Doenças Oculares Relacionadas ao Vírus da Dengue

Pontos-chave em resumo

1. O que é doença ocular relacionada ao vírus da dengue

O vírus da dengue (Dengue virus) é um vírus de RNA de fita simples positiva da família Flaviviridae, com pelo menos 4 sorotipos. Transmitido pela picada do mosquito Aedes aegypti ou Ae. albopictus infectado.

Cerca de 400 milhões de pessoas são infectadas pelo vírus da dengue anualmente, 100 milhões adoecem e 22.000 morrem. Ocorre em mais de 100 países, amplamente distribuído na Ásia, América Central e do Sul, Caribe, África e Oriente Médio.

A infecção por um sorotipo confere imunidade apenas contra aquele sorotipo. É possível a reinfecção por um sorotipo diferente, e na infecção secundária o risco de progressão para dengue hemorrágica aumenta.

:::tip Atenção antes de viajar para áreas endêmicas A melhor maneira de prevenir a infecção pelo vírus da dengue é evitar picadas de mosquito. Em áreas endêmicas, use repelente dia e noite, vista roupas de manga longa e use mosquiteiros. A vacina Dengvaxia® foi aprovada nos EUA para idades de 9 a 16 anos com histórico confirmado de infecção prévia por dengue, mas a vacinação sem histórico de infecção pode aumentar o risco de doença grave. :::

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas sistêmicos

Os sintomas sistêmicos da dengue (fase aguda de 2 a 7 dias) são os seguintes:

Febre alta, dor de cabeça, dor retro-orbital
Dor articular e muscular (também chamada de “febre quebra-ossos”)
Erupção cutânea, náusea, vômito
Casos graves (cerca de 5%): choque, tendência a sangramento, falência de múltiplos órgãos

A taxa média de letalidade é de 2,5%.

Sintomas Oculares Subjetivos

Hiperemia ocular e fotofobia
Baixa acuidade visual e escotoma
Moscas volantes (floaters)
Dor retro-orbitária

Sinais Clínicos Oculares

As complicações oculares da dengue são variadas, desde o segmento anterior até o posterior do olho.

Achados do Segmento Anterior

Hemorragia subconjuntival: Achado mais comum na fase aguda

Episclerite: Reação inflamatória

Uveíte anterior: Pode ser observada na fase aguda e até 5 meses após a remissão. Pode ocorrer também em casos assintomáticos

Achados do Segmento Posterior

Maculopatia por dengue: hemorragia retiniana, manchas brancas moles, edema macular

Descolamento seroso da retina: complicação grave que leva à perda de visão

Exsudação coroidal: pode estar associada à diminuição da pressão intraocular

Vasculite e oclusão vascular: fator de risco para mau prognóstico visual

Neurorretinite e neurite óptica: raro, mas o vírus da dengue pode causar neurite óptica e retinochoroidite

Classificação OCT da maculopatia por dengue

O Grupo de Trabalho de Complicações Oculares Relacionadas à Dengue do Eye Institute relatou os três tipos a seguir com base nos achados de OCT.

Tipo	Achados de OCT	Observações
Tipo 1	Espessamento retiniano difuso	Mais leve
Tipo 2	Edema macular cístico	Diminuição moderada da acuidade visual
Tipo 3	Foveolite	Destruição das camadas externas da retina. A recuperação visual leva tempo

Agarwal et al., em um estudo retrospectivo com 16 pessoas (32 olhos), relataram foveolite (destruição da camada externa da retina) em 75% dos olhos. A angiografia por OCT mostrou defeitos de fluxo sanguíneo (flow voids) nas redes capilares superficiais e profundas, sugerindo mecanismos de inflamação e isquemia.

Q Quando ocorre a uveíte anterior na dengue?

Foi relatado que a uveíte anterior pode ocorrer não apenas na fase febril aguda, mas também até 5 meses após a remissão da doença. Pode ocorrer mesmo em pacientes assintomáticos, portanto, se surgirem sintomas oculares após a infecção por dengue, é necessária uma consulta oftalmológica.

3. Causas e Fatores de Risco

Mecanismo de Replicação Viral

O vírus da dengue realiza tradução e replicação no retículo endoplasmático (RE) da célula hospedeira. Durante a infecção, o RE é reorganizado e expandido, e o vírus modifica a resposta ao estresse do retículo endoplasmático (UPR) para criar um ambiente favorável à sua replicação. Além disso, induz a autofagia e regula o metabolismo lipídico para potencializar a replicação.

Fatores de Risco para Complicações Oculares

Histórico de residência ou viagem a áreas endêmicas
Progressão para dengue hemorrágica (grave): quanto maior a trombocitopenia, maior o risco de complicações oculares hemorrágicas
Infecção secundária (reinfecção por sorotipo diferente)

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Diagnóstico Sistêmico

Para o diagnóstico definitivo da dengue, são utilizados os seguintes métodos:

Testes sorológicos: ELISA ou teste de inibição da hemaglutinação
Detecção de antígeno viral (NS1): Útil na fase aguda (1-5 dias após o início da febre)
PCR: Detecção direta do RNA viral
Isolamento viral: Cultura de células

Avaliação Oftalmológica

Os seguintes achados são confirmados.

Medição da melhor acuidade visual corrigida
Medição da pressão intraocular
Exame de lâmpada de fenda (células da câmara anterior, flare, KPs, achados da córnea)
Exame de fundo de olho com dilatação pupilar (mácula, nervo óptico, retina periférica, vítreo)
OCT: Importante para classificação do tipo de maculopatia e acompanhamento
Angiografia fluoresceínica (AF): Avaliação de vasculite e oclusão vascular

Diagnóstico Diferencial

As seguintes infecções tropicais semelhantes devem ser diferenciadas:

Infecção pelo vírus Chikungunya e infecção pelo vírus Zika (transmitidos pelo mesmo mosquito Aedes)
Malária, leptospirose e infecção por riquétsias
Infecção pelo vírus do Nilo Ocidental
Vírus Ebola e vírus de febre hemorrágica (casos graves)

Q Deve-se suspeitar de dengue se surgirem sintomas oculares após retornar de viagem?

Se hiperemia ocular, diminuição da visão ou moscas volantes aparecerem dentro de 2 semanas após viagem para áreas endêmicas (Ásia, América Latina, Caribe, África, Oriente Médio, etc.), complicações oculares relacionadas à dengue devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. É importante informar o oftalmologista sobre o histórico de viagem.

5. Tratamento Padrão

Tratamento Sistêmico

Não existem medicamentos aprovados pela FDA contra o vírus da dengue, e o tratamento sistêmico é principalmente de suporte. Em casos graves, é realizada reidratação rápida com infusão de soluções cristaloides e coloides.

Tratamento Oftalmológico

O tratamento das complicações oculares baseia-se nos sintomas e no grau de inflamação.

Condição	Tratamento
Uveíte anterior	Colírio de corticosteroide tópico + cicloplégico
Lesões do segmento posterior (maculopatia, descolamento seroso da retina)	Prednisona oral 0,5-1,0 mg/kg
Vasculite	Corticosteroide oral (sob monitoramento cuidadoso)
Descolamento seroso da retina	Frequentemente regride espontaneamente com observação conservadora

Observação

Uveíte anterior: consultas a cada 1-2 semanas até o desaparecimento dos sintomas
Maculopatia: monitoramento regular com OCT
Vasculite e oclusão vascular: exame de fundo de olho e angiografia fluoresceínica periódicos

:::caution Notas A dengue pode cursar com trombocitopenia, e procedimentos oftalmológicos (injeção intraocular ou cirurgia) podem exigir coordenação com a hematologia. Durante a corticoterapia, também atente para a evolução da contagem de plaquetas. :::

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Mecanismo de desenvolvimento das complicações oculares

O mecanismo das complicações oculares relacionadas à dengue é explicado por uma combinação de mecanismo inflamatório e mecanismo hemorrágico/isquêmico.

Mecanismo inflamatório: O vírus invade diretamente o olho, ou complexos imunes e citocinas danificam a barreira hemato-ocular, induzindo inflamação.

Mecanismo hemorrágico/isquêmico: A trombocitopenia e o dano à parede vascular causam hemorragia subconjuntival, hemorragia vítrea e hemorragia retiniana. No relato de Agarwal et al., defeitos de fluxo capilar (flow voids) foram confirmados por angiografia por OCT, mostrando que a isquemia também é uma causa importante de complicações oculares.

Momento das complicações oculares: Em uma revisão retrospectiva de 13 pessoas, o aparecimento dos sintomas oculares coincidiu com o momento da contagem mínima de plaquetas, e acredita-se que a profundidade da trombocitopenia esteja relacionada ao desenvolvimento de complicações oculares.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras

Avanços no Diagnóstico por Imagem Multimodal

Com a introdução da Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica (OCTA), as alterações no fluxo sanguíneo capilar na maculopatia por dengue podem ser avaliadas em detalhes. Déficits de fluxo persistentes após o tratamento têm sido relatados, e pesquisas futuras são esperadas para usá-los como preditores da recuperação da função visual.

Desenvolvimento de Antivirais

Atualmente, não existe antiviral aprovado pela FDA para o vírus da dengue, mas compostos direcionados a fatores virais (helicase NS3, polimerase NS5) e fatores do hospedeiro estão em desenvolvimento. A melhoria na precisão dos ensaios diagnósticos na fase aguda também é esperada para abrir caminho para intervenção precoce.

Desafios para Melhorar o Prognóstico

Em casos com foveolite, a recuperação da acuidade visual é lenta e pode deixar impactos de longo prazo na função visual.
Foi relatado que 7 em cada 13 pacientes com vasculite mantiveram acuidade visual final entre 6/12 e 6/60, exigindo uma estratégia de tratamento agressiva.
Em pacientes com uveíte anterior, 83% de 65 olhos com vários sintomas oculares, como uveíte anterior, neurite óptica e maculopatia, mantiveram acuidade visual de 6/12 (0,5) ou melhor em 1 ano, e o prognóstico geralmente é bom.

:::danger Isenção de responsabilidade Este artigo é um conteúdo educacional destinado a fornecer informações médicas. Para diagnóstico e tratamento de condições individuais, consulte seu médico de família ou especialista. Não realize autodiagnóstico ou autotratamento com base nas informações deste artigo. :::

8. Referências

Teoh SC, Chee CK, Laude A, et al.; Eye Institute Dengue-related Ophthalmic Complications Workgroup. Optical coherence tomography patterns as predictors of visual outcome in dengue-related maculopathy. Retina. 2010;30(3):390-398.
Agarwal A, Aggarwal K, Dogra M, et al.; OCTA Study Group. Dengue-Induced Inflammatory, Ischemic Foveolitis and Outer Maculopathy: A Swept-Source Imaging Evaluation. Ophthalmol Retina. 2019;3(2):170-177.
Roy SK, Bhattacharjee S. Dengue virus: epidemiology, biology, and disease aetiology. Can J Microbiol. 2021;67(10):687-702. PMID: 34171205.