โรคโวกท์-โคยานางิ-ฮาราดะ (โรค VKH)

โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะ (VKH) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่อาศัยทีเซลล์ต่อต้านโปรตีนเมลานิน เป็นโรคทั่วร่างกายที่ส่งผลต่อตา ประสาท หูชั้นใน และผิวหนัง
เป็นสาเหตุอันดับสองของม่านตาอักเสบ และจากการสำรวจทางระบาดวิทยาในปี 2009 พบว่าคิดเป็น 7.0% ของม่านตาอักเสบทั้งหมด¹⁾
ในระยะเฉียบพลัน มีลักษณะเฉพาะคือจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตาทั้งสองข้าง และคอรอยด์หนาเป็นรอยโรคเริ่มแรกหลัก
ในระยะปลาย จะปรากฏจอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก (sunset glow fundus) เครื่องหมายซูกิอุระ โรคด่างขาว ผมร่วง และผมหงอก
การรักษามาตรฐานคือการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจร ตามด้วยการลดขนาดยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทานทีละน้อย อัตราการกลับเป็นซ้ำเมื่อรักษาน้อยกว่า 6 เดือนคือ 58.8% ในขณะที่ 6 เดือนขึ้นไปลดลงเหลือ 11.1%⁵⁾
การทดลอง FAST ยืนยันประสิทธิภาพของ MTX และ MMF โดยเฉพาะใน VKH ระยะเฉียบพลันที่ MTX เหนือกว่าในอัตราการหายของจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา²⁾
HLA-DR4 (DRB1*0405) เป็นบวกใน 80% ของผู้ป่วย พบมากในคนผิวสี

1. โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะคืออะไร?

โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะ (Vogt-Koyanagi-Harada disease; VKH) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่อาศัยทีเซลล์ต่อต้านโปรตีนเมลานิน ในระยะเริ่มแรก จะมีม่านตาอักเสบ ปวดศีรษะ อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง และสูญเสียการได้ยิน และเมื่อการอักเสบเรื้อรัง จะเกิดอาการทางผิวหนัง เช่น โรคด่างขาว ผมร่วง และผมหงอก รอยโรคอักเสบปรากฏทั่วร่างกายที่มีเซลล์เม็ดสี (เมลาโนไซต์) กระจายอยู่ ได้แก่ ตา ผม ผิวหนัง หูชั้นใน และเยื่อหุ้มสมอง

เนื่องจากประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมีอาการคล้ายไข้หวัดภายใน 2 สัปดาห์ก่อนเริ่มป่วย จึงสันนิษฐานว่าการติดเชื้อไวรัสอาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาข้ามทางภูมิคุ้มกัน (molecular mimicry) สงสัยว่าเกี่ยวข้องกับไวรัสเอปสไตน์-บาร์และไซโตเมกาโลไวรัส โดยทั่วไป การพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นดี แต่ในบางกรณี การอักเสบเรื้อรังอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง ดังนั้นการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาเริ่มแรกจึงมีความสำคัญ

ระบาดวิทยา

VKH เป็นสาเหตุอันดับสองของม่านตาอักเสบ จากการสำรวจทางระบาดวิทยาในปี 2002 มีรายงานผู้ป่วย VKH 205 ราย (6.7%) และในปี 2009 มี 267 ราย (7.0%) ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากซาร์คอยโดซิส ¹⁾ อายุที่เริ่มป่วยมักอยู่ระหว่าง 20-50 ปี พบในผู้หญิงบ่อยกว่าเล็กน้อย ผู้ป่วยประมาณ 80% มี HLA-DR4 เป็นบวก (คนญี่ปุ่นปกติ 25% มี HLA-DR4 เป็นบวก) พบได้บ่อยในคนผิวสี (ชาวเอเชีย ฮิสแปนิก ชนพื้นเมืองอเมริกัน) และพบได้น้อยในคนผิวขาว จากผู้ป่วย VKH 93 รายที่ลงทะเบียนในการศึกษา FAST ร้อยละ 71 เป็นผู้หญิง อายุมัธยฐาน 35-38 ปี ²⁾ พบมากที่สุดในเอเชียตะวันออก แต่ก็พบในภูมิภาคแปซิฟิกของอเมริกาเหนือและใต้ด้วย ³⁾

Q คนประเภทใดที่มีแนวโน้มเป็นโรค VKH มากที่สุด?

พบได้บ่อยในคนผิวสี (ชาวเอเชีย ฮิสแปนิก ชนพื้นเมืองอเมริกัน) และพบได้น้อยในคนผิวขาว มักเกิดในผู้ที่มี HLA-DR4 เป็นบวก และในช่วงอายุ 20-50 ปี โดยพบในผู้หญิงมากกว่าเล็กน้อย เชื่อว่าโรคนี้เกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรม (HLA-DRB1*0405) ร่วมกับสิ่งกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมบางอย่าง ³⁾

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

Takase H, et al. Development of Sunset Glow Fundus and Subsequent Complications in Vogt-Koyanagi-Harada Disease. PLoS One. 2017;12(2):e0172612. Figure 2. PMCID: PMC5328280. License: CC BY.

จอตาก่อนการรักษา (A) และจอตาสีพระอาทิตย์ตกหลัง 12 เดือน (B) EDI-OCT แสดงจอตาลอกแบบมีน้ำใต้ขั้วหลังและคอรอยด์หนาอย่างชัดเจน (C) และการปรับปรุงความหนาคอรอยด์หลังจากเริ่มสเตียรอยด์ 1 สัปดาห์ (D) ซึ่งสอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงตามเวลาของจอตาลอกแบบมีน้ำเฉียบพลันและคอรอยด์หนาในระยะเฉียบพลัน และจอตาสีพระอาทิตย์ตกในระยะปลาย ซึ่งกล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

ระยะเริ่มต้น

ช่วงเวลา: 1-2 สัปดาห์ก่อนเริ่มมีอาการทางตา

อาการ: รู้สึกเสียวแปลบที่หนังศีรษะ ปวดศีรษะ (64.7%) หูอื้อ (24.7%) อ่อนเพลีย (21.1%) อาการคล้ายไข้หวัด ²⁾

ระยะเฉียบพลัน (ระยะเริ่มมีอาการทางตา)

การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว: จอตาลอกแบบมีน้ำทั้งสองข้าง (57.6% ของ VKH เฉียบพลัน) ²⁾

การอักเสบของช่องหน้าตาเล็กน้อยและขุ่นมัวของวุ้นตา จานประสาทตาแดงและบวม (ประมาณ 70%)

รอยพับของคอรอยด์: ในรายรุนแรง คอรอยด์ลอกและช่องหน้าตาตื้น

ระยะเรื้อรัง (ระยะกลับเป็นซ้ำ)

การอักเสบแบบแกรนูโลมาที่ส่วนหน้าของตาเป็นลักษณะสำคัญ

KP ลักษณะไขมัน, ก้อน Koeppe/Busacca, การยึดติดของม่านตาด้านหลัง

ใน 33.3% ของ VKH เรื้อรัง พบจอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก ²⁾

ระยะปลาย (ระยะฟื้นตัว)

จอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก (sunset glow fundus): การสูญเสียเม็ดสีเมลานินของคอรอยด์

สัญญาณซูกิอุระ (Sugiura sign): การสูญเสียสีที่ลิมบัสกระจกตา (ประมาณ 1 เดือนหลังเริ่มป่วย)

อาการทางผิวหนัง (ประมาณ 20%): โรคด่างขาว, ผมร่วง, ผมหงอก (หลายเดือนต่อมา)

การสะสมเม็ดสีที่จุดภาพชัด, จุดด่างขาวกระจายของจอตาและคอรอยด์

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ในระยะนำ มีอาการเสียวแปลบที่หนังศีรษะ ปวดศีรษะ หูอื้อ และหลังจากนั้น 1-2 สัปดาห์ จะมีการมองเห็นลดลงอย่างรุนแรงและตาพร่าทั้งสองข้างพร้อมกันหรือทีละข้าง ใน OCT ระยะเฉียบพลันมีลักษณะเฉพาะคือมีโครงสร้างกั้นภายในจอตาลอก

อาการนอกตา

อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง (ปวดศีรษะ คอแข็ง) ปรากฏในระยะแรกของโรคในเกือบทุกกรณี การสูญเสียการได้ยินแบบประสาทรับเสียง (ผู้ป่วยมักไม่รู้ตัว แต่ตรวจพบได้) อาการทางผิวหนัง (โรคด่างขาว ผมร่วง ผมหงอก) ปรากฏหลายเดือนหลังเริ่มป่วย และพบในประมาณ 20% ของกรณี

Q อาการที่เกิดขึ้นเมื่อโรค VKH กลับเป็นซ้ำคืออะไร?

เมื่อกลับเป็นซ้ำ จอตาลอกแบบเซรุ่มที่ส่วนหลังพบน้อยกว่าตอนเริ่มป่วย และการอักเสบแบบแกรนูโลมาที่ส่วนหน้าจะเด่นชัด พบ KP ลักษณะไขมัน ก้อน Koeppe ก้อน Busacca และมักเกิดการยึดติดของม่านตาด้านหลัง อาการนำเช่นตาแดงและตาพร่าอาจปรากฏขึ้น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองที่อาศัยเซลล์ T CD4+ ต่อโปรตีนเมลานิน (กลุ่มไทโรซิเนส: ไทโรซิเนส, TRP-1, TRP-2, gp100) เป็นแกนกลางของพยาธิกำเนิด ³⁾ อวัยวะเป้าหมาย ได้แก่ ยูเวีย (คอรอยด์), ระบบประสาทส่วนกลาง (เยื่อหุ้มสมอง), หูชั้นใน และเมลาโนไซต์ของผิวหนัง โดยการอักเสบแบบแกรนูโลมาของคอรอยด์เป็นรอยโรคเริ่มต้นหลัก

ปัจจัยทางพันธุกรรมที่ทราบคือความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งกับ HLA-DR4 (โดยเฉพาะ DRB10405) ³⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานความไม่สมดุลของการเชื่อมโยงกับ HLA-DPB10501 ³⁾ การติดเชื้อไวรัส (EBV, CMV) ถูกตั้งสมมติฐานว่ากระตุ้นภูมิต้านตนเองผ่านการเลียนแบบโมเลกุล

ปัจจัยเสี่ยงหลัก:

เชื้อชาติที่มีสีผิว (เอเชีย, ฮิสแปนิก, ชนพื้นเมืองอเมริกัน)
ผลบวกต่อ HLA-DR4 (DRB1*0405)
อายุ 20–50 ปี

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัยของคณะกรรมการ VKH นานาชาติ (ปรับปรุงปี 2001) ⁴⁾

ชนิด	เกณฑ์
โรค VKH ชนิดสมบูรณ์ (Complete VKH disease)	มีอาการทางตา + อาการทางระบบประสาท/การได้ยิน + อาการทางผิวหนัง ครบทั้งหมด
โรค VKH ชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete VKH disease)	มีอาการทางตา แต่ขาดอาการทางระบบประสาท/การได้ยิน หรืออาการทางผิวหนังอย่างใดอย่างหนึ่ง
โรค VKH ที่น่าสงสัย (Probable VKH disease)	มีเฉพาะอาการทางตา (ม่านตาอักเสบแบบแยกเดี่ยว)

ในระยะเริ่มแรก ไม่พบอาการทางผิวหนัง ดังนั้นส่วนใหญ่เป็นชนิดไม่สมบูรณ์ ต่อมาเมื่อมีอาการทางผิวหนังเกิดขึ้น จะกลายเป็นชนิดสมบูรณ์ จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาทั้งสองข้างในระยะเริ่มแรกเป็นลักษณะเฉพาะ และหากมีอาการนำเช่นปวดศีรษะ หรืออาการนอกตาอย่างหูอื้อ การวินิจฉัยก็ทำได้ง่าย ¹⁾ ในกรณีที่ไม่ปกติ (ชนิดจานประสาทตาบวม, ชนิดตาเดียว) การตรวจน้ำไขสันหลังจะเป็นตัวชี้ขาดในการวินิจฉัย

การตรวจ

การตรวจน้ำไขสันหลัง: มีเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์เพิ่มขึ้น เป็นนานถึง 8 สัปดาห์ มีประโยชน์มากที่สุดในการยืนยันการวินิจฉัย

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): ระยะแรก: การเติมสีของคอรอยด์ล่าช้าเป็นหย่อมๆ → ระยะกลาง: การรั่วซึมแบบจุดเล็กๆ (pinpoint leakage) → ระยะปลาย: การสะสมสีในบริเวณจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา การเรืองแสงมากเกินไปของจานประสาทตา (ประมาณ 70%) ¹⁾

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วย ICG: ระยะแรก: การเติมสีของคอรอยด์ล่าช้าเป็นหย่อมๆ และการรั่วซึมของสีจากหลอดเลือดคอรอยด์ ระยะกลางถึงปลาย: จุดเรืองแสงน้อยกระจาย การไม่ชัดเจนของหลอดเลือดขนาดกลางและใหญ่เนื่องจากการไหลเวียนของคอรอยด์ผิดปกติก็เป็นลักษณะเฉพาะ

OCT: การตรวจหาและติดตามจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา ระยะแรก: คอรอยด์หนาตัวชัดเจน EDI-OCT ช่วยให้เห็นภาพตัดขวางของคอรอยด์อย่างละเอียด อาจพบโครงสร้างเยื่อไฟบรินและผนังกั้นภายในจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา ¹⁾

อัลตราซาวนด์โหมด B: คอรอยด์หนาตัว มีประโยชน์ในการแยกจาก posterior scleritis ¹⁾

HLA class II: HLA-DR4 (การตรวจเสริม) อัตราบวก 80% แต่ความจำเพาะต่ำ (คนปกติบวก 25%)

ERG (คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา): ในระยะเรื้อรัง แอมพลิจูดของการมองเห็นในที่สว่างและในที่มืดลดลง ³⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ต้องแยก	จุดแยก
posterior scleritis	ตาเดียว, T sign ในอัลตราซาวนด์, ปวดเมื่อขยับลูกตา / ปวด
multiple posterior pole pigment epitheliopathy (MPPE)	ตาเดียว, จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาชนิดถุงน้ำที่เคลื่อนที่ได้
โรคเยื่อบุเม็ดสีหลายจุดเฉียบพลันส่วนหลัง (APMPPE)	ปรากฏการณ์กลับของ FA (เรืองแสงมากระยะแรก → เรืองแสงน้อยระยะหลัง), ผู้ป่วยอายุน้อย, การติดเชื้อก่อนหน้า
โรคคอริโอเรติโนพาทีชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (CSCR)	ข้างเดียว, พบในผู้ชายมากกว่า, สเตียรอยด์เป็นปัจจัยกระตุ้น ³⁾
โรคตาอักเสบซิมพาเทติก	แยกจากประวัติการบาดเจ็บทะลุลูกตาหรือการผ่าตัดภายในลูกตา ทางพยาธิวิทยาถือเป็นโรคเดียวกัน ¹⁾
กลุ่มอาการยูเวียลเอ็กซูเดชันไม่ทราบสาเหตุ	สัมพันธ์กับนาโนฟทาลมอส, ระวังการปิดมุม

ในโรค VKH การหลุดลอกของคอรอยด์หรืออาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดีอาจทำให้เกิดการปิดมุมได้ ในกรณีนี้ การรักษาด้วยเลเซอร์อาจทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้น จึงต้องระมัดระวัง การสังเกตอาการโดยไม่ใช้สเตียรอยด์เนื่องจากการวินิจฉัยผิดว่าเป็น posterior scleritis ก็ทำให้พยากรณ์โรคแย่ลงเช่นกัน

Q การตรวจน้ำไขสันหลังจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโรค VKH หรือไม่?

ไม่จำเป็น แต่มีความสำคัญในกรณีผิดปกติที่วินิจฉัยยาก (ชนิด optic disc edema, กรณีข้างเดียว) เนื่องจากภาวะเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซต์สูงยังคงอยู่นานถึง 8 สัปดาห์ การตรวจในช่วงเวลาที่เหมาะสมหลังเริ่มมีอาการจะเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย ในกรณีทั่วไปที่มีจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มทั้งสองข้างชัดเจน มักวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิกเท่านั้น

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาด้วยสเตียรอยด์ขนาดสูงแบบค่อยๆ ลด (กรณีแรกเริ่ม)

การรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์ → การลดขนาดยาทางปากเป็นมาตรฐาน หากปล่อยไว้ไม่รักษา หลายกรณีจะเกิดการกลับเป็นซ้ำหรือยืดเยื้อ นำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรง เนื่องจากปัจจุบันยังไม่มีตัวบ่งชี้ที่แยกกรณีที่หายเองกับกรณีที่กลับเป็นซ้ำหรือยืดเยื้อได้ จึงแนะนำให้ใช้สเตียรอยด์ขนาดสูงหากเป็นไปได้

ตัวอย่างใบสั่งยาตัวแทนตามแนวทาง¹⁾:

Solumedrol® 1 กรัม/วัน × 3 วัน (ให้ทางหลอดเลือดดำแบบพัลส์)
เปลี่ยนเป็น prednisolone 50 มก./วัน (รับประทาน) → จากนั้นค่อยๆ ลดลงหลังจากยืนยันว่าอาการทางตาดีขึ้น
ที่ 7 เดือนหลังจากเริ่มการรักษา, prednisolone 5 มก./วัน

ตารางการลดขนาดยารับประทานแบบค่อยเป็นค่อยไป (ยาเม็ด Prednin 5 มก.):

ขนาดยา	ระยะเวลา
200 มก./วัน	2 วัน
150 มก./วัน	2 วัน
100 มก./วัน	2 วัน
80 มก./วัน	2 วัน
60 มก./วัน	4 วัน
40 มก./วัน	10 วัน
30 มก./วัน	2 สัปดาห์
20 มก./วัน	4 สัปดาห์
15 มก./วัน	4 สัปดาห์
10 มก./วัน	4 สัปดาห์
5 มก./วัน	4 สัปดาห์
5 มก./วัน (วันเว้นวัน)	4 สัปดาห์

การลดขนาดยาทำอย่างช้าๆ และหยุดยาโดยใช้เวลา 6 เดือนขึ้นไปแม้ไม่มีอาการกำเริบ การรักษาน้อยกว่า 6 เดือนมีอัตราการกำเริบ 58.8% ส่วน 6 เดือนขึ้นไปลดลงเหลือ 11.1%⁵⁾ หากกำเริบ ให้เพิ่มขนาดสเตียรอยด์และค่อยๆ ลดลงนานกว่าครั้งก่อน การรักษาด้วยสเตียรอยด์เดี่ยวทำให้กำเริบ 44% และพบ sunset glow fundus 59%²⁾

ขนาดยาสำหรับผู้ป่วยเด็ก: ในผู้ป่วยที่มีอายุและน้ำหนักตามเกณฑ์ ให้ methylprednisolone 500 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำ 3 วัน (pulse therapy) หรือ prednisolone 0.5–1.0 มก./กก./วัน ทางปากแล้วค่อยๆ ลดลง ลดขนาดยาโดยเฝ้าระวังผลข้างเคียง

เริ่มการรักษาด้วยสเตียรอยด์ขนาดสูงหลังจากยืนยันรายการต่อไปนี้¹⁾:

ตรวจสอบการมีอยู่ของเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ การทำงานของตับ/ไตบกพร่อง และโรคทางจิตเวช
คลื่นไฟฟ้าหัวใจและเอกซเรย์ทรวงอก
การทดสอบทูเบอร์คูลินทางผิวหนัง (ถ้าผลบวกรุนแรง → ทำ IGRA: QuantiFeron®TB-Gold / T-SPOT®.TB)
ตรวจสอบการติดเชื้อวัณโรค ไวรัสเริม และไวรัสตับอักเสบ
อธิบายและได้รับความยินยอมเกี่ยวกับผลข้างเคียงของการรักษาด้วยสเตียรอยด์อย่างเพียงพอ

ยากดภูมิคุ้มกัน (เพื่อประหยัดสเตียรอยด์ / กรณีเรื้อรัง)

Cyclosporine (Neoral®): 3 มก./กก./วัน (น้ำหนัก 60 กก.: 180 มก./วัน แบ่ง 2 ครั้ง) ต้องวัดระดับ trough เป็นระยะ คาดว่าจะลดขนาดสเตียรอยด์ได้ ใช้ในกรณีเรื้อรัง¹⁾ ระวังผลข้างเคียง เช่น ติดเชื้อง่าย การทำงานของไตและตับบกพร่อง

Methotrexate (MTX): 25 มก./สัปดาห์ ทางปาก เริ่มด้วย 15 มก./สัปดาห์ นาน 2 สัปดาห์ แล้วเพิ่มขนาด²⁾

Mycophenolate mofetil (MMF): 1.5 กรัม วันละ 2 ครั้ง ทางปาก เริ่มด้วย 500 มก. วันละ 2 ครั้ง แล้วค่อยๆ เพิ่ม²⁾

การทดลอง FAST (MTX เทียบกับ MMF)²⁾

การทดลอง FAST (NCT01829295) เป็น RCT สำหรับม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ (การวิเคราะห์กลุ่มย่อย 93 ราย VKH จาก 216 ราย) สุ่ม 49 รายให้ MTX และ 44 รายให้ MMF เริ่มด้วย prednisone 1 มก./กก./วัน (สูงสุด 60 มก./วัน) แล้วค่อยๆ ลด (เป้าหมาย ≤7.5 มก./วัน ที่ 6 เดือน)

ผลลัพธ์หลักที่ 6 เดือน (การวิเคราะห์ย่อยของ VKH):

ตัวชี้วัด	กลุ่ม MTX	กลุ่ม MMF	ค่า P
อัตราความสำเร็จของการรักษา	80.4% (37/46 ราย)	64.1% (25/39 ราย)	0.10
การลดความหนาจอประสาทตาส่วนโฟเวีย	−62.5 μm	−4.0 μm	0.003
อัตราการหายไปของ SRD	86.3%	64.1%	0.02
การมองเห็นดีขึ้น	เทียบเท่า	เทียบเท่า	0.78

อัตราความสำเร็จในการรักษาโดยรวมคือ 74.7% (62/85 ราย) ใน VKH ชนิดเฉียบพลัน MTX เหนือกว่าในการลด CST และการหายไปของ SRD ที่ 12 เดือน 91.3% ของกลุ่ม MMF ยังคงประสบความสำเร็จในการรักษา และประมาณครึ่งหนึ่ง (MTX 50.0%, MMF 56.5%) บรรลุการหยุด prednisone โดยสมบูรณ์ ²⁾ เมื่อการรักษาครั้งแรกล้มเหลวและเปลี่ยนจาก MMF เป็น MTX 81.8% ประสบความสำเร็จ ²⁾ ด้วยการใช้ MMF ตั้งแต่แรกเริ่ม 93% ของ VKH ชนิดเฉียบพลันคงไว้ที่ 20/20 และไม่มีรายงานการกลับเป็นซ้ำหรือการเกิด sunset glow fundus ²⁾.

การรักษาเฉพาะที่

ยาหยอดตาสเตียรอยด์: Rinderon® 0.1% วันละ 3 ครั้ง
ยาหยอดตาขยายม่านตา: Mydrin P® วันละ 1 ครั้งตอนกลางคืน (เพื่อป้องกันการยึดติดของม่านตาด้านหลัง)
เมื่อมีการอักเสบของส่วนหน้าดวงตากำเริบ ให้ปรับขนาดยาตามระดับการอักเสบ

ในกรณีที่ยากต่อการให้สเตียรอยด์ทั้งตัว (ผู้สูงอายุ หญิงตั้งครรภ์ เบาหวาน ประวัติโรคจิตเวช) ควรพิจารณาฉีด triamcinolone acetonide ใต้เยื่อหุ้ม Tenon ด้านหลัง ¹⁾.

การรักษาภาวะแทรกซ้อน

ต้อกระจกร่วม: ต้อกระจกจากสเตียรอยด์เกิดขึ้นในอัตราสูงเนื่องจากการใช้สเตียรอยด์ในปริมาณมาก กรณีที่หายขาดมีความเสี่ยงเท่ากับการผ่าตัดปกติ การใส่เลนส์แก้วตาเทียมก็ไม่มีปัญหา หากมีความเป็นไปได้ที่จะต้องผ่าตัดกรองในภายหลัง ให้เลือกสงวนเยื่อบุตาส่วนบนและกรีดกระจกตา

ต้อหินทุติยภูมิและต้อหินจากสเตียรอยด์: ใช้ยาหยอดตาลดความดัน (beta-blocker, PG analogue, carbonic anhydrase inhibitor) → carbonic anhydrase inhibitor ชนิดรับประทาน → การให้ D-mannitol ทางหลอดเลือดดำตามลำดับ ทำ trabeculotomy (ได้ผลดีในต้อหินจากสเตียรอยด์) หากไม่เพียงพอ ให้ทำ trabeculectomy

Q การรักษาด้วยสเตียรอยด์สำหรับโรค VKH ควรดำเนินต่อไปนานเท่าใด?

แนะนำให้ลดขนาดยาอย่างช้าๆ เป็นเวลา 6 เดือนหรือมากกว่าแม้จะไม่มีการกลับเป็นซ้ำ การหยุดก่อน 6 เดือนส่งผลให้อัตราการกลับเป็นซ้ำสูงประมาณ 58.8% ในขณะที่การดำเนินต่อมากกว่า 6 เดือนลดลงเหลือ 11.1% ⁵⁾ เมื่อกลับเป็นซ้ำ ให้ลดขนาดยาช้ากว่าครั้งก่อน และพิจารณาเพิ่มยากดภูมิคุ้มกัน

Q มีวิธีการรักษาอื่นนอกเหนือจากสเตียรอยด์สำหรับโรค VKH หรือไม่?

Cyclosporine (Neoral® 3 มก./กก./วัน) ใช้เป็นยาลดการใช้สเตียรอยด์ในกรณีที่เรื้อรัง ¹⁾ การทดลอง FAST ยืนยันประสิทธิภาพของ methotrexate (MTX 25 มก./สัปดาห์) และ mycophenolate mofetil (MMF 1.5 กรัม วันละ 2 ครั้ง) ใน VKH ระยะเฉียบพลัน MTX มีแนวโน้มดีกว่าในการลดความหนาของจอประสาทตาบริเวณโฟเวียและอัตราการหายไปของ SRD ²⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองของเซลล์ T CD4+ ต่อโปรตีนเมลานิน (tyrosinase, TRP-1, TRP-2, gp100) เป็นพยาธิกำเนิดหลัก ³⁾ เป้าหมายคือเมลาโนไซต์ในยูเวีย (คอรอยด์), ระบบประสาทส่วนกลาง (เยื่อหุ้มสมอง), หูชั้นใน และผิวหนัง; การอักเสบแบบแกรนูโลมาของคอรอยด์เป็นรอยโรคเริ่มแรกหลัก

ปัจจัยทางพันธุกรรมแสดงความสัมพันธ์ที่แน่นแฟ้นกับ HLA-DR4 (โดยเฉพาะ DRB10405) ³⁾ และยังมีรายงานความไม่สมดุลของการเชื่อมโยงกับ HLA-DPB10501 ³⁾ ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมีอาการคล้ายไข้หวัดภายใน 2 สัปดาห์ก่อนเริ่มป่วย ทำให้เกิดสมมติฐานว่าการติดเชื้อไวรัส (EBV, CMV) กระตุ้นภูมิต้านตนเองผ่านการเลียนแบบโมเลกุล

การแปลผลภาพ: ใน ICG จะเห็นความไม่ชัดเจนของหลอดเลือดขนาดกลาง-ใหญ่และจุดเรืองแสงลดลงเนื่องจากการไหลเวียนของคอรอยด์ผิดปกติ ความหนาของคอรอยด์ที่เด่นชัดในระยะแรกบน EDI-OCT สะท้อนถึงอาการบวมน้ำของสโตรมาคอรอยด์ การสูญเสียเมลานินเรื้อรังทำให้เกิดจอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก ³⁾

แม้จะได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์ การอักเสบยังคงอยู่ประมาณ 25% ของผู้ป่วย ทำให้เกิดการฝ่อของจอประสาทตา-คอรอยด์แบบก้าวหน้าและสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรงในบางราย มักมีอาการทางความรู้สึกหลงเหลืออยู่ เช่น การบิดเบือนเล็กน้อยหรือความผิดปกติของการมองเห็นสี

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ความสำคัญทางคลินิกของการทดลอง FAST ²⁾: RCT ครั้งแรกที่เปรียบเทียบ MTX และ MMF โดยตรงในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ ผู้ป่วย VKH 93 รายเป็นกลุ่มย่อยที่ใหญ่ที่สุดในการทดลอง แสดงให้เห็นประสิทธิภาพของการให้ยากดภูมิคุ้มกันตั้งแต่เนิ่นๆ ใน VKH ระยะเฉียบพลัน คาดว่าจะมีการศึกษาติดตามผลเพิ่มเติม

ความสำคัญของการให้ยากดภูมิคุ้มกันตั้งแต่เนิ่นๆ ²⁾: ด้วยสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียว 44% กลับเป็นซ้ำและ 59% เกิดจอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก การใช้สเตียรอยด์ร่วมกับยาต้านเมตาบอไลต์ตั้งแต่เนิ่นๆ อาจลดอัตราการกลับเป็นซ้ำและการเกิดจอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตก แนวคิด “หน้าต่างการรักษา” — การเริ่มสเตียรอยด์ตั้งแต่ระยะเฉียบพลันเพื่อป้องกันการดำเนินไปสู่ระยะเรื้อรังที่กลับเป็นซ้ำและลดความจำเป็นในการกดภูมิคุ้มกันระยะยาว — กำลังแพร่หลายมากขึ้น

วิวัฒนาการของการวินิจฉัยด้วยภาพ³⁾: การประเมินปริมาณความหนาของคอรอยด์ด้วย EDI-OCT และการตรวจหาคอรอยด์อักเสบแฝงด้วย ICG ถูกนำมาใช้ในการติดตามการรักษา การวัดปริมาณ Hyperreflective choroidal foci (HCF) ด้วย en face OCT อาจเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพสำหรับการประเมินกิจกรรมของ VKH

แนวโน้มการปรับปรุงเกณฑ์การวินิจฉัย²⁾: มีการเสนอการจำแนกประเภทระยะต้น/ปลายที่รวม OCT, FA และ ICG และคาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย มีข้อสังเกตว่าเกณฑ์ที่ปรับปรุงปี 2001 มีข้อจำกัดในการตรวจหา VKH ระยะต้น

8. เอกสารอ้างอิง

日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Acharya NR, Rathinam SR, Thundikandy R, et al. Outcomes in patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease from the First-line Antimetabolites as Steroid-sparing Treatment Uveitis Trial. Am J Ophthalmol. 2024;267:187-197.
Tayal A, Daigavane S, Gupta N. Vogt-Koyanagi-Harada disease: a narrative review. Cureus. 2024;16(4):e58867.
Read RW, Holland GN, Rao NA, et al. Revised diagnostic criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease: report of an international committee on nomenclature. Am J Ophthalmol. 2001;131(5):647-652.
Lai TYY, Chan RPM, Chan CKM, Lam DSC. Effects of the duration of initial oral corticosteroid treatment on the recurrence of Vogt-Koyanagi-Harada disease. Eye. 2009;23:543-548.
Rathinam SR, Gonzales JA, Thundikandy R, et al. Effect of corticosteroid-sparing treatment with mycophenolate mofetil vs methotrexate on inflammation in patients with uveitis: the FAST randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(10):936-945.
Abu El-Asrar AM, Dosari M, Hemachandran S, et al. Mycophenolate mofetil combined with systemic corticosteroids prevents progression to chronic recurrent inflammation and development of ‘sunset glow fundus’ in initial-onset acute uveitis associated with Vogt-Koyanagi-Harada disease. Acta Ophthalmol. 2017;95(1):85-90.
Herbort CP Jr, Abu El-Asrar AM, Takeuchi M, et al. Catching the therapeutic window of opportunity in early initial-onset Vogt-Koyanagi-Harada uveitis can cure the disease using mycophenolate mofetil as a first-line steroid-sparing agent. Int Ophthalmol. 2020;40(12):2423-2433.
Sakata VM, da Silva FT, Hirata CE, et al. High rate of clinical recurrence in patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease treated with early high-dose corticosteroids. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):785-790.
Lavezzo MM, Sakata VM, Morita C, et al. Vogt-Koyanagi-Harada disease: review of a rare autoimmune disease targeting antigens of melanocytes. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:29.
Shindo Y, Inoko H, Yamamoto T, Ohno S. HLA-DRB1 typing of Vogt-Koyanagi-Harada’s disease by PCR-RFLP and the strong association with DRB10405 and DRB10410. Br J Ophthalmol. 1994;78(3):223-226.
Moorthy RS, Inomata H, Rao NA. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Surv Ophthalmol. 1995;39(4):265-292.
Choo CH, Jap A, Teoh SCB, Agrawal R. Common practice patterns in the management of Vogt-Koyanagi-Harada disease: an IUSG survey study. Front Ophthalmol. 2023;3:1217711.
Herbort CP Jr, Miserocchi E, Schlaen A, et al. Precise and simplified diagnostic criteria and optimised management of Vogt-Koyanagi-Harada disease based on a new interpretation of the 2001 criteria and pathophysiology. Eye. 2022;36(1):29-43.
Shen E, Rathinam SR, Babu M, et al. Outcomes of VKH disease in the first-line antimetabolites as steroid-sparing treatment (FAST) uveitis trial. Am J Ophthalmol. 2016;168:279-286.