® 0.1% วันละ 3 ครั้ง
ยาหยอดตาขยายม่านตา: Mydrin P® วันละ 1 ครั้งตอนกลางคืน (เพื่อป้องกันการยึดติดของม่านตาด้านหลัง)
เมื่อมีการอักเสบของส่วนหน้าดวงตากำเริบ ให้ปรับขนาดยาตามระดับการอักเสบ

ในกรณีที่ยากต่อการให้สเตียรอยด์ทั้งตัว (ผู้สูงอายุ หญิงตั้งครรภ์ เบาหวาน ประวัติโรคจิตเวช) ควรพิจารณาฉีด triamcinolone acetonide ใต้เยื่อหุ้ม Tenon ด้านหลัง ¹⁾.

การรักษาภาวะแทรกซ้อน

ต้อกระจกร่วม: ต้อกระจกจากสเตียรอยด์เกิดขึ้นในอัตราสูงเนื่องจากการใช้สเตียรอยด์ในปริมาณมาก กรณีที่หายขาดมีความเสี่ยงเท่ากับการผ่าตัดปกติ การใส่เลนส์แก้วตาเทียมก็ไม่มีปัญหา หากมีความเป็นไปได้ที่จะต้องผ่าตัดกรองในภายหลัง ให้เลือกสงวนเยื่อบุตาส่วนบนและกรีดกระจกตา

ต้อหินทุติยภูมิและต้อหินจากสเตียรอยด์: ใช้ยาหยอดตาลดความดัน (beta-blocker, PG analogue, carbonic anhydrase inhibitor) → carbonic anhydrase inhibitor ชนิดรับประทาน → การให้ D-mannitol ทางหลอดเลือดดำตามลำดับ ทำ trabeculotomy (ได้ผลดีในต้อหินจากสเตียรอยด์) หากไม่เพียงพอ ให้ทำ trabeculectomy

Q การรักษาด้วยสเตียรอยด์สำหรับโรค VKH ควรดำเนินต่อไปนานเท่าใด?

แนะนำให้ลดขนาดยาอย่างช้าๆ เป็นเวลา 6 เดือนหรือมากกว่าแม้จะไม่มีการกลับเป็นซ้ำ การหยุดก่อน 6 เดือนส่งผลให้อัตราการกลับเป็นซ้ำสูงประมาณ 58.8% ในขณะที่การดำเนินต่อมากกว่า 6 เดือนลดลงเหลือ 11.1% ⁵⁾ เมื่อกลับเป็นซ้ำ ให้ลดขนาดยาช้ากว่าครั้งก่อน และพิจารณาเพิ่มยากดภูมิคุ้มกัน

Q มีวิธีการรักษาอื่นนอกเหนือจากสเตียรอยด์สำหรับโรค VKH หรือไม่?

Cyclosporine (Neoral® 3 มก./กก./วัน) ใช้เป็นยาลดการใช้สเตียรอยด์ในกรณีที่เรื้อรัง ¹⁾ การทดลอง FAST ยืนยันประสิทธิภาพของ methotrexate (MTX 25 มก./สัปดาห์) และ mycophenolate mofetil (MMF 1.5 กรัม วันละ 2 ครั้ง) ใน VKH ระยะเฉียบพลัน MTX มีแนวโน้มดีกว่าในการลดความหนาของจอประสาทตาบริเวณโฟเวียและอัตราการหายไปของ SRD ²⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองของเซลล์ T CD4+ ต่อโปรตีนเมลานิน (tyrosinase, TRP-1, TRP-2, gp100) เป็นพยาธิกำเนิดหลัก ³⁾ เป้าหมายคือเมลาโนไซต์ในยูเวีย (คอรอยด์), ระบบประสาทส่วนกลาง (เยื่อหุ้มสมอง), หูชั้นใน และผิวหนัง; การอักเสบแบบแกรนูโลมาของคอรอยด์เป็นรอยโรคเริ่มแรกหลัก

ปัจจัยทางพันธุกรรมแสดงความสัมพันธ์ที่แน่นแฟ้นกับ HLA-DR4 (โดยเฉพาะ DRB10405) ³⁾ และยังมีรายงานความไม่สมดุลของการเชื่อมโยงกับ HLA-DPB10501 ³⁾ ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมีอาการคล้ายไข้หวัดภายใน 2 สัปดาห์ก่อนเริ่มป่วย ทำให้เกิดสมมติฐานว่าการติดเชื้อไวรัส (EBV, CMV) กระตุ้นภูมิต้านตนเองผ่านการเลียนแบบโมเลกุล

การแปลผลภาพ: ใน ICG จะเห็นความไม่ชัดเจนของหลอดเลือดขนาดกลาง-ใหญ่และจุดเรืองแสงลดลงเนื่องจากการไหลเวียนของคอรอยด์ผิดปกติ ความหนาของคอรอยด์ที่เด่นชัดในระยะแรกบน EDI-OCT สะท้อนถึงอาการบวมน้ำของสโตรมาคอรอยด์ การสูญเสียเมลานินเรื้อรังทำให้เกิดจอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก ³⁾

แม้จะได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์ การอักเสบยังคงอยู่ประมาณ 25% ของผู้ป่วย ทำให้เกิดการฝ่อของจอประสาทตา-คอรอยด์แบบก้าวหน้าและสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรงในบางราย มักมีอาการทางความรู้สึกหลงเหลืออยู่ เช่น การบิดเบือนเล็กน้อยหรือความผิดปกติของการมองเห็นสี

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ความสำคัญทางคลินิกของการทดลอง FAST ²⁾: RCT ครั้งแรกที่เปรียบเทียบ MTX และ MMF โดยตรงในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ ผู้ป่วย VKH 93 รายเป็นกลุ่มย่อยที่ใหญ่ที่สุดในการทดลอง แสดงให้เห็นประสิทธิภาพของการให้ยากดภูมิคุ้มกันตั้งแต่เนิ่นๆ ใน VKH ระยะเฉียบพลัน คาดว่าจะมีการศึกษาติดตามผลเพิ่มเติม

ความสำคัญของการให้ยากดภูมิคุ้มกันตั้งแต่เนิ่นๆ ²⁾: ด้วยสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียว 44% กลับเป็นซ้ำและ 59% เกิดจอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก การใช้สเตียรอยด์ร่วมกับยาต้านเมตาบอไลต์ตั้งแต่เนิ่นๆ อาจลดอัตราการกลับเป็นซ้ำและการเกิดจอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก แนวคิด “หน้าต่างการรักษา” — การเริ่มสเตียรอยด์ตั้งแต่ระยะเฉียบพลันเพื่อป้องกันการดำเนินไปสู่ระยะเรื้อรังที่กลับเป็นซ้ำและลดความจำเป็นในการกดภูมิคุ้มกันระยะยาว — กำลังแพร่หลายมากขึ้น

วิวัฒนาการของการวินิจฉัยด้วยภาพ³⁾: การประเมินปริมาณความหนาของคอรอยด์ด้วย EDI-OCT และการตรวจหาคอรอยด์อักเสบแฝงด้วย ICG ถูกนำมาใช้ในการติดตามการรักษา การวัดปริมาณ Hyperreflective choroidal foci (HCF) ด้วย en face OCT อาจเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพสำหรับการประเมินกิจกรรมของ VKH

แนวโน้มการปรับปรุงเกณฑ์การวินิจฉัย²⁾: มีการเสนอการจำแนกประเภทระยะต้น/ปลายที่รวม OCT, FA และ ICG และคาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย มีข้อสังเกตว่าเกณฑ์ที่ปรับปรุงปี 2001 มีข้อจำกัดในการตรวจหา VKH ระยะต้น

8. เอกสารอ้างอิง

日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Nisha R. Acharya, Sivakumar R. Rathinam, Radhika Thundikandy, Anuradha Kanakath, S. Bala Murugan, R. Vedhanayaki, John A. Gonzales, Lyndell L. Lim, et al. Outcomes in Patients With Vogt–Koyanagi–Harada Disease From the First-Line Antimetabolites for Steroid-Sparing Treatment Uveitis Trial. American Journal of Ophthalmology. 2024;267:100-111. doi:10.1016/j.ajo.2024.06.004.
Tayal A, Daigavane S, Gupta N.. Vogt-Koyanagi-Harada Disease: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(4):e58867. doi:10.7759/cureus.58867. PMID:38800227; PMCID:PMC11116741.
Read RW, Holland GN, Rao NA, Tabbara KF, Ohno S, Arellanes-Garcia L, Pivetti-Pezzi P, Tessler HH, Usui M.. Revised diagnostic criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease: report of an international committee on nomenclature. Am J Ophthalmol. 2001;131(5):647-652. doi:10.1016/s0002-9394(01)00925-4. PMID:11336942.
T Y Y Lai, R P S Chan, C K M Chan, D S C Lam. Effects of the duration of initial oral corticosteroid treatment on the recurrence of inflammation in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Eye. 2008;23(3):543-548. doi:10.1038/eye.2008.89.
S. R. Rathinam, John A. Gonzales, Radhika Thundikandy, Anuradha Kanakath, S. Bala Murugan, R. Vedhanayaki, Lyndell L. Lim, Eric B. Suhler, et al. Effect of Corticosteroid-Sparing Treatment With Mycophenolate Mofetil vs Methotrexate on Inflammation in Patients With Uveitis. JAMA. 2019;322(10):936. doi:10.1001/jama.2019.12618.
Abu El-Asrar AM, Dosari M, Hemachandran S, Gikandi PW, Al-Muammar A.. Mycophenolate mofetil combined with systemic corticosteroids prevents progression to chronic recurrent inflammation and development of ‘sunset glow fundus’ in initial-onset acute uveitis associated with Vogt-Koyanagi-Harada disease. Acta Ophthalmol. 2017;95(1):85-90. doi:10.1111/aos.13189. PMID:27535102.
Herbort CP Jr, Abu El Asrar AM, Takeuchi M, Pavésio CE, Couto C, Hedayatfar A, Maruyama K, Rao X, et al. Catching the therapeutic window of opportunity in early initial-onset Vogt-Koyanagi-Harada uveitis can cure the disease. International ophthalmology. 2019;39(6):1419-1425. doi:10.1007/s10792-018-0949-4. PMID:29948499.
Sakata VM, da Silva FT, Hirata CE, Marin ML, Rodrigues H, Kalil J, Costa RA, Yamamoto JH.. High rate of clinical recurrence in patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease treated with early high-dose corticosteroids. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):785-790. doi:10.1007/s00417-014-2904-z. PMID:25592477.
Lavezzo MM, Sakata VM, Morita C, et al. Vogt-Koyanagi-Harada disease: review of a rare autoimmune disease targeting antigens of melanocytes. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:29. doi:10.1186/s13023-016-0412-4. PMID:27008848; PMCID:PMC4806431.
Y Shindo, H Inoko, T Yamamoto, S Ohno. HLA-DRB1 typing of Vogt-Koyanagi-Harada’s disease by PCR-RFLP and the strong association with DRB10405 and DRB10410. British Journal of Ophthalmology. 1994;78(3):223-226. doi:10.1136/bjo.78.3.223.
Ramana S. Moorthy, Hajime Inomata, Narsing A. Rao. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Survey of Ophthalmology. 1995;39(4):265-292. doi:10.1016/s0039-6257(05)80105-5.
Choo CH, Jap A, Teoh SCB, Agrawal R. Common practice patterns in the management of Vogt-Koyanagi-Harada disease: an IUSG survey study. Front Ophthalmol. 2023;3:1217711.
Herbort CP Jr, Miserocchi E, Schlaen A, et al. Precise and simplified diagnostic criteria and optimised management of Vogt-Koyanagi-Harada disease based on a new interpretation of the 2001 criteria and pathophysiology. Eye. 2022;36(1):29-43.
Shen E, Rathinam SR, Babu M, et al. Outcomes of VKH disease in the first-line antimetabolites as steroid-sparing treatment (FAST) uveitis trial. Am J Ophthalmol. 2016;168:279-286.